胃粘膜肥厚的护理个案

胃粘膜肥厚的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子1女，家庭主妇。因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴恶心、食欲减退1周”于2025年7月15日入院。患者平素体健，无吸烟、饮酒史，近3月因家庭琐事精神压力较大，睡眠质量欠佳，每日睡眠时间约5-6小时。否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度VAS评分3-4分，进食后症状加重，空腹时稍有缓解。自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，上腹部胀痛加剧，VAS评分升至6-7分，伴恶心、反酸，无呕吐，食欲明显减退，每日进食量较前减少约1/2，体重较3月前下降5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃粘膜病变待查”收入消化内科。（三）既往史与个人史既往史：否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年7月10日，经量及颜色正常，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.胃镜检查（2025年7月14日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜弥漫性增厚、充血水肿，黏膜皱襞粗大、迂曲，呈脑回状改变，表面可见少量黏液附着，质地柔软，活检3块。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，散在糜烂点。十二指肠球部及降部未见异常。诊断：胃底胃体黏膜肥厚性病变，胃窦糜烂。2.病理检查（2025年7月15日，门诊）：（胃底）黏膜组织显慢性炎症，黏膜层增厚，腺体增生，间质水肿，未见异型增生及癌变。3.血常规（2025年7月15日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。4.生化检查（2025年7月15日，入院时）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，白球比1.36，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。5.幽门螺杆菌检测（2025年7月15日，入院时）：¹³C尿素呼气试验阳性，DOB值8.5（正常参考值<4）。6.腹部超声（2025年7月16日）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好。胰腺、脾脏未见明显异常。腹腔内未见积液。（六）心理社会评估患者因病情反复且近期加重，担心自己患有恶性疾病，表现出明显的焦虑情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心。与家属沟通了解到，患者家庭关系和睦，配偶及子女对其关心体贴，但患者自身性格较为敏感，遇到事情容易胡思乱想。患者对胃粘膜肥厚疾病的相关知识了解甚少，存在认知误区，认为胃部病变大多为恶性，进一步加重了其焦虑心理。（七）护理诊断1.慢性疼痛：与胃粘膜肥厚、充血水肿及胃窦糜烂有关。2.营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量减少有关。3.焦虑：与担心疾病性质及预后、缺乏疾病相关知识有关。4.知识缺乏：缺乏胃粘膜肥厚疾病的病因、治疗、护理及预防相关知识。5.潜在并发症：上消化道出血、贫血等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者上腹部疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者食欲改善，进食量逐渐增加，体重在住院期间稳定或略有上升，白蛋白水平恢复正常。3.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。4.患者及家属掌握胃粘膜肥厚疾病的相关知识，能够正确配合治疗和护理。5.患者住院期间无潜在并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。（二）具体护理计划1.疼痛护理计划（1）评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每日定时评估并记录VAS评分。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）遵医嘱给予抑酸、保护胃粘膜药物，如奥美拉唑肠溶胶囊、铝碳酸镁咀嚼片等，观察药物疗效及不良反应。（4）避免进食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，避免暴饮暴食，减少对胃粘膜的刺激，缓解疼痛。（5）采用非药物止痛方法，如听轻音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。2.营养支持护理计划（1）评估患者的营养状况，包括体重、BMI、白蛋白、血红蛋白等指标，制定个性化的营养支持方案。（2）给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、鸡蛋羹、肉末粥等，逐渐过渡到软食。（3）指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量适中，避免加重胃部负担。（4）观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、恶心等不适，及时调整饮食方案。（5）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等，补充机体所需营养物质，改善营养状况。3.心理护理计划（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和情感支持。（2）向患者详细讲解胃粘膜肥厚疾病的病因、病理生理过程、治疗方法及预后，纠正其认知误区，减轻其对疾病的恐惧。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。（4）组织患者参加科室的健康宣教活动，与其他患者交流经验，缓解孤独感和焦虑情绪。（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如地西泮等，观察药物疗效及不良反应。4.健康教育计划（1）向患者及家属讲解胃粘膜肥厚的常见病因，如幽门螺杆菌感染、精神压力、不良饮食习惯等。（2）指导患者遵医嘱按时服药，讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，强调坚持服药的重要性。（3）给予饮食指导，告知患者避免进食刺激性食物，戒烟戒酒，养成规律进食的习惯。（4）指导患者保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累和精神紧张，适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。（5）告知患者定期复查的重要性，指导患者出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜及病理检查，以便及时了解病情变化。5.并发症预防护理计划（1）密切观察患者的生命体征、意识状态及腹部症状体征，如有无呕血、黑便、头晕、心慌等上消化道出血表现。（2）定期复查血常规、大便潜血试验等指标，及时发现贫血及上消化道出血情况。（3）指导患者避免进食粗糙、坚硬的食物，防止损伤胃粘膜引起出血。（4）若患者出现上消化道出血症状，立即通知医生，遵医嘱给予止血、补液等治疗措施，做好抢救准备。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者于2025年7月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，消除患者的陌生感。测量患者生命体征，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，记录于护理记录单。协助患者卧床休息，指导患者采取半坐卧位，减轻腹部不适。详细询问患者病史，进行全面的身体评估，完成入院护理评估单。向患者讲解入院后各项检查的目的、方法及注意事项，如腹部超声检查前需空腹等，协助患者做好检查前准备。（二）住院期间护理干预1.疼痛护理干预入院当日，患者主诉上腹部胀痛，VAS评分6分。责任护士遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次；铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服，每日3次。指导患者采取半坐卧位，放松腹部肌肉。为患者播放轻柔的音乐，指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。1小时后再次评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分。此后每日定时评估患者疼痛，记录VAS评分。7月16日，患者VAS评分3分，上腹部胀痛症状明显缓解。7月18日，患者VAS评分2分，无明显不适。住院期间，患者未出现疼痛加重情况。2.营养支持护理干预入院时患者食欲减退，每日进食量约300g。责任护士根据患者的营养状况，为患者制定了营养支持方案。给予患者米汤、藕粉等流质饮食，每日5-6餐，每餐约100-150ml。观察患者进食后无不适，于7月17日改为半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥等，每餐约200-250ml。7月20日，患者食欲明显改善，每日进食量增至500-600g，改为软食，如软米饭、清蒸鱼、炒青菜等。期间定期监测患者体重，7月15日体重52kg，7月20日体重52.5kg，7月25日体重53kg，体重逐渐上升。7月20日复查生化检查，白蛋白39g/L，较入院时有所升高。住院期间，患者未出现进食后腹胀、腹痛等不适。3.心理护理干预入院初期，患者情绪焦虑，不愿与人交流。责任护士每日抽出30分钟与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者详细讲解胃粘膜肥厚的疾病知识，展示相关的病理图片和治疗成功的案例，告知患者该病为良性病变，通过积极治疗和护理可以治愈，纠正患者的认知误区。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持。7月17日，患者能够主动与责任护士沟通，诉说自己的感受，焦虑情绪有所缓解。7月20日，患者参加了科室组织的健康宣教活动，与其他患者交流经验，情绪明显好转，对治疗充满信心。住院期间，患者未出现明显的焦虑情绪。4.用药护理干预患者入院后遵医嘱给予幽门螺杆菌根除治疗，方案为“奥美拉唑肠溶胶囊20mg+阿莫西林胶囊1.0g+克拉霉素缓释片0.5g”，每日2次，口服，疗程14天。责任护士向患者讲解每种药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者阿莫西林胶囊可能引起过敏反应，如出现皮疹、瘙痒等不适及时告知医护人员；克拉霉素缓释片可能引起胃肠道反应，如恶心、腹泻等，若症状明显及时处理。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。每日检查患者服药情况，确保患者规律服药。住院期间，患者未出现药物不良反应。5.病情观察干预密切观察患者的生命体征，每日测量4次，记录于体温单。观察患者上腹部疼痛、恶心、反酸等症状的变化情况，及时记录。观察患者大便的颜色、性状及量，若出现黑便、柏油样便及时送检大便潜血试验。定期复查血常规、生化检查等指标，了解患者的病情变化。7月20日复查血常规，白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.3×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L，各项指标均正常。7月22日复查大便潜血试验，结果为阴性。住院期间，患者未出现上消化道出血、贫血等并发症。6.健康教育干预责任护士采用一对一的方式对患者及家属进行健康教育。向患者及家属讲解胃粘膜肥厚的病因，如幽门螺杆菌感染是主要病因之一，精神压力过大、不良饮食习惯也可能诱发该病。指导患者出院后继续遵医嘱服药，完成幽门螺杆菌根除治疗疗程。给予饮食指导，告知患者避免进食辛辣、油腻、生冷、过甜、过咸的食物，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品，饮食宜清淡、易消化，规律进食，少食多餐。指导患者保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时，避免过度劳累和精神紧张，学会调节自己的情绪，适当进行散步、太极拳等体育锻炼，增强机体免疫力。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查胃镜及病理检查，以便及时了解病情变化。患者及家属认真倾听，积极提问，对讲解的内容表示理解和掌握。（三）出院前护理干预患者于2025年7月29日出院，出院前责任护士对患者进行全面的护理评估。患者上腹部疼痛症状完全缓解，VAS评分0分；食欲良好，每日进食量恢复正常，体重53.5kg；情绪稳定，对治疗效果满意；掌握了胃粘膜肥厚疾病的相关知识和自我护理方法。责任护士为患者整理出院病历资料，填写出院指导单，告知患者出院后注意事项，如饮食、用药、休息、复查等。协助患者办理出院手续，送患者至病房门口，嘱咐患者如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：针对患者的疼痛特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，如指导患者采取舒适体位、听轻音乐、深呼吸训练等，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.循序渐进的营养支持：根据患者的病情变化和营养状况，制定了从流质饮食到半流质饮食再到软食的循序渐进的营养支持方案，保证了患者营养物质的摄入，改善了患者的营养状况，促进了患者的康复。3.全面的心理护理：通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、鼓励家属支持、组织健康宣教活动等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，为患者的治疗和康复创造了良好的心理条件。4.细致的用药护理：向患者详细讲解药物的相关知识，指导患者按时服药，密切观察药物不良反应，确保了患者用药的安全和有效。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在疾病的预防措施、自我护理技能的细节等方面讲解不够深入和全面，如对患者如何具体调节情绪、如何选择合适的体育锻炼方式等指导不够详细。2.