胃造口维护的护理个案

胃造口维护的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，65岁，因“食管癌术后6个月，吞咽困难加重1周”于2025年8月15日入院。患者缘于6个月前因“食管中段鳞癌（T3N1M0）”在全麻下行“胸腔镜辅助食管癌根治术+食管胃颈部吻合术”，术后病理提示：食管中段中分化鳞癌，侵及深肌层，淋巴结转移1/12。术后恢复良好，出院后规律进食半流质饮食。1周前无明显诱因出现吞咽困难，起初进食固体食物时明显，逐渐x至半流质饮食亦难以下咽，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠一般，大小便正常，近1周体重下降3kg。既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟40年，每日20支，已戒烟6个月；饮酒30年，每日饮白酒约2两，已戒酒6个月。已婚，配偶及子女体健。（二）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/82mmHg，身高172-，体重52kg，BMI17.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养差，呈慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见一长约2-的胃造口，造口周围皮肤完整，无红肿、渗液及破损，造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约1.5-，造口袋贴合良好，袋内无明显积液。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.生化检查（2025年8月15日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，球蛋白26g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。3.食管造影（2025年8月14日，外院）：食管吻合口狭窄，直径约0.5-，造影剂通过缓慢，胃腔形态正常。4.胃镜（2025年8月16日）：食管吻合口黏膜充血水肿，可见瘢痕组织形成，管腔狭窄，内镜无法通过，胃黏膜光滑，胃腔内未见明显异常，胃造口管位置正常。5.胸部CT（2025年8月16日）：食管癌术后改变，吻合口周围未见明显肿块，双肺未见明显转移灶，纵隔淋巴结无肿大，胸腔及心包腔无积液。（四）护理评估1.营养状况：患者BMI17.5kg/m²，低于正常范围（18.5-23.9kg/m²），白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。吞咽困难导致进食减少，近1周体重下降3kg，营养摄入不足是主要问题。2.造口情况：胃造口为术后1周新建立，造口黏膜颜色正常，周围皮肤完整，但患者及家属对造口护理知识缺乏，担心造口感染、渗漏等问题，存在焦虑情绪。3.病情认知：患者对食管癌术后吻合口狭窄的原因、预后及胃造口的重要性认识不足，依从性有待提高。4.心理状态：患者因吞咽困难、进食受限及造口的存在，出现焦虑、抑郁情绪，影响睡眠和生活质量。5.并发症风险：存在造口感染、造口周围皮肤损伤、营养液反流、误吸、电解质紊乱等潜在并发症风险。二、护理计划与目标（一）护理问题1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难导致进食减少有关。2.知识缺乏：缺乏胃造口护理、营养液输注及并发症预防的相关知识与患者及家属初次接触胃造口有关。3.焦虑与造口的存在、担心疾病预后及生活质量下降有关。4.有感染的风险与造口作为体表通道、机体抵抗力下降有关。5.有皮肤完整性受损的风险与造口周围皮肤受胃液刺激、造口袋贴合不佳有关。6.有误吸的风险与患者吞咽功能障碍、营养液反流有关。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，BMI逐渐升至18.5kg/m²以上，白蛋白水平达到35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg。2.患者及家属能够掌握胃造口护理、营养液输注的方法及并发症预防知识，能够独立完成造口护理操作。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗和护理。4.患者造口周围皮肤保持完整，无红肿、渗液、感染等情况发生。5.患者无营养液反流、误吸及电解质紊乱等并发症发生。（三）护理措施计划1.营养支持护理：根据患者体重、身高、活动量及生化指标，计算每日所需营养量，制定个性化的肠内营养方案。选择合适的肠内营养制剂，通过胃造口管进行持续或间歇输注，保证营养摄入。定期监测血常规、生化指标及体重变化，及时调整营养方案。2.造口护理指导：向患者及家属详细讲解胃造口的护理方法，包括造口周围皮肤清洁、消毒，造口袋的更换方法及注意事项，造口管的固定与护理等。示范操作过程，让患者及家属反复练习，直至能够独立完成。3.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍胃造口的成功案例，帮助其树立信心，积极面对疾病。鼓励患者参与社交活动，改善生活质量。4.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，更换造口袋及进行造口护理时，注意手部卫生。保持造口周围皮肤清洁干燥，观察造口黏膜及周围皮肤情况，发现异常及时处理。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。5.皮肤护理：选择合适尺寸的造口袋，确保造口袋贴合良好，防止胃液渗漏刺激皮肤。造口周围皮肤涂抹皮肤保护剂，保护皮肤免受刺激。定期检查造口周围皮肤，发现红肿、破损等情况及时处理。6.误吸预防护理：输注营养液时抬高床头30°-45°，避免平卧位输注。控制营养液输注速度，避免过快过多。输注前后及期间用温开水冲洗造口管，防止堵塞。观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等误吸症状，发现异常及时停止输注并采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理实施患者入院后，立即遵医嘱给予禁食水，通过外周静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等进行肠外营养支持，同时完善相关检查，评估营养状况。根据患者的具体情况，营养师制定了肠内营养方案：选择整蛋白型肠内营养制剂（能量密度1.5kcal/ml），初始剂量为500ml/d，分3次间歇输注，每次输注时间为1-2小时，输注速度为50-60ml/h。3天后逐渐增加剂量至1000ml/d，1周后增加至1500ml/d，满足患者每日所需能量（约2000kcal）。在营养液输注过程中，密切观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等胃肠道反应。患者在输注第2天出现轻微腹胀，调整输注速度为40ml/h，并减少单次输注量至200ml，每日5次，腹胀症状缓解。输注第5天，患者出现腹泻，每日3次，为稀水样便，考虑为营养液渗透压过高所致。遵医嘱将营养液稀释为1.0kcal/ml，减慢输注速度至30ml/h，同时给予蒙脱石散3gpotid，3天后腹泻症状消失，逐渐将营养液浓度恢复至1.5kcal/ml，输注速度调整至60ml/h。定期监测患者血常规、生化指标及体重变化。入院第7天复查血常规：血红蛋白118g/L；生化检查：白蛋白33g/L，葡萄糖6.8mmol/L，钾3.9mmol/L，钠1xmmol/L。入院第14天复查：血红蛋白125g/L，白蛋白35g/L，体重增加0.8kg。营养状况较前明显改善。（二）胃造口护理实施1.造口周围皮肤护理：每日用温水清洁造口周围皮肤，轻轻擦干后，用0.5%聚维酮碘溶液消毒造口周围皮肤，消毒范围以造口为中心，直径约5-，待干后涂抹皮肤保护剂（氧化锌软膏）。观察造口周围皮肤有无红肿、渗液、破损等情况，发现异常及时处理。患者入院第3天，造口周围皮肤出现轻微红肿，考虑为造口袋贴合不佳导致胃液刺激所致。立即更换造口袋，选择尺寸合适的造口底盘，裁剪底盘时比造口直径大2mm，确保底盘与皮肤紧密贴合，同时增加皮肤保护剂的涂抹次数，每日3次。2天后红肿消退。2.造口袋更换：造口袋每周更换2次，如有渗漏及时更换。更换时，先取下旧造口袋，用温水清洁造口及周围皮肤，按照上述皮肤护理方法进行消毒和保护，然后将新造口袋的底盘对准造口，轻轻按压3-5分钟，确保贴合紧密。更换过程中注意观察造口黏膜情况，造口黏膜应呈粉红色，湿润有光泽，如出现黏膜苍白、干燥或坏死等情况，及时报告医生。3.造口管护理：妥善固定造口管，防止牵拉、扭曲导致脱出。每日检查造口管的刻度，确保管位置正常。输注营养液前后及输注期间，用20-30ml温开水冲洗造口管，防止营养液残留堵塞管道。每周更换造口管固定敷料，保持敷料清洁干燥。4.患者及家属培训：采用“讲解-示范-回示教”的方法对患者及家属进行造口护理培训。首先向患者及家属讲解造口护理的重要性、操作步骤及注意事项，然后进行示范操作，让患者及家属仔细观察。示范结束后，让患者及家属进行回示教，护士在旁指导，及时纠正错误操作。每天安排30分钟的培训时间，连续培训1周后，患者及家属能够独立完成造口护理操作，包括造口周围皮肤清洁消毒、造口袋更换及造口管冲洗等。（三）心理护理实施患者入院时情绪低落，不愿与人交流，担心造口影响美观及生活质量。护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍胃造口的目的、优点及护理方法，让患者了解造口可以解决其吞咽困难的问题，保证营养摄入，促进身体康复，且随着时间的推移，患者可以逐渐适应造口的存在，恢复正常的生活。邀请同病区胃造口术后恢复良好的患者与该患者交流经验，分享护理心得，让患者感受到自己并不孤单，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者参与病房的集体活动，如病友座谈会等，转移其注意力，缓解焦虑情绪。同时，与患者家属沟通，要求家属多关心、陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理护理措施，患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗和护理，睡眠质量也得到明显改善。（四）并发症预防护理实施1.感染预防：严格执行无菌操作技术，护理造口前后认真洗手，使用无菌敷料。保持造口周围皮肤清洁干燥，避免尿液、粪便污染造口。遵医嘱定期监测血常规、体温等指标，观察患者有无发热、造口周围红肿热痛等感染迹象。患者住院期间未发生造口感染。2.误吸预防：输注营养液时始终保持床头抬高30°-45°，输注完毕后保持该体位30分钟。控制营养液输注速度，初始速度为50ml/h，逐渐增加至80ml/h，避免过快输注导致反流。每次输注前回抽胃内容物，了解胃内残留量，如残留量超过100ml，暂停输注，防止胃内压力过高导致反流。输注前后及输注期间用温开水冲洗造口管，保持管道通畅。患者住院期间未发生误吸。3.电解质紊乱预防：定期监测患者电解质水平，根据检查结果及时调整营养液配方或遵医嘱补充电解质。鼓励患者多饮水，保证每日液体摄入量。患者入院第10天复查电解质：钾3.7mmol/L，钠136mmol/L，氯99mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围内，未发生电解质紊乱。（五）病情观察与健康指导密切观察患者的生命体征、意识状态、精神状况及病情变化。观察患者吞咽困难的改善情况，有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。定期复查食管造影、胃镜等检查，了解吻合口狭窄的情况。出院前对患者及家属进行详细的健康指导：①饮食指导：继续遵医嘱进行肠内营养支持，逐渐尝试经口进食流质饮食，观察有无不适，避免进食辛辣、刺激性食物及过硬食物。②造口护理指导：强调造口护理的重要性，定期更换造口袋，保持造口周围皮肤清洁干燥，出现造口异常及时就医。③用药指导：按时服用降压药、降糖药，定期监测血压、血糖，根据结果调整药物剂量。④活动指导：适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，防止造口管脱出。⑤复查指导：出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、生化指标、胸部CT、胃镜等检查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化营养方案制定：根据患者的具体情况，联合营养师制定了个性化的肠内营养方案，并根据患者的胃肠道反应及时调整营养液的浓度、剂量和输注速度，保证了患者的营养摄入，促进了营养状况的改善。2.造口护理培训到位：采用“讲解-示范-回示教”的方法对患者及家属进行造口护理培训，确保患者及家属能够独立完成造口护理操作，提高了患者的自我护理能力，为出院后的持续护理奠定了基础。3.多维度心理护理：通过与患者沟通、邀请病友交流、鼓励参与集体活动等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了其战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养液输注管理不够精细：在患者出现腹泻时，虽然及时采取了措施，但对营养液渗透压的调整不够及时，导致腹泻持续了3天。今后在进行肠内营养输注时，应更加密切观察患者的胃肠道反应，根据患者的耐受情况及时调整营养液的浓度和输注速度，避免并发症的发生。2.造口护理评估不够全面：在患者造口周围皮肤出现红肿时，最初未能及时发现是造口袋尺寸不合适导致的，延误了处理时机。今后在进行造口护理时，应更加仔细地评估造口及周围皮肤情况，包括造口的大小、形状、周围皮肤的完整性等，选择合适的造口护理用品。3.健康指导的深度和广度不够：出院前的健康指导主要集中在饮食、造口护理、用药等方面，对患者的心理调适、社会适应等方面的指导不够深入。部分患者及家属对造口护理的长期注意事项理解不够透彻，可能会影响出