微小病变性肾小球肾炎的护理个案

微小病变性肾小球肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，38岁，已婚，育有一子，职业为办公室职员。因“双下肢水肿1周，加重伴眼睑水肿3天”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，无传染病史，家族中无肾脏疾病遗传史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量一般，二便正常，近期体重较前增加5kg。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝开始逐渐向上蔓延至膝关节，按压凹陷恢复时间约3秒，无明显乏力、腰痛、尿频尿急尿痛等不适，未予重视。3天前晨起发现眼睑水肿，伴尿量较前减少，从每日约1500ml减少至1000ml左右，尿色加深呈茶色，遂至当地医院就诊。查尿常规示：尿蛋白（++++），尿潜血（+），尿白细胞（-）；血生化示：白蛋白22g/L，总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肾功能未见明显异常。当地医院予“呋塞米片20mgpoqd”治疗后，水肿稍缓解，但仍感不适，为求进一步诊治来我院，门诊以“肾病综合征？”收入肾内科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，蔓延至大腿中段，按压凹陷恢复时间约5秒，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常，无感觉异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.尿常规（2025-03-15我院门诊）：尿蛋白（++++），尿潜血（+），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025，尿PH值6.0，24小时尿蛋白定量5.8g/24h。2.血生化检查（2025-03-15我院门诊）：白蛋白21.5g/L，总蛋白45g/L，总胆固醇9.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，尿酸360μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.2mmol/L。3.血常规（2025-03-15我院门诊）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。4.凝血功能检查（2025-03-15我院门诊）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。5.免疫学检查（2025-03-16我院）：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.9g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.2g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G6.5g/L，免疫球蛋白A1.5g/L，免疫球蛋白M1.0g/L。6.肾脏超声检查（2025-03-16我院）：双肾大小正常，左肾长径10.5-，宽径5.0-，右肾长径10.8-，宽径5.2-，肾实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变。7.肾穿刺活检（2025-03-18我院）：光镜下可见肾小球大小形态基本正常，系膜细胞及系膜基质轻度增生，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质无明显炎症细胞浸润；免疫荧光检查：IgG、IgA、IgM、C3、C4均为阴性；电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，未见电子致密物沉积。病理诊断：微小病变性肾小球肾炎。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失过多有关。3.焦虑与对疾病诊断不了解、担心治疗效果及预后有关。4.有感染的危险与低蛋白血症、机体抵抗力下降及使用糖皮质激素有关。5.有皮肤完整性受损的危险与双下肢重度水肿、皮肤受压有关。6.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者水肿症状得到明显缓解，24小时尿量恢复至1200-1500ml，体重每周下降2-3kg，直至恢复正常体重范围。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L以上，各项营养指标趋于正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，积极配合治疗和护理。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规等感染指标正常。5.患者皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。6.患者及家属能掌握疾病的病因、治疗方案、护理要点及自我管理知识，能正确进行自我护理。（三）护理措施1.体液过多的护理措施：①严密监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压2次，记录血压值。②准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，要求患者每次排尿后及时记录尿量。③每日晨起空腹测量体重，穿着相同衣物，使用同一台体重秤，记录体重变化情况。④遵医嘱给予利尿剂治疗，如呋塞米20mgivbid，观察利尿剂的疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、乏力、恶心呕吐等症状。⑤指导患者限制水钠摄入，每日饮水量控制在前一日尿量加500ml，钠盐摄入量控制在2-3g/d，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含钠高的食物。⑥抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿，告知患者休息时可在双下肢下方垫软枕，抬高角度约15-30度。⑦观察水肿的部位、程度及变化情况，每日测量双下肢周径，记录数据对比分析。2.营养失调的护理措施：①评估患者的营养状况，每周监测血常规、血生化指标，尤其是白蛋白、血红蛋白、电解质等变化。②遵医嘱给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.0-1.2g/kg，以优质蛋白质为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，避免食用植物蛋白含量高的食物。③保证足够的热量摄入，每日热量摄入约126-147kJ/kg，以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等，避免过多脂肪摄入。④指导患者合理搭配饮食，多食用新鲜蔬菜水果，补充维生素和矿物质，避免食用辛辣、刺激性食物。⑤遵医嘱给予静脉补充白蛋白治疗，如20%白蛋白50mlivdr-qod，输注时注意速度缓慢，观察有无过敏反应。⑥定期评估患者的营养状况改善情况，根据检查结果调整饮食方案。3.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求和担忧，给予心理支持和安慰。②向患者详细介绍疾病的病因、病理生理过程、治疗方案及预后情况，使用通俗易懂的语言，避免专业术语过多，让患者充分了解疾病。③介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。④鼓励患者家属给予患者关心和支持，多陪伴患者，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。⑤指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐、阅读等，缓解焦虑情绪。⑥定期评估患者的焦虑程度，根据评估结果调整心理护理措施。4.有感染危险的护理措施：①严密监测患者体温变化，每日测量体温4次，体温超过37.3℃时每小时测量一次，记录体温变化情况。②保持病房环境清洁卫生，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。③严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌原则，避免医源性感染。④指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，避免皮肤破损。⑤加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，预防口腔感染。⑥指导患者避免去人群密集的场所，减少交叉感染的机会。⑦遵医嘱合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致菌群失调。⑧监测血常规、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染迹象并报告医生处理。5.有皮肤完整性受损危险的护理措施：①保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿环境，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦。②指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、紧身衣物，减少对皮肤的刺激。③定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。④在患者骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。⑤观察患者皮肤情况，尤其是水肿部位有无皮肤发红、破损、渗液等情况，发现异常及时处理。⑥避免在水肿部位进行穿刺、注射等操作，必须操作时严格消毒，拔针后按压时间适当延长，防止药液外渗导致皮肤损伤。6.知识缺乏的护理措施：①制定详细的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种形式进行健康教育。②向患者及家属讲解疾病的病因、诱发因素、临床表现、治疗方案、常用药物的作用、用法、不良反应及注意事项。③指导患者掌握自我护理要点，如饮食管理、休息与活动、皮肤护理、病情监测等。④告知患者定期复查的重要性，复查项目包括尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、肾功能等，复查时间根据病情而定。⑤鼓励患者及家属提问，及时解答他们的疑问，确保患者及家属掌握相关知识。⑥发放健康教育手册，方便患者及家属随时查阅。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-15至2025-03-18）患者入院后，责任护士首先热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。立即为患者测量生命体征，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，记录于护理单中。协助患者完成各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、免疫学检查、肾脏超声等，并告知患者检查的目的、注意事项及配合方法。针对患者双下肢重度水肿，遵医嘱给予呋塞米20mgivbid，同时指导患者抬高双下肢，垫软枕，每日测量体重、双下肢周径及24小时出入量。入院当日体重65kg，双下肢膝上10-周径左膝45-、右膝46-，24小时尿量1000ml。饮食上给予低盐优质蛋白饮食，告知患者避免食用含钠高的食物，增加优质蛋白摄入。患者因对疾病诊断不明确，担心治疗效果，出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍肾穿刺活检的目的、过程及安全性，消除患者对检查的恐惧。3月18日患者行肾穿刺活检术，术前做好术前准备，如告知患者术前禁食禁水时间、训练患者床上排尿排便、准备好急救药品等；术后密切观察患者的生命体征、尿液颜色、腰部症状等，指导患者卧床休息24小时，避免剧烈活动，给予止血药物治疗，如氨甲环酸0.5givdr-qd。术后患者无明显不适，尿液颜色正常，未出现腰痛、血尿等并发症。（二）治疗期间护理（2025-03-19至2025-04-05）3月19日肾穿刺活检病理结果回报为微小病变性肾小球肾炎，主管医生根据患者病情制定治疗方案：予泼尼松60mgpoqd（晨起顿服）、环磷酰胺0.4givdr-qw、呋塞米20mgivbid、螺内酯20mgpobid、钙片600mgpoqd、骨化三醇0.25μgpoqd等治疗。责任护士向患者及家属详细介绍各项药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如泼尼松可能引起向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等不良反应，告知患者定期监测血糖、血钙，遵医嘱补充钙剂和维生素D；环磷酰胺可能引起骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等不良反应，告知患者定期复查血常规，注意观察有无恶心呕吐、脱发等症状。在体液过多护理方面，患者经利尿剂治疗后，尿量逐渐增加，3月20日24小时尿量1500ml，体重63kg，双下肢膝上10-周径左膝43-、右膝44-；3月25日24小时尿量1800ml，体重60kg，双下肢膝上10-周径左膝40-、右膝41-；4月1日24小时尿量1600ml，体重57kg，双下肢膝上10-周径左膝38-、右膝39-，水肿明显缓解。期间监测患者电解质，3月22日查血钾3.5mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1.0gpotid，3月25日复查血钾3.8mmol/L，调整氯化钾缓释片剂量为0.5gpotid。营养支持方面，患者白蛋白水平逐渐升高，3月22日血白蛋白25g/L，3月28日血白蛋白28g/L，4月5日血白蛋白32g/L。责任护士根据患者白蛋白变化调整饮食方案，增加优质蛋白摄入量，如每日增加一个鸡蛋、一杯牛奶。同时监测患者血红蛋白水平，3月22日血红蛋白123g/L，3月28日血红蛋白125g/L，4月5日血红蛋白127g/L，营养状况逐渐改善。感染预防方面，每日监测患者体温，均在36.5-37.0℃之间，血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例均正常。指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。病房每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。患者住院期间未发生感染。皮肤护理方面，协助患者每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥，穿着宽松棉质衣物，骨隆突部位放置软枕。观察患者皮肤情况，未出现皮肤发红、破损等情况，皮肤保持完整。心理护理方面，患者明确诊断后，对疾病有了一定的了解，但仍担心激素治疗的不良反应及疾病复发。责任护士再次向患者详细介绍激素治疗的必要性及不良反应的应对措施，告知患者微小病变性肾小球肾炎预后较好，大部分患者经治疗后可缓解，增强患者的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予心理支持。患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（三）出院前护理（2025-04-06至2025-04-10）患者经过一段时间的治疗和护理，病情明显好转，水肿基本消退，24小时尿量维持在1500-1800ml，体重55kg，双下肢膝上10-周径左膝36-、右膝37-，血白蛋白34g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各项指标趋于正常。主管医生评估患者病情后，决定准予出院。出院前责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：①用药指导：告知患者严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，尤其是泼尼松需逐渐减量，详细告知减量方案（出院后每周减5mg，减至40mg/d时维持2周，再每周减5mg，减至20mg/d时维持4周，之后每周减2.5mg，直至停药），记录服药时间和剂量。环磷酰胺每周静脉输注一次，共8次，告知患者下次输注时间及注意事项。呋塞米、螺内酯、钙片、骨化三醇等药物按医嘱服用，注意观察药物不良反应。②饮食指导：继续坚持低盐优质蛋白饮食，钠盐摄入量控制在2-3g/d，优质蛋白摄入量为0.8-1.0g/kg，避免食用辛辣、刺激性食物，多食用新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。③休息与活动指导：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，逐渐增加活动量，避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动。④病情监测指导：指导患者学会监测尿量、体重、血压等，每日记录尿量、体重，每周测量血压2-3次，如有异常及时就医。⑤复查指导：告知患者出院后每周复查尿常规、24小时尿蛋白定量，每2周复查血生化、肾功能，每月复查血常规，严格按照复查时间就诊。⑥自我护理指导：注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤感染；预防呼吸道感染，避免去人群密集的场所，注意保暖，避免受凉；保持心情舒畅，避免情绪波动。同时，责任护士为患者发放出院健康教育手册，留下科室联系电化，方便患者及家属随时咨询。患者及家属表示已掌握出院后的自我护理知识，会严格遵医嘱服药和复查，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：在患者入院初期，密切监测患者的生命体征、水肿变化、尿量及各项检查指标，及时发现患者电解质紊乱的情况，并遵医嘱给予相应的处理，避免了并发症的发生。在肾穿刺活检术后，严密观察患者的尿液颜色、腰部症状等，确保患者安全度过术后恢复期。2.个性化护理措施到位：根据患者的病情特点和个体差异，制定了个性化的护理计划和措施。如在体液过多护理中，根据患者水肿程度和尿量变化调整利尿剂的使用和饮食方案；在营养支持中，根据患者白蛋白水平变化调整优质蛋白摄入量；在心理护理中，针对患者不同阶段的心理状态给予相应的心理支持和安慰，取得了良好的护理效果。3.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，与医生、营养师等密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案。如与营养师沟通，为患者制定合理的饮食计划；与医生及时沟通患者的病情变化，调整治疗方案，确保患者得到全面、优质的医疗护理服务。4.健康教育形式多样：采用口头讲解、书面材料、图片等多种形式对患者及家属进行健康教育，内容通俗易懂，重点突出，确保患者及家属能够掌握疾病相关知识和自我护理技能。出院指导详细全面，为患者出院后的自我管理提供了有力的支持。（二）护理不足1.对患者激素治疗不良反应的监测不够全面：虽然向患者介绍了激素治疗可能引起的不良反应，但在护理过程中，对患者血糖、血压的监测频率不够高，未能及时发现患者血糖轻微升高的情况（4月2日