微血管性心绞痛的护理个案

微血管性心绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复胸骨后闷痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，伴胸闷、气短，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1周前上述症状加重，发作频率增加至每日2-3次，持续时间延长至5-8分钟，休息后缓解不明显，遂来我院就诊。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、脑血管疾病家族史，无吸烟、饮酒史。（二）入院体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图：入院时心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平；胸痛发作时复查心电图，上述导联ST段压低加重至0.2-0.3mV，T波倒置，缓解后恢复至入院时水平。2.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL，均在正常参考范围内。3.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标正常。4.血生化：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%；总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L。5.心脏超声：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径32mm，左心室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，舒张功能轻度减退（E/E'=9）。6.冠脉造影：左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉走行自然，管腔未见明显狭窄（狭窄程度均＜20%），血流TIMIⅢ级；冠脉血流储备分数（FFR）检查，左前降支近段FFR=0.92，中段FFR=0.90，远段FFR=0.88；微血管功能评估示冠状动脉血流储备（CFR）=2.0（正常＞2.5），心肌血流灌注储备（MPR）=1.8（正常＞2.0），提示冠状动脉微血管功能异常。7.运动负荷试验：采用Bruce方案，运动至3级时患者出现胸骨后闷痛，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，立即停止运动，休息5分钟后症状缓解，心电图恢复至运动前水平，试验结果阳性。（四）入院诊断1.微血管性心绞痛（ICD-10编码：I20.802）2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病4.混合型高脂血症（五）病情评估患者目前主要存在的问题：①反复胸骨后闷痛，疼痛程度按NRS评分3-4分，影响日常生活；②存在高血压、糖尿病、高脂血症等多个心血管疾病危险因素，且血糖、血脂控制未达标；③对微血管性心绞痛疾病知识缺乏，存在焦虑情绪，担心病情x及预后。患者整体营养状况良好，无严重并发症，心功能分级为NYHAⅠ级。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与冠状动脉微血管功能异常导致心肌缺血缺氧有关。2.活动无耐力：与心肌缺血引起的胸闷、气短有关。3.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心病情及预后有关。4.知识缺乏：缺乏微血管性心绞痛的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.有血糖、血压、血脂控制不佳的风险：与饮食控制不当、用药不规律、缺乏运动有关。6.潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死（虽发生率较低，但需警惕）。（二）护理目标1.患者胸痛症状得到有效控制，发作频率减少至每周＜1次，疼痛NRS评分≤2分。2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受每日30分钟中等强度有氧运动（如散步、太极拳），无明显胸闷、气短症状。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能积极配合治疗与护理。4.患者能掌握微血管性心绞痛的相关知识，包括病因、症状、治疗药物、自我护理方法及预防措施，知识掌握率≥90%。5.患者血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，HbA1c≤7.0%；总胆固醇＜5.2mmol/L，LDL-C＜2.6mmol/L，甘油三酯＜1.7mmol/L。6.患者住院期间无心律失常、急性心肌梗死等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛监测：建立胸痛护理记录单，密切观察患者胸痛发作的时间、部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式，每4小时评估一次疼痛NRS评分，胸痛发作时及时记录并汇报医生。同时监测发作时及缓解后的心电图变化，对比ST-T段改变情况，判断心肌缺血程度。2.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物缓解胸痛，如硝酸甘油片0.5mg舌下含服，胸痛发作时立即给予，若3-5分钟未缓解可重复含服一次，注意观察患者用药后胸痛缓解情况及有无头痛、头晕、面部潮红等不良反应。患者入院后遵医嘱口服美托洛尔缓释片47.5mgqd，改善心肌氧供，用药期间监测心率、血压，确保心率维持在55-60次/分，血压不低于110/70mmHg。此外，给予曲美他嗪片20mgtid，改善心肌能量代谢，告知患者餐后服用，减少胃肠道刺激。3.休息与体位：胸痛发作时嘱患者立即停止活动，卧床休息，采取舒适体位（如半卧位或坐位），避免情绪紧张。保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。4.心理干预：胸痛发作时患者易出现紧张、恐惧情绪，护理人员应陪伴在患者身边，给予安慰和鼓励，向患者解释疼痛的原因及缓解方法，减轻其心理负担，缓解疼痛感知。（二）活动指导与护理1.活动计划制定：根据患者的心功能状况及运动负荷试验结果，与医生共同制定个性化的活动计划。入院第1-2天，指导患者卧床休息，可在床上进行翻身、四肢活动；第3-4天，可在床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次；第5-7天，逐渐增加活动时间至每次15-20分钟，每日3次；出院前3天，活动时间延长至每次30分钟，每日2次，活动强度以患者无胸闷、气短、胸痛为宜。2.活动监测：活动过程中密切观察患者的生命体征（心率、血压、呼吸）及有无胸闷、胸痛、头晕、乏力等不适症状，若出现心率＞100次/分、血压较基础值升高＞20/10mmHg或降低＞10/5mmHg，或出现胸痛、气短等症状，立即停止活动，卧床休息并汇报医生。活动后30分钟监测生命体征，确保恢复至活动前水平。3.活动方式指导：推荐患者选择低至中等强度的有氧运动，如散步、太极拳、瑜伽、缓慢骑自行车等，避免剧烈运动、屏气动作及情绪激动的运动。告知患者运动应循序渐进，持之以恒，每周至少运动5天。（三）心理护理1.焦虑评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。定期复查SAS评分，观察焦虑情绪变化情况。2.沟通与宣教：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细讲解微血管性心绞痛的病因、发病机制、治疗方法及预后，强调该病虽易反复发作，但通过规范治疗和护理可有效控制症状，改善生活质量，减轻患者对疾病的恐惧和担忧。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法（取舒适体位，闭眼，缓慢吸气4秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气6秒，重复10-15次）、渐进式肌肉放松法（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位持续5-10秒），每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。（四）健康宣教1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍微血管性心绞痛的症状特点（如胸骨后闷痛、压榨样疼痛，休息或含服硝酸甘油后可缓解）、诊断方法（如心电图、冠脉造影、运动负荷试验等），使其能够正确识别疾病症状，及时就医。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如硝酸甘油片需避光保存，舌下含服，有效期为6个月；美托洛尔缓释片应整片吞服，不可掰开或咀嚼；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，避免空腹服用引起胃肠道不适。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。3.饮食指导：给予低盐、低脂、低糖饮食指导。每日食盐摄入量控制在5g以下，避免食用腌制食品、咸菜、肥肉、动物内脏、油炸食品等高盐、高脂食物；控制主食摄入量，每日约250-300g，多食用粗粮（如燕麦、玉米、荞麦）、新鲜蔬菜（每日500g以上，以深色蔬菜为主）和水果（每日200-350g，选择低糖分水果如苹果、梨、柚子等）；适量摄入优质蛋白质，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品；戒烟限酒（严格戒烟，避免饮酒）。告知患者规律进餐，避免暴饮暴食，少食多餐。4.血糖、血压、血脂管理宣教：指导患者学会自我监测血糖、血压，每日监测空腹血糖及早餐后2小时血糖，每周监测血压3-4次，做好记录，以便医生调整治疗方案。告知患者血脂异常的危害及控制目标，强调坚持服用降脂药物的重要性，定期复查血脂。5.生活方式指导：指导患者保持规律作息，避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠。保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担，必要时可使用缓泻剂。避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪，保持心情舒畅。（五）血糖、血压、血脂控制护理1.血糖监测与护理：每日监测患者空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化曲线。遵医嘱调整降糖药物，患者入院后因空腹血糖7.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid。指导患者正确进行血糖监测，掌握血糖仪的使用方法，注意血糖监测时间及采血方法。观察患者有无低血糖反应（如头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等），一旦出现立即给予含糖食物（如饼干、糖果）或50%葡萄糖注射液静脉推注。2.血压监测与护理：每日定时监测患者血压（早晚各一次），测量前嘱患者休息5-10分钟，保持情绪稳定，采用标准袖带测量右上臂血压。患者长期口服硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-85mmHg，入院后遵医嘱继续服用，密切观察血压变化，若血压持续高于140/90mmHg或低于110/70mmHg，及时汇报医生调整药物剂量。3.血脂监测与护理：入院后遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服降脂治疗，告知患者睡前服用。每周复查一次血脂，观察血脂变化情况，评估降脂治疗效果。指导患者坚持低脂饮食，配合适当运动，促进血脂控制。（六）并发症预防与护理1.心律失常监测：密切观察患者的心率、心律变化，每日行心电图检查一次，必要时进行24小时动态心电图监测。告知患者心律失常的常见症状（如心慌、胸闷、头晕、黑矇等），若出现上述症状及时告知医护人员。备好抗心律失常药物及除颤仪等急救设备，做好急救准备。2.急性心肌梗死预防：虽然微血管性心绞痛患者发生急性心肌梗死的风险较低，但仍需警惕。密切观察患者胸痛症状的变化，若出现胸痛持续不缓解（超过20分钟）、疼痛程度加重、伴大汗淋漓、恶心呕吐等症状，立即行心电图、心肌酶谱检查，排除急性心肌梗死。一旦确诊，立即启动急性心肌梗死急救流程。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过上述护理干预后，取得了较好的护理效果：①胸痛症状明显改善，住院期间胸痛发作次数减少至每周0次，疼痛NRS评分维持在0-1分；②活动耐力显著提高，能耐受每日30分钟散步，无胸闷、气短症状；③焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分，属于轻度焦虑；④患者掌握了微血管性心绞痛的相关知识，通过知识测试，掌握率为92%；⑤血糖、血压、血脂控制达标，出院时血压128/78mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，HbA1c6.7%；总胆固醇5.0mmol/L，LDL-C2.4mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L；⑥住院期间未发生心律失常、急性心肌梗死等并发症。（二）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者胸痛特点，建立了详细的胸痛护理记录单，及时评估疼痛情况，遵医嘱给予药物治疗，并结合心理干预和休息指导，有效控制了胸痛症状。2.活动指导循序渐进：根据患者的