腕部开放性损伤伴骨折的护理个案

腕部开放性损伤伴骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“右手腕部被钢筋砸伤后疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，少量饮酒史。入院时神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容，问答切题，查体合作。（二）受伤经过患者于当日12:30在建筑工地作业时，不慎被掉落的钢筋（约5kg）砸中右手腕部，当即出现腕部剧烈疼痛、出血，右手活动受限，无法自主抬举。现场工友立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua。急救人员到达后给予伤口加压包扎、右前臂夹板临时固定，建立静脉通路后急送我院急诊。急诊行伤口初步清创、破伤风抗毒素1500U肌内注射后，以“右手腕部开放性损伤伴骨折”收入骨科病房。（三）入院查体T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高175-，体重70kg。右手腕部可见一长约6-不规则伤口，伤口边缘污染严重，可见泥沙及铁锈残留，伤口内渗血活跃，可触及骨折断端，腕关节畸形明显，向桡侧偏斜约30°。右手腕部及前臂肿胀明显，皮温略高，压痛（++++），纵向叩击痛阳性，腕关节活动完全受限。右手各指末梢血运可，毛细血管充盈时间约2秒，感觉稍迟钝，各指屈伸活动部分受限，拇指对掌功能障碍。左上肢及双下肢活动正常，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊行右手腕部正侧位X线片示：右桡骨远端粉碎性骨折，骨折线累及关节面，骨折块向桡侧、背侧移位，关节间隙变窄；尺骨茎突骨折，分离移位约0.5-；腕骨间关节紊乱，舟状骨可疑骨折。胸部X线片未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）诊断结果1.右手腕部开放性损伤（GustiloⅢA型）；2.右桡骨远端粉碎性骨折（AO分型C3型）；3.右尺骨茎突骨折；4.右腕舟状骨可疑骨折；5.右手腕部软组织挫伤伴污染。（六）病情特点患者为开放性损伤伴多块腕骨骨折，伤口污染严重，存在较高感染风险；骨折粉碎程度重，累及关节面，术后功能恢复难度大；患者为建筑工人，对右手功能要求较高，术后康复预期迫切，心理压力较大。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腕部骨折、软组织损伤及伤口刺激有关；2.有感染的风险：与伤口开放性损伤、污染严重、手术创伤有关；3.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制有关；4.焦虑：与担心手术效果、术后功能恢复及疾病预后有关；5.知识缺乏：与对疾病治疗过程、术后康复锻炼及自我护理知识不了解有关；6.潜在并发症：骨筋膜室综合征、伤口愈合不良、骨折延迟愈合或不愈合、腕关节僵硬等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分；2.患者伤口无感染迹象，伤口愈合良好，拆线时一期愈合；3.患者在骨折固定期间保持正确体位，未发生因固定不当导致的并发症，术后逐步恢复腕关节及手部功能；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理；5.患者及家属掌握疾病相关知识、术后康复锻炼方法及自我护理要点；6.患者未发生骨筋膜室综合征、伤口愈合不良等并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次，入院时疼痛评分为8分。立即协助患者取舒适卧位，将右前臂抬高至高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。遵医嘱给予冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于腕部肿胀处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意观察*局部皮肤颜色，防止冻伤。疼痛无明显缓解时，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，用药后30分钟复查疼痛评分降至4分。同时加强与患者沟通，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛感受。2.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口渗血情况，每小时查看一次敷料渗血范围，若渗血较多及时报告医生更换敷料。严格执行无菌操作，避免伤口二次污染。指导患者避免活动右手腕部，防止骨折断端移位加重伤口损伤。3.病情观察：密切监测患者生命体征，每小时测量T、P、R、BP一次，观察神志、精神状态。重点观察右手末梢血液循环，包括手指颜色、温度、毛细血管充盈时间及感觉、运动情况，每30分钟评估一次，记录于护理单上。若出现手指苍白、发凉、毛细血管充盈时间延长（＞3秒）或感觉麻木、活动障碍，立即报告医生处理。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能等，确保检查结果及时回报。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，于术前晚给予肥皂水清洁灌肠，做好肠道准备。备皮范围为右前臂上1/3至手指末端，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。5.心理护理：患者入院后因疼痛和担心手术效果表现出明显焦虑，主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细解释手术的必要性、手术方式、麻醉方式及术后康复过程，介绍同类手术成功案例，增强患者信心。与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，缓解其焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑评分从入院时的7分（SASx）降至4分。（二）术后护理干预1.术后病情观察：患者于当日18:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“右手腕部开放性损伤清创术+右桡骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术+右尺骨茎突骨折复位内固定术+腕关节韧带修复术”，手术历时2.5小时，术中出血约200ml，术后于20:30返回病房。带回右前臂石膏托外固定（腕关节中立位），伤口处放置引流条一根，接负压引流袋。术后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。观察患者神志、面色，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。观察伤口引流情况，记录引流液的颜色、性质和量，每小时挤压引流管一次，保持引流通畅，术后24小时引流液约50ml，呈淡红色，于术后48小时遵医嘱拔除引流条。2.疼痛管理：术后患者疼痛评分为6分，继续给予右前臂抬高体位，高于心脏水平。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每4小时评估疼痛评分，调整镇痛泵参数，确保疼痛评分维持在≤3分。术后6小时患者疼痛评分降至2分，未出现呼吸抑制、恶心呕吐等镇痛泵不良反应。3.伤口与固定护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液，若敷料渗湿及时更换。严格执行无菌换药操作，术后第1天、第3天、第5天各换药一次，换药时观察伤口愈合情况，有无红肿、热痛等感染迹象。检查石膏托固定情况，观察石膏有无松动、变形、断裂，石膏边缘有无压迫皮肤，若患者主诉石膏内皮肤瘙痒，禁止用手抓挠，可给予轻轻拍打缓解。指导患者避免石膏托接触水，防止石膏软化变形。4.末梢血液循环观察：术后重点观察右手末梢血运，每30分钟评估一次手指颜色、温度、毛细血管充盈时间、感觉及活动情况。术后2小时患者主诉右手食指、中指感觉麻木，毛细血管充盈时间约2.5秒，立即检查石膏托松紧度，发现石膏托略紧，报告医生后给予适当松解石膏，30分钟后患者麻木感缓解，毛细血管充盈时间恢复至2秒。5.并发症预防护理：（1）感染预防：遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，保持伤口周围皮肤清洁。监测体温变化，每日测量4次体温，若体温＞38.5℃，及时报告医生，复查血常规。（2）骨筋膜室综合征预防：密切观察右前臂肿胀情况，测量前臂周径，每日早晚各一次，对比肿胀变化。告知患者若出现前臂剧烈疼痛、肿胀明显加重、手指活动障碍，立即告知医护人员。（3）深静脉血栓预防：指导患者在床上进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环。协助患者翻身，每2小时一次，避免长时间卧床导致血流缓慢。6.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1天改为半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折修复。避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒，告知患者吸烟会影响骨折愈合，指导患者逐步戒烟，住院期间吸烟量减少至每日3-5支。7.功能锻炼指导：根据患者骨折愈合情况，制定个性化功能锻炼计划，分阶段进行：（1）术后1-2周（早期）：指导患者进行右手手指的主动和被动屈伸活动，如握拳、伸指，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。进行左上肢及双下肢的正常活动，如抬举、行走等，促进全身血液循环。避免腕关节活动，防止骨折移位。（2）术后3-4周（中期）：复查X线片示骨折位置良好，有少量骨痂形成，拆除石膏托，指导患者进行腕关节的轻度屈伸、旋转活动，如腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏，每个动作缓慢进行，幅度逐渐增加，每次15-20分钟，每日3次。同时加强手指的精细动作训练，如捡黄豆、抓握小球等。（3）术后5-8周（后期）：指导患者进行腕关节的全面功能锻炼，如拧毛巾、开门锁、写字等日常生活活动训练，逐渐恢复右手功能。锻炼过程中注意观察患者有无疼痛不适，避免过度锻炼导致损伤。8.用药护理：术后遵医嘱给予药物治疗，严格执行三查七对制度。给予甘露醇250ml静脉滴注，每日一次，减轻*局部肿胀，滴注速度控制在120滴/分，观察患者有无头痛、恶心等不良反应。给予骨肽注射液10ml静脉滴注，每日一次，促进骨折愈合，用药期间监测肝肾功能。口服碳酸钙D3片600mg，每日一次，维生素D滴剂400IU，每日一次，补充钙质。（三）出院护理干预1.出院评估：患者住院14天后，伤口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。右手腕关节活动度：掌屈30°，背伸25°，桡偏15°，尺偏10°，手指活动正常，末梢血运良好。X线片示骨折复位良好，内固定物位置正常，有少量骨痂形成。患者疼痛评分0分，焦虑情绪缓解，掌握术后康复锻炼方法及自我护理要点。2.健康指导：（1）饮食指导：继续保持高蛋白、高钙、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（2）功能锻炼：坚持每日进行腕关节及手指功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。术后1个月内避免提重物，3个月内避免剧烈运动。（3）伤口护理：出院后保持伤口周围皮肤清洁干燥，若出现伤口红肿、疼痛、渗液，及时来院就诊。（4）用药指导：继续口服碳酸钙D3片和维生素D滴剂1个月，遵医嘱按时服药。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。若出现腕关节疼痛加重、活动受限或手指麻木、发凉等不适，及时就诊。3.心理支持：出院前再次与患者沟通，鼓励患者坚持康复锻炼，告知其随着时间推移，腕关节功能会逐渐恢复，增强患者信心。留下科室联系电化，方便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的系统化护理干预，患者住院期间未发生感染、骨筋膜室综合征等并发症，伤口一期愈合，疼痛得到有效控制，焦虑情绪明显缓解。出院时腕关节功能初步恢复，患者及家属掌握了疾病相关知识和术后康复锻炼方法，对护理工作满意度为98%。达到了预期的护理目标，护理效果良好。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛管理的及时性有待提高：术后早期患者疼痛评分较高时，虽然给予了镇痛泵，但在调整镇痛泵参数时存在一定延迟，导致患者短暂疼痛不适。2.功能锻炼指导的个性化不足：在制定康复锻炼计划时，虽然分阶段进行，但针对患者个体差异（如患者为建筑工人，对腕部力量要求较高）的指导不够细致，锻炼内容的针对性有待加强。3.患者戒烟干预效果不够理想：住院期间患者吸烟量虽有所减少，但未完全戒除，对骨折愈合可能存在一定影响。4.出院随访机制不够完善：目前仅告知患者复查时间，缺乏出院后的定期随访跟踪，无法及时了解患者在家康复情况，不能及时调整康复计划。（三）护理改进措施1.优化疼痛管理流程：建立术后疼痛快速响应机制，对于疼痛评分＞4分的患者，立即评估原因，及时调整镇痛方案，如增加镇痛泵剂量或给予额外镇痛药物，确保疼痛得到及时控制。同时加强对护理人员疼痛评估和管理知识的培训，提高疼痛管理的专业性和及时性。2.制定个性化康复锻炼计划：在患者入院时，详细评估其职业特点、功能需求及身体状况，结合骨折类型和手术方式，制定更加个性化的康复锻炼计划。对于建筑工人患者，在术后后期增加腕部力量训练，如使用握力器、弹力球等进行锻炼，提高康复锻炼的针对性和有效性。3.加强戒烟干预：与医院戒烟门诊