维持性救治的护理个案

维持性救治的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促5天，意识模糊1天”于2025年3月10日由急诊收入我院呼吸与危重症医学科。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸/次，2次/日），近5年每年因COPD急性加重住院2-3次；高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg/次，1次/日），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，2次/日）联合格列齐特缓释片（30mg/次，1次/日），空腹血糖控制在7-9mmol/L。否认药物过敏史，无吸烟饮酒史，已婚，育有1子1女，均体健。（二）主诉与现病史患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，量约5-10ml/日，晨起明显，伴活动后气促，休息后可缓解，在外院诊断为“慢性支气管炎”，未规律治疗。20年来上述症状反复发作，逐渐加重，活动耐量进行性下降，5年前肺功能检查示FEV1/FVC=52%，FEV1占预计值45%，诊断为“COPD（GOLD4级）”，开始规律吸入支气管扩张剂治疗。5天前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，伴发热，体温最高38.8℃，活动后气促明显加重，静息状态下亦感呼吸困难，无胸痛、咯血。在外院予“头孢曲松钠2.0g静滴1次/日、氨溴索30mg静滴2次/日”治疗3天，症状无明显改善，1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，家属遂将其送至我院急诊。急诊查体：T38.5℃，P128次/分，R36次/分，BP165/95mmHg，SpO282%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，球结膜水肿。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及广泛哮鸣音及湿啰音。心率128次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下3-，质软，压痛（±），移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。急诊血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.22，PaCO285mmHg，PaO248mmHg，HCO3-32mmol/L，BE+5mmol/L。血常规：WBC18.5×109/L，N88%，L10%，Hb150g/L，PLT250×109/L。血生化：GLU12.5mmol/L，BUN11.2mmol/L，Cr185μmol/L，ALT85U/L，AST78U/L，K+3.8mmol/L，Na+130mmol/L，Cl-95mmol/L。胸部CT示：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双肺下叶感染性病变，纵隔内多发小淋巴结，双侧胸腔少量积液。急诊予经口气管插管、机械通气（模式SIMV+PSV，FiO260%，PEEP8-H2O，RR18次/分，PS12-H2O），同时予亚胺培南西司他丁钠1.0g静滴q8h、甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴q12h、氨茶碱0.25g静滴q12h、呋塞米20mg静推、补液等治疗后，以“COPD急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、肺部感染、高血压3级（很高危组）、2型糖尿病、肾功能不全、肝功能异常”收入ICU行维持性救治。（三）入院评估1.生命体征：T37.8℃，P110次/分，R18次/分（机械通气），BP145/85mmHg，SpO295%（FiO250%）。2.意识状态：神志嗜睡，呼之能睁眼，对疼痛刺激有反应，GCS评分10分（E2+V3+M5）。3.呼吸系统：经口气管插管在位通畅，气囊压力25-H2O，机械通气参数同前。双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿啰音，哮鸣音较前减少。气道分泌物为黄色黏痰，量中等，每小时吸引1-2次，分泌物培养结果待回报。4.循环系统：心率110次/分，律齐，P2>A2。中心静脉置管（右颈内静脉）在位通畅，CVP12-H2O。双下肢轻度凹陷性水肿，皮温正常，足背动脉搏动可触及。5.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。四肢肌张力正常，肌力左上肢4级，右上肢3级，双下肢3级。生理反射存在，病理反射未引出。6.消化系统：腹软，无腹胀、腹痛，肠鸣音3次/分。胃管在位通畅，引出咖啡色胃液约50ml，予胃肠减压。7.泌尿系统：导尿管在位通畅，尿液呈淡黄色，尿量约30ml/h。8.营养状况：身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m2。血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，提示轻度营养不良。9.心理社会状况：患者家属对病情严重程度认识不足，焦虑情绪明显，担心患者预后及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与COPD急性加重、肺部感染、呼吸肌疲劳导致通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者意识障碍、咳嗽反射减弱有关。3.意识障碍与呼吸衰竭致肺性脑病有关。4.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加、感染应激有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、水肿、营养不良有关。6.有导管相关感染的风险与气管插管、中心静脉置管、导尿管等多种侵入性操作有关。7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不确定有关。8.潜在并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、心力衰竭、肾功能进一步恶化、消化道出血。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，血气分析指标趋于正常，SpO2维持在92%-96%，机械通气参数逐渐下调，最终成功脱机拔管。2.气道通畅，气道分泌物及时清除，痰量减少，颜色由黄转白，肺部啰音减少或消失。3.意识状态逐渐恢复，GCS评分逐渐提高至15分。4.营养状况改善，血清白蛋白、前白蛋白水平逐渐升高，体重维持稳定或略有增加。5.皮肤完整，无压疮发生。6.各导管在位通畅，无导管相关感染发生。7.家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理工作。8.无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施规划根据上述护理诊断和目标，制定个性化的护理措施，包括呼吸功能维护、气道管理、病情监测、营养支持、皮肤护理、导管护理、心理护理及并发症预防等方面，确保各项措施落实到位，动态调整护理计划。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护与机械通气护理1.机械通气参数监测与调整：密切监测机械通气各项参数，包括潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I:E）、吸入氧浓度（FiO2）、呼气末正压（PEEP）、气道峰压（P-）、气道平台压（Pplat）等。入院时患者FiO250%，PEEP8-H2O，RR18次/分，PS12-H2O，VT约450ml（6.9ml/kg），P-32-H2O，Pplat25-H2O。每2小时记录1次通气参数，根据血气分析结果及时调整。入院第2天，患者血气分析示pH7.32，PaCO265mmHg，PaO275mmHg，SpO294%，遂将FiO2降至45%，PEEP维持8-H2O。入院第3天，血气分析pH7.38，PaCO255mmHg，PaO280mmHg，将RR降至16次/分，PS降至10-H2O。入院第5天，患者意识转清，GCS评分13分，血气分析pH7.40，PaCO250mmHg，PaO285mmHg，FiO240%，PEEP6-H2O，开始每日进行自主呼吸试验（SBT），初始每次30分钟，逐渐延长至2小时，患者耐受良好，无呼吸困难、心率增快等不适。2.呼吸功能监测：持续监测SpO2，每4小时复查血气分析1次，病情稳定后改为每日2次。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，注意有无呼吸肌疲劳的表现，如呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸等。同时监测呼吸力学指标，如气道阻力、肺顺应性等，评估肺功能变化。入院第4天，患者气道阻力由入院时的15-H2O/（L·s）降至12-H2O/（L·s），肺顺应性由35ml/-H2O升至40ml/-H2O，提示肺部感染控制，肺通气功能改善。3.人工气道护理：保持气管插管在位通畅，做好标记，记录插管深度（门齿处刻度23-），每班交接。每日评估插管必要性，尽早脱机拔管。维持气囊压力在25-30-H2O，每4小时监测1次，防止气囊压力过高导致气道黏膜损伤或压力过低引起误吸。采用密闭式吸痰管，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，负压控制在-80至-120mmHg。吸痰过程中密切观察患者心率、血压、SpO2及意识状态，如有异常立即停止。每日进行声门下吸引，清除声门下分泌物，减少误吸风险。4.体位引流与胸部物理治疗：每日协助患者翻身、拍背，每2小时1次，采用侧卧位或半坐卧位，利于痰液引流。对于双肺下叶感染灶，采取头低脚高位（床头抬高-15°），结合拍背、震颤等手法，促进痰液排出。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜。（二）病情监测与生命支持1.生命体征监测：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO2、体温等生命体征，每1小时记录1次，病情稳定后改为每2小时1次。密切观察体温变化，体温超过38.5℃时，给予物理降温（冰袋、温水擦浴）或遵医嘱使用退热药物，同时补充水分，防止脱水。入院第3天，患者体温降至37.2℃，感染得到有效控制。2.意识状态监测：每小时评估患者意识状态，记录GCS评分，观察患者对刺激的反应、瞳孔大小及对光反射等。入院第4天，患者意识转清，能正确回答问题，GCS评分15分，肺性脑病症状缓解。3.循环功能监测：监测中心静脉压（CVP），每4小时测量1次，维持CVP在8-12-H2O，根据CVP及尿量调整补液速度和补液量。密切观察心率、心律变化，警惕心律失常发生。监测血压变化，避免血压过高或过低，根据血压调整降压药物剂量。入院第2天，患者CVP14-H2O，尿量30ml/h，遵医嘱予呋塞米10mg静推，2小时后CVP降至12-H2O，尿量增至50ml/h。4.肾功能监测：记录24小时出入量，监测尿量变化，维持尿量在30ml/h以上。每日复查肾功能、电解质，观察BUN、Cr水平变化，及时发现肾功能恶化迹象。入院第5天，患者BUN降至8.5mmol/L，Cr降至150μmol/L，肾功能逐渐恢复。5.肝功能监测：每日复查肝功能，观察ALT、AST水平变化，评估肝功能恢复情况。入院第6天，患者ALT降至55U/L，AST降至48U/L，肝功能较前改善。6.血糖监测：患者有2型糖尿病病史，予持续床旁血糖监测，每2小时测量1次血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，维持血糖在8-10mmol/L。入院时血糖12.5mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵持续泵入胰岛素，初始剂量4U/h，根据血糖监测结果逐渐调整，入院第3天血糖稳定在8-9mmol/L，胰岛素泵剂量调整为2U/h。7.电解质与酸碱平衡监测：每日复查电解质、血气分析，及时发现并纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。入院时患者存在低钠血症（Na+130mmol/L），遵医嘱在补液中加入生理盐水，补充钠盐，入院第3天Na+升至135mmol/L，恢复正常。（三）营养支持护理1.营养评估：入院后每日评估患者营养状况，包括血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、体重等指标，计算每日所需热量和蛋白质。患者BMI22.5kg/m2，血清白蛋白32g/L，前白蛋白150mg/L，每日所需热量约25kcal/kg，即1625kcal，蛋白质1.2-1.5g/kg，即78-97.5g。2.营养支持途径与方案：患者入院时意识模糊，予胃肠减压，胃肠功能未恢复，先给予肠外营养支持。通过中心静脉置管输注肠外营养制剂，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，每日输注时间12-14小时。入院第3天，患者意识转清，胃肠减压引出胃液量减少，肠鸣音恢复至4次/分，予停用胃肠减压，开始肠内营养支持。初始给予肠内营养制剂（瑞素）50ml/h，持续泵入，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适。如无不适，每日增加25ml/h，逐渐增至100ml/h，总量达到1500ml/d，满足患者营养需求。肠内营养过程中，保持床头抬高30°-45°，防止误吸。每次喂食前回抽胃液，观察胃液颜色、性状及量，如胃液呈咖啡色或量超过100ml，暂停肠内营养，及时报告医生。3.营养支持监测：每日监测血糖、电解质、肝肾功能等指标，观察患者有无营养相关并发症，如高血糖、低血糖、电解质紊乱、肝功能异常等。入院第5天，患者血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至180mg/L，营养状况逐渐改善。（四）皮肤护理与预防压疮1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突处皮肤，观察有无红肿、破损、压疮等迹象。患者双下肢轻度水肿，皮肤弹性稍差，存在压疮风险，Braden评分12分（中度风险）。2.体位护理：每2小时协助患者翻身1次，采用左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，避免长时间压迫同一部位。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，充气适度，保持床垫柔软舒适，减轻*局部压力。3.皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥开裂。对于水肿部位，避免按摩，防止皮肤破损。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质、维生素和矿物质，促进皮肤修复和再生。经过上述护理措施，患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（五）导管护理与感染预防1.气管插管护理：每日更换气管插管固定胶布，保持口腔清洁，每日进行口腔护理4次，使用氯己定漱口液，防止口腔感染。每周更换气管插管1次，如有污染或堵塞及时更换。密切观察气道分泌物颜色、性状及量，定期进行气道分泌物培养，根据培养结果调整抗生素。入院第5天，气道分泌物培养示肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），对亚胺培南西司他丁钠敏感，继续原抗生素治疗。2.中心静脉置管护理：每日更换中心静脉置管敷料，采用无菌透明敷料，如有渗血、渗液或敷料污染及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，消毒穿刺点及周围皮肤，范围直径≥10-，待消毒剂干燥后再贴敷料。每日监测穿刺点有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象，测量体温，如体温升高，及时排查导管相关感染。每周更换中心静脉置管输液接头1次，输液前后用生理盐水脉冲式冲管，防止导管堵塞和感染。3.导尿管护理：每日更换导尿管引流袋，保持引流袋低于膀胱水平，防止尿液反流。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，保持尿道口清洁干燥。定期夹闭导尿管，训练膀胱功能，每日评估拔管指征，尽早拔除导尿管。入院第7天，患者意识清楚，能自主配合，遵医嘱拔除导尿管，患者可自主排尿，无尿潴留发生。4.感染监测：每日监测体温、血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染指标，观察患者有无感染迹象。入院第3天，患者血常规WBC降至12.5×109/L，N降至75%，CRP降至35mg/L，PCT降至0.5ng/ml，感染得到有效控制。（六）心理护理与家属沟通1.患者心理护理：患者意识转清后，因气管插管无法说话，易产生恐惧、焦虑情绪。护理人员通过手势、写字板等方式与患者沟通，了解患者需求，给予心理支持和安慰。向患者解释病情及治疗护理方案，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极配合治疗，如进行自主呼吸试验、咳嗽排痰等。2.家属心理护理：家属因患者病情危重，焦虑情绪明显。护理人员主动与家属沟通，每日向家属详细介绍患者病情变化、治疗护理措施及预后情况，解答家属疑问，缓解家属焦虑情绪。鼓励家属参与患者护理过程，如协助患者翻身、擦浴等，增强家属的信心和责任感。同时，为家属提供心理支持，帮助家属应对心理压力。（七）并发症预防与处理1.消化道出血预防：患者有应激性溃疡风险，遵医嘱予奥美拉唑40mg静滴q12h，保护胃黏膜。密切观察患者胃液颜色、性状及大便颜色，定期监测大便潜血试验。入院第2天，胃管引出咖啡色胃液约50ml，大便潜血试验阳性，考虑应激性溃疡出血，遵医嘱予凝血酶冻干粉1000U胃管注入q6h，同时加强抑酸治疗，3天后胃液颜色转为淡黄色，大便潜血试验阴性，出血停止。2.心力衰竭预防：密切观察患者心率、血压、CVP、尿量及双下肢水肿情况，控制补液速度和补液量，避免液体负荷过重。遵医嘱予地高辛0.125mg口服qd，增强心肌收缩力，预防心力衰竭发生。入院期间患者未出现心力衰竭表现。3.电解质紊乱预防：每日复查电解质，根据结果及时补充电解质。患者入院时存在低钠血症，通过补液纠正后，电解质维持在正常范围。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.机械通气护理精准到位：通过密切监测机械通气参数和血气分析结果，及时调整通气模式和参数，为患者呼吸功能恢复创造了良好条件。同时，严格执行人工气道护理操作规程，保持气道通畅，有效预防了气道感染和误吸等并发症。患者入院后第7天成功脱机拔管，呼吸功能恢复良好。2.多器官功能监测全面：对患者呼吸、循环、肾、肝、消化等多个系统功能进行全面监测，及时发现病情变化和潜在并发症，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，早期发现患者应激性溃疡出血，及时采取治疗措施，避免了病情进一步加重。3.营养支持及时有效：根据患者病情变化，及时调整营养支持途径和方案，从肠外营养过渡到肠内营养，保证了患者充足的营养摄入，促进了患者康复。患者营养状况逐渐改善，为机体恢复提供了能量和物质基础。4.心理护理与家属沟通良好：重视患者和家属的心理需求，通过多种方式与患者和家属沟通，给予心理支持和安慰，缓解了患者和家属的焦虑情绪，提高了患者和家属的配合度。（二）护理不足1.早期肠内营养启动稍晚：患者入院第3天才开始肠内营养支持，早期主要依赖肠外营养，可能增加了患者感染和肝功能异常的风险。在今后的护理工作中，对于胃肠功能允许的患者，应尽早启动肠内营养支持，遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，优先选择肠内营养”的原则。2.康复训练介入不足：患者病情稳定后，康复训练介入较晚，主要集中在住院后期，不利于患者肺功能和肢体功能的