膝开放性伤口的护理个案

膝开放性伤口的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，职业为建筑工人，于2025年8月15日14:30因“左膝部被重物砸伤后疼痛、出血伴活动受限2小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。家族史无特殊。（二）受伤经过患者当日在工地作业时，不慎被掉落的钢筋（约5kg）砸中左膝部，当即感左膝剧烈疼痛，伤口处大量鲜血涌出，左膝关节活动不能。现场工友立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。入院时患者神志清楚，精神紧张，面色苍白，诉左膝疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。（三）身体评估T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科情况：左膝部可见一长约8-的不规则伤口，伤口边缘不整齐，污染严重，可见泥沙及坏死组织，伤口深达肌层，部分肌腱外露，活动性出血明显。左膝关节肿胀明显，皮温升高，压痛剧烈，左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，足趾活动正常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数250×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。3.生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。4.左膝关节X线片：左膝关节骨质未见明显骨折征象，关节间隙正常。5.伤口分泌物涂片：可见大量革兰氏阳性球菌及少量革兰氏阴性杆菌。（五）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心伤口愈合不良影响后续工作及家庭经济收入，表现为焦虑、紧张，对伤口护理及康复知识了解甚少，希望得到详细的健康指导及优质的护理服务。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左膝部开放性伤口及组织损伤有关。2.有感染的危险：与伤口污染严重、皮肤完整性受损有关。3.体液不足的危险：与伤口活动性出血有关。4.焦虑：与担心伤口愈合及疾病预后有关。5.知识缺乏：与对膝开放性伤口护理及康复知识不了解有关。6.肢体活动障碍：与伤口疼痛及膝关节活动受限有关。7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者左膝部伤口出血得到有效控制，生命体征稳定。患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至4分以下。患者伤口无明显感染迹象，体温维持在正常范围。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通。2.中期目标（入院4-14天）：患者伤口逐渐愈合，肉芽组织生长良好，分泌物减少。患者左膝关节活动度逐渐改善，能进行适当的功能锻炼。患者掌握伤口自我护理及康复锻炼的方法。患者无压疮等并发症发生。3.长期目标（入院15-30天，出院时）：患者伤口愈合良好，拆线后无红肿、渗液。患者左膝关节功能基本恢复，能独立完成日常活动。患者心理状态良好，积极面对疾病，回归家庭及社会。（三）护理措施1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂等生命体征变化，每小时测量1次，直至生命体征稳定后改为每4小时测量1次。观察伤口出血情况，及时更换伤口敷料，记录敷料渗血、渗液的颜色、量及性质。观察左下肢感觉、运动及末梢血运情况，发现异常及时报告医生。2.伤口护理：严格执行无菌操作技术，协助医生进行伤口清创术。术后每日换药1次，若敷料渗液较多，及时更换。换药时观察伤口愈合情况，包括伤口边缘有无红肿、坏死，肉芽组织生长情况，分泌物的颜色、量及气味等。根据伤口情况选择合适的敷料，如无菌纱布、水胶体敷料等。保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免沾水。3.疼痛管理：评估患者疼痛程度，根据VAS疼痛评分采取相应的镇痛措施。对于VAS评分≥4分的患者，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）或肌肉注射镇痛药物（如盐酸布桂嗪注射液100mg，必要时）。同时可采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。4.感染预防：遵医嘱合理使用抗生素，按时按量给药，观察药物疗效及不良反应。保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口。监测患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生并给予物理降温或药物降温。5.体液不足的预防与纠正：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等情况，评估体液平衡状态。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml。根据医嘱给予静脉补液，补充晶体液和胶体液，维持水、电解质及酸碱平衡。6.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者讲解伤口愈合的过程、治疗护理方案及预后情况，消除患者的顾虑和焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。7.健康宣教：向患者及家属讲解膝开放性伤口的护理知识，包括伤口换药的方法、注意事项，伤口感染的迹象及预防措施等。指导患者进行左膝关节功能锻炼，根据伤口愈合情况制定个性化的康复训练计划，如gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练等，告知患者训练的方法、强度及频率。指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、维生素及矿物质的食物摄入，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。告知患者戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。8.皮肤护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。使用气垫床或减压垫，减轻*局部皮肤压力。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025年8月15日）患者于14:30急诊入院，入院时神志清楚，精神紧张，面色苍白，左膝部伤口活动性出血明显。立即将患者安置于抢救室，平卧位，抬高左下肢15-30°，利于静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，监测生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%。建立静脉通路2条，遵医嘱快速补液，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时抽取血常规、凝血功能、生化等标本送检。协助医生进行伤口初步清创止血，用无菌生理盐水冲洗伤口，清除可见的泥沙及坏死组织，用碘伏消毒伤口周围皮肤，然后用无菌纱布覆盖伤口，加压包扎止血。16:00患者生命体征稳定，BP120/75mmHg，P88次/分，R20次/分。遵医嘱送手术室在硬膜外麻醉下行“左膝部开放性伤口清创缝合术+肌腱探查术”。术前做好术前准备，如备皮、禁食禁水、药敏试验等，向患者及家属讲解手术的目的、过程及注意事项，缓解患者的紧张情绪。17:30患者手术结束返回病房，麻醉未醒，去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续氧气吸入，流量2L/min，监测生命体征：T37.0℃，P85次/分，R19次/分，BP115/70mmHg，SpO₂99%。伤口敷料干燥，无明显渗血。左下肢用软枕抬高，高于心脏水平，利于消肿。遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g（皮试阴性）抗感染治疗，给予盐酸昂丹司琼注射液8mg预防恶心呕吐。20:00患者麻醉清醒，诉左膝部疼痛，VAS评分7分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至3分。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每小时训练10-15分钟，每次收缩持续3-5秒，放松2-3秒。观察患者伤口情况，敷料干燥，无渗血渗液。左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。（二）入院第2天（2025年8月16日）患者T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神状态良好，诉左膝部轻微疼痛，VAS评分2分。伤口敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围皮肤轻度红肿。左膝关节肿胀较前减轻，左下肢感觉、运动及末梢血运正常。上午9:00协助医生进行伤口换药，打开敷料后，见伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜，无明显分泌物。用无菌生理盐水棉球擦拭伤口，碘伏消毒伤口周围皮肤，然后用无菌纱布覆盖伤口，胶布固定。换药过程中严格执行无菌操作，避免感染。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗。指导患者加强gu四头肌等长收缩训练，增加训练次数，每小时训练15-20分钟。同时进行直腿抬高训练，患者平卧，缓慢抬起左下肢，使下肢与床面呈30°角，保持3-5秒后缓慢放下，每次训练10-15分钟，每日训练3-4次。告知患者训练时避免过度用力，防止伤口裂开。患者进食流质饮食后无恶心呕吐，改为半流质饮食，鼓励患者多饮水，进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋羹、牛奶等。协助患者翻身，每2小时1次，按摩骨隆突部位，保持床单位清洁干燥。（三）入院第3天（2025年8月17日）患者T36.9℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。精神状态良好，左膝部疼痛基本消失，VAS评分1分。伤口敷料干燥，伤口周围皮肤红肿消退。左膝关节肿胀明显减轻，可轻微屈伸活动，活动度约30°。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白120g/L。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染治疗。伤口换药时见伤口肉芽组织生长良好，无分泌物，继续用无菌纱布覆盖。指导患者增加直腿抬高训练的高度，使下肢与床面呈45°角，每次保持5-8秒，每次训练15-20分钟，每日训练4-5次。同时进行左膝关节被动屈伸训练，由护士协助患者缓慢屈伸左膝关节，活动度逐渐增加，避免用力过猛。患者训练过程中无明显不适。患者饮食改为普通饮食，指导患者多进食富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、菠菜等，促进伤口愈合。协助患者进行个人卫生清洁，如洗脸、刷牙等，保持皮肤清洁。（四）入院第7天（2025年8月21日）患者T36.7℃，P75次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。精神状态佳，左膝部伤口无疼痛，伤口敷料干燥，无渗血渗液。伤口边缘有新鲜上皮组织生长，肉芽组织饱满。左膝关节活动度约60°，可自主进行屈伸活动。遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服头孢克洛缓释片0.375g，每12小时1次，继续抗感染治疗。伤口换药时，用无菌生理盐水清洁伤口后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进伤口愈合，然后用无菌纱布覆盖。康复训练x顺利，患者可独立完成直腿抬高训练，下肢与床面呈60°角，每次保持8-10秒，每次训练20-30分钟，每日训练5-6次。左膝关节主动屈伸活动度逐渐增加，可扶床沿站立片刻，无明显不适。指导患者进行行走训练，初期借助助行器行走，逐渐过渡到独立行走，注意行走姿势，避免左膝过度负重。患者对伤口愈合情况及康复x满意，焦虑情绪完全缓解，能积极配合护理及康复训练。家属对护理工作表示感谢，主动参与患者的康复过程。（五）入院第14天（2025年8月28日）患者T36.8℃，P72次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。左膝部伤口已基本愈合，伤口表面干燥，无红肿、渗液，伤口边缘整齐，上皮组织覆盖完整。左膝关节活动度约90°，可自主完成屈伸、站立、行走等动作，行走平稳，无明显疼痛。遵医嘱停用口服抗生素。伤口换药时，观察伤口愈合良好，无需再用敷料覆盖，指导患者保持伤口周围皮肤清洁干燥，避免摩擦和搔抓。康复训练内容调整为加强膝关节力量训练和耐力训练，如蹲起训练、上下楼梯训练等。蹲起训练时，患者双手扶墙，缓慢下蹲，膝关节弯曲不超过90°，然后缓慢站起，每次训练10-15分钟，每日训练3-4次。上下楼梯训练时，遵循“一步一梯”的原则，先上健侧下肢，再上患侧下肢，下楼梯时先下患侧下肢，再下健侧下肢，每次训练5-10分钟，每日训练2-3次。对患者及家属进行出院前健康宣教，告知患者出院后继续坚持康复训练，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动和重体力劳动。注意饮食营养均衡，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。定期复查，若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。（六）入院第21天（2025年9月4日，出院日）患者T36.6℃，P70次/分，R16次/分，BP120/70mmHg。左膝部伤口完全愈合，拆线后无红肿、渗液，皮肤弹性良好。左膝关节活动度恢复正常，可达120°，能独立完成日常活动，如行走、上下楼梯、蹲起等，无明显不适。患者心理状态良好，对治疗护理效果非常满意，积极准备出院。护士为患者办理出院手续，再次强调出院后的注意事项及康复训练计划，留下联系x，以便患者随时咨询。患者及家属对医护人员的精心治疗和护理表示衷心感谢，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征及伤口出血情况，及时发现病情变化并采取相应措施，确保患者生命体征稳定，为后续治疗奠定了基础。术后定期观察伤口愈合情况、左下肢感觉运动及末梢血运情况，及时发现并处理潜在问题，促进了患者的康复。2.伤口护理规范：严格执行无菌操作技术，协助医生进行伤口清创缝合术，术后根据伤口情况选择合适的敷料，按时换药，保持伤口清洁干燥。在伤口愈合后期，使用重组人表皮生长因子凝胶，促进了伤口上皮组织的生长，加速了伤口愈合。3.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者VAS疼痛评分及时调整镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。4.康复训练个性化：根据患者伤口愈合情况及膝关节功能恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从早期的gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，到中期的膝关节被动屈伸训练，再到后期的主动屈伸训练、行走训练、蹲起训练等，训练内容循序渐进，强度适中，促进了患者膝关节功能的恢复。5.心理护理到位：主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，向患者及家属讲解疾病相关知识及预后情况，消除了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.早期康复训练指导不够全面：在入院初期，由于患者伤口疼痛明显，对康复训练的重要性认识不足，护士在康复训练指导方面过于侧重动作的讲解，而对训练过程中的注意事项及患者的