征集意见稿-孤独症谱系障碍及脑瘫儿童经颅磁刺激临床应用技术规范

3孤独症谱系障碍及脑瘫儿童经颅磁刺激临床应用技术规范本文件规定了经颅磁刺激技术在治疗儿童孤独症谱系障碍及脑瘫临床应用的场地、设备、专业技术人员能力、操作流程等内容。本文件适用于医疗机构实施对孤独症谱系障碍和脑瘫儿童经颅磁刺激的临床应用。2规范性引用文件下列文件的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》GB/T20001.7-2017《标准编写规则第7部分：指南标准》T/SRMA5—2019《经颅磁刺激操作指南》GB9706.1-2007《医用电气设备第1部分：安全通用要求》YY/T0994-2015《磁刺激设备》T/CMEAS011-2023《重复经颅磁刺激技术在精神障碍临床应用中的操作规范》3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1经颅磁刺激transcranialmagneticstimulation，TMS利用脉冲磁场作用于大脑，产生感应电流进而使皮质神经细胞产生动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的磁刺激技术。刺激模式包括单脉冲经颅磁刺激、双脉冲经颅磁刺激、重复经颅磁刺激、成对关联刺激和模式化重复经颅磁刺激等。3.2重复经颅磁刺激repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS以固定频率连续发放多个脉冲的刺激模式，是TMS治疗的主要模式。按照刺激频率分为低频rTMS(≤1Hz)和高频rTMS(>1Hz)，对神经系统兴奋性产生抑制或易化作用，通常用于临床治疗和暂时性兴奋或抑制特定皮层的功能，具体频率参数设置根据治疗目的而定。3.3θ短阵快速脉冲刺激θburststimulation,TBS一种基于rTMS的新模式，通常由3个50Hz的爆发刺激组成，爆发间隔为500ms，总共600个脉冲，刺激强度为80%～120%运动阈值。根据脉冲的输出方式可分为连续性TBS（cTBS）和间歇性TBS（iTBS）。与rTMS相比，TBS能以更短的刺激时间和更低的刺激强度改变神经元兴奋性。43.4运动诱发电位motor-evokedpotentials，MEP刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位，检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性。3.5静息运动阈值restingmotorthreshold，rMT靶肌处于完全放松状态时，用TMS刺激运动皮质，10次刺激中至少5次诱发出波幅超过50μv的靶肌（通常为拇短展肌）运动诱发电位（MEP）所需要的最低刺激强度，反映中枢运动神经兴奋性。4基本要求4.1治疗室环境4.1.1空间要求TMS仪器放置要求对面墙至少30cm的空间，治疗床或治疗椅使用木制床或椅，在TMS设备周边2m的范围内不得放置或其他医疗电子设备，避免干扰。4.1.2电源要求经颅磁刺激治疗仪器属于大型用电设备，根据国家药监局《医用电气设备》的要求，设备电源要符合GB9706.1—2020中10.2.2的要求，设备温度保护符合其中第42章的要求。4.1.3降噪要求治疗室需达到≤35分贝环境噪声标准（依据YY/T0994-20152岁以下或不能耐受仪器声音的儿童需佩戴耳塞。4.1.4安全要求设有抢救车，准备常用抢救器材和药品，包括但不限于心肺复苏设备、血氧饱和度测量仪、吸痰仪、静脉输液设备、抗癫痫药地西泮等。在治疗过程中，如果出现意外抽搐、意识丧失或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行处理和急救：a）立即停止TMS治疗，对症处理；b）患儿意识状态评估；c）保护患儿气道通畅；d）密切监测患儿生命体征；e）心脏停搏或呼吸暂停者，立即进行人工心肺复苏；f）抽搐、意识丧失患儿尽快吸氧、水合氯醛灌肠止抽；既往有癫痫史者抽搐发生后尽快加用止抽药物。g）记录患儿的发作情况，包括发作症状及持续时间；h）联系患儿家属，告知情形和相应处理办法。所有操作人员需定期演练急救和抽搐发作的处理流程。4.2设备54.2.1磁场强度磁场应能够穿透颅骨厚度并达到刺激部位，根据脉冲宽度和电压两个参数的比值，磁场强度符合YY/T0994-2015标准。4.2.2刺激频率既要满足低频（0～1Hz），也要满足高频（5～100Hz），需连续可调。4.2.3刺激线圈选择针对儿童使用的线圈：a）圆形线圈，是结构最简单的线圈，它可以形成环形的磁场，刺激面积大，但较为弥散；b）“8”字形线圈，由两个相邻的线圈组成，能较好聚焦于“8”字线圈中部下方的浅表皮质区域进行刺激，适用于治疗精度要求高的脑功能障碍；c）深部线圈包括锥形线圈和“H”形线圈等，刺激深度相对较深，但是聚焦性差。4.2.4冷却系统设备操作时会产生大量热量，具备冷却系统是连续工作的关键。冷却系统应能满足连续10小时以上的工作要求。4.3专业技术人员能力具有相关学科从业资格、接受过经颅磁刺激仪器操作培训的康复医师和康复治疗师，治疗师需在医师指导下进行操作。操作人员应具有一定的急救能力，熟练掌握心肺复苏、癫痫发作的处理流程和方法。5操作流程5.1病例选择5.1.1脑性瘫痪一组持续存在的运动和姿势发育障碍综合征。是由发育中的胎儿或婴儿脑部的非进行性损伤引起，导致活动受限。运动障碍常伴发感觉、感知、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉骨骼问题。临床分组包括痉挛型四肢瘫、双瘫、偏瘫，不随意运动型，共济失调型，Worster-Drought综合征和混合型。5.1.2孤独症谱系障碍起病于婴幼儿期（3岁前），以不同程度的社会交往障碍、交流障碍、局限的兴趣及刻板与重复行为方式为主要临床特征的一种广泛性发育障碍。也可常见到一些其他非特异性的问题，如恐惧症、睡眠和进食紊乱、发怒和指向自己的攻击。5.2安全性筛查5.2.1绝对禁忌证6a）距离治疗部位30cm内有金属异物存在，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等；b）颅内高压、颅内感染急性期；c）颅骨缺损或颅骨修补术后；d）严重心血管疾病，和/或有心脏起搏器、心脏支架植入；e）2岁以下和2岁以上囟门未完全闭合儿童。5.2.2相对禁忌证有如下情况的，需谨慎使用经颅磁刺激治疗：a）严重认知障碍、注意缺陷多动障碍等无法配合保持静止体位的患儿；b）近期脑电图检查有明显异常放电者；c）服用可能降低癫痫发作阈值的药物，如氯氮平、硫利达嗪、氟哌啶醇等；d）脑出血、脑外伤、中枢神经系统肿瘤和颅内感染等可能诱发癫痫的疾病；e）既往有癫痫史；f）既往听力受损或耳鸣；g）既往经常或严重头痛；h）既往或同时使用电休克疗法或迷走神经刺激；i）既往接受过rTMS，出现过不良反应；j）青光眼、视网膜脱落；k）严重或最近有心脏病发作；l）同时服用抗抑郁药物，不能忍受停用现有的抗抑郁药物；m）由一般医疗状况或药物引起的抑郁。5.3知情同意进行TMS治疗前，须进行安全风险评估，向患儿及其家属告知治疗计划、可能发生的不良反应及处置方案，并签署知情同意书。5.4康复评定评定内容覆盖运动、语言、认知、社交表现及共患障碍等多个维度，并进行头颅磁共振和脑电图检查评估脑功能。根据评估结果确定治疗指征、优化治疗方案设计，以及通过对比治疗前后状态客观判定疗效。5.5刺激靶点定位选择和调整刺激线圈在头颅表面的刺激部位、方向、角度。在整个治疗过程中，保持刺激线圈和患儿头部的相对位置不变。线圈的定位方法有以下几种：a）解剖拓扑定位：参照脑电图10-20系统电极放置法，适用于初级运动皮层（M1区需根据儿童头部大小进行适当调整；7b）电生理响应定位：基于运动诱发电位阈值法，对于功能明确、易于检测到靶区刺激效果的刺激部位定位。如刺激不同部位的运动皮质，在上、下肢或面部等很容易观察到患侧肌肉抽动，靶肌肌电图（EMG）振幅＞50μV；c）结合功能与解剖结构定位。基于Brodmann分区坐标转换，如常用M1区前移45±5mm，来定位背外侧前额叶皮层（dorsolateralprefrontalcortex，DLPFC）；d）借助脑影像导航技术定位，基于磁共振、特别是基于功能磁共振进行个体化精准定位rTMS治疗。对于不合作患儿，可征询家属知情同意后，在镇静下进行靶点定位。5.6静息运动阈值测量首次治疗需根据测定的患儿大脑皮层静息运动阈值，确定患儿的刺激强度。rMT测试步骤如下：a）患儿取30°半卧位或仰卧位（头部中立位固定），双足平放地面；b）手部肌肉放松，使用表面电极记录利手靶肌群；c）使用单脉冲模式（脉冲间隔≥5s）刺激大脑利手对侧拇指运动皮层区(初级运动皮层，也称M1区)；d）10次刺激中，至少有5次诱发拇短展肌运动（运动诱发电位达到50μV以上）的最低刺激强度量即为rMT。由于婴幼儿神经系统发育不成熟，存在rMT不易测或测不出的情况。对于配合程度低、较难保持专注的患儿，检测rMT时应使用规范的方法和简单易懂的指令，安抚患儿情绪使之配合。对于无法测出rMT的患儿，在保证安全的前提下，建议以磁刺激器最大输出强度的40-50%作为刺激强度进行治疗，并根据患儿的耐受情况调整。5.7治疗方案本文归纳了现有TMS在孤独症谱系障碍和脑瘫中应用的循证指南、专家共识以及临床研究中推荐和使用的治疗方案，以供参考。由于患儿的年龄、发育和疾病情况有较大的异质性，建议在应用中需根据患儿的实际情况进行个性化调整，从而更好地发挥TMS的治疗效果，避免不良事件的发生。依据测量阈值确定首次治疗强度，推荐rTMS首次治疗强度为80%～90%rMT，之后逐渐增加至治疗方案强度。连续治疗超过2周、换用影响阈值的药物、治疗区域产生疼痛或存在其他可能影响皮质兴奋性的情况时，应重新检测患儿rMT，并相应调整治疗强度。TMS每次治疗时间20分钟，1次/天，每周3～5次，4～6周为1个疗程，间歇1～2周后开始下一个疗程。表1脑瘫和孤独症谱系障碍儿童TMS治疗方案参考治疗目的刺激参数适用疾病8刺激部位刺激强度刺激模式脉冲数改善粗大运动平衡能力功能优势侧(如偏瘫患儿的健侧)80%~100%rMT低频rTMS次脑性瘫痪双侧M1区80%~100%rMT低频rTMS次脑性瘫痪功能劣势侧(如偏瘫患儿的患侧)M1区90%~100%rMT高频rTMS1000~2000次脑性瘫痪缓解痉挛功能劣势侧M1区90%~100%rMT高频rTMS脑性瘫痪控制不随意运动双侧皮质辅助运动区100%~110%rMT低频rTMS脑性瘫痪提高语言功能右侧大脑半球语言区(额下回三角部)100%~120%rMT低频rTMS脑性瘫痪左侧顶下小叶（IPL）90%rMT高频rTMS900~1200次孤独症谱系改善吞咽功能小脑90%rMT高频rTMS250次脑性瘫痪皮层支配舌肌、咽肌、食管肌群等运动的脑区90%~130%rMT高频rTMS脑性瘫痪提高认知功能右侧背外侧前额叶皮质（DLPFC）90%~100%rMT高频rTMS1500~2000次脑性瘫痪改善执行功能、减少重复行为、提升社交行为双侧DLPFC90%rMT低频rTMS900~1200次孤独症谱系5.8不良反应及处理为降低rTMS不良反应的发生风险，应在临床指南建议的安全刺激参数范围内选择rTMS治疗方案。治疗过程中，操作人员须持续观察，若有影响rTMS治疗安全的情况发生，如患儿出现严重不良反应，建议立即中止治疗。常见的不良反应有抽搐、疼痛、晕厥、一过性精神症状、听力损害。大部分不良反应均为一过性，停止rTMS干预即可消失。治疗后头痛在儿童中的发生率较高，需备非药物干预方案。对于哭闹或抗拒治疗的患儿，可在治疗中允许家长陪伴、使用安抚玩具。9[1]中华医学会儿科学分会康复学组,中国康复医学会物理治疗专委会,儿童脑性瘫痪经颅磁刺激治疗专家共识.中华实用儿科临床杂志,2022，37(05):333-337.[2]上海市医学会脑电图与临床神经生理专科分会.重复经颅磁刺激的临床应用与操作规范上海专家共识[J].上海医学,2022,45(2):65-70.[3]LefaucheurJP,AlemanA,Baeke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