膝内侧半月板损伤的护理个案

膝内侧半月板损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“右膝疼痛伴活动受限3天，加重1天”于2025年9月15日入院。患者3天前在工地搬运钢筋时不慎摔倒，右膝着地，当即感右膝内侧疼痛，呈持续性钝痛，休息后稍有缓解，未予特殊处理。1天前患者再次从事搬运工作后，右膝疼痛明显加重，行走时疼痛加剧，伴膝关节屈伸受限，无法下蹲，遂来我院就诊，门诊以“右膝内侧半月板损伤”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。（二）入院评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，体重x（BMI）25.4kg/m²。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，步入病房（需他人搀扶），查体合作。2.专科评估：右膝关节明显肿胀，以内侧关节间隙处为著，膝内侧关节间隙压痛（+），麦氏征（M-urray试验）：患者仰卧位，医者一手握膝部，另一手握踝部，将膝关节屈曲到最大限度，然后使小腿内旋、外旋，同时逐渐伸直膝关节，在伸直过程中如膝关节内侧出现疼痛或弹响，则为内侧半月板损伤阳性，该患者右膝麦氏征内侧（+），研磨试验（Apley试验）：患者俯卧位，膝关节屈曲90°，医者一手固定患者大腿，另一手握踝部，将小腿用力下压，并作内旋和外旋运动，若出现膝关节内侧疼痛，则为阳性，该患者右膝研磨试验内侧（+）。膝关节活动度：主动屈曲80°，被动屈曲100°，主动伸直-5°（未能完全伸直），被动伸直0°。浮髌试验（-），抽屉试验（前后交叉韧带检查）（-），侧方应力试验（内外侧副韧带检查）（-）。3.辅助检查：2025年9月15日门诊膝关节X线片：右膝关节骨质未见明显骨折征象，关节间隙未见明显狭窄。2025年9月15日膝关节MRI检查：右膝内侧半月板体部及后角可见线状高信号影，达关节面，考虑内侧半月板损伤（Ⅲ度）；右膝关节腔及髌上囊可见少量长T1长T2信号影，提示关节腔积液；右膝关节周围软组织未见明显异常信号。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均在正常范围。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病影响后续工作及家庭经济收入，表现出焦虑情绪，对疾病的治疗及康复过程了解较少，希望得到详细的健康指导。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗与护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与膝内侧半月板损伤、关节积液有关。2.躯体活动障碍与膝关节疼痛、活动受限有关。3.焦虑与担心疾病预后及影响工作、家庭经济有关。4.知识缺乏与对膝内侧半月板损伤的治疗、康复锻炼及自我护理知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或*局部压迫有关。6.有深静脉血栓形成的风险与下肢活动减少、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者右膝疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS，0-10分）；膝关节肿胀有所减轻；患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通；掌握正确的体位摆放及简单的疼痛缓解方法。2.中期目标（入院4-7天，术前/保守治疗期间）：患者膝关节活动度较前改善，主动屈曲达90°，主动伸直达0°；掌握术后康复锻炼的方法及注意事项（若行手术治疗）；未发生皮肤破损及深静脉血栓等并发症；能正确进行自我护理。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者膝关节疼痛基本消失，活动度恢复正常（屈曲135°，伸直0°）；能独立完成日常生活活动，如行走、上下楼梯、下蹲等；恢复部分工作能力，知晓出院后康复锻炼计划及复诊时间；焦虑情绪消失，对疾病预后充满信心。（三）护理措施计划1.疼痛护理：给予抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀；遵医嘱给予冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次；48小时后改为热敷，每次20-30分钟，每日2-3次；遵医嘱使用非甾体类抗炎药，如塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，并观察药物疗效及不良反应；指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。2.体位与活动护理：急性期指导患者卧床休息，减少膝关节负重活动；协助患者摆放舒适体位，避免膝关节过度屈曲或伸直；根据患者病情逐渐增加活动量，从床上翻身、坐起，到床边站立、扶拐行走，循序渐进；指导患者正确使用拐杖，避免患肢负重。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持与安慰；向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后及康复过程，消除其对疾病的误解和担忧；介绍成功治愈的案例，增强患者的治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。4.健康指导：向患者及家属讲解膝内侧半月板损伤的相关知识，包括病因、临床表现、检查方法、治疗原则等；指导患者掌握疼痛、肿胀的自我观察方法；告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项；指导患者进行正确的康复锻炼，如gu四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节泵等练习。5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥、平整，定期更换床单被套；协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；观察患者皮肤情况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，发现皮肤发红、破损及时处理。6.深静脉血栓预防护理：指导患者进行踝关节主动屈伸运动（踝关节泵），每次10-15分钟，每日3-4次；鼓励患者在床上进行gu四头肌等长收缩练习，促进下肢血液循环；观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，发现异常及时报告医生；遵医嘱必要时使用抗凝药物，如低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，并观察药物不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（9月15日-9月17日）患者入院当天，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者完成入院各项检查。评估患者疼痛情况，NRS评分7分，右膝内侧肿胀明显。立即给予抬高右患肢，高于心脏水平25-，用冰袋冷敷右膝内侧，每次15分钟，间隔1小时重复1次，共冷敷4次。遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，用药后1小时评估患者疼痛情况，NRS评分降至5分。向患者讲解冷敷的目的、方法及注意事项，避免冻伤皮肤。入院第2天，患者右膝疼痛NRS评分4分，肿胀较前稍有减轻。协助患者进行床上翻身，每2小时1次，翻身时注意保护右膝，避免过度屈曲。指导患者进行踝关节泵运动，患者能配合完成，每次10分钟，每日3次。与患者沟通时，发现其仍担心手术及预后，向患者详细介绍目前的治疗方案（完善相关检查后，拟行关节镜下右膝内侧半月板修补术），并讲解关节镜手术的优点，如创伤小、恢复快等，同时介绍成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。入院第3天，患者右膝疼痛NRS评分3分，肿胀明显减轻。膝关节活动度：主动屈曲85°，被动屈曲105°，主动伸直-2°，被动伸直0°。遵医嘱停止冷敷，改为热敷右膝内侧，每次20分钟，每日2次。指导患者进行gu四头肌等长收缩练习，患者取仰卧位，膝关节伸直，收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5秒后放松，每次10组，每组10次，患者能正确完成。告知患者术前禁食禁水时间（手术前12小时禁食，4小时禁水）及术前准备内容，如备皮、皮试等，患者表示理解并配合。（二）术前护理（9月18日-9月19日）入院第4天，完善术前各项检查，如心电图、胸片等，结果均正常。责任护士为患者进行术前健康指导，包括手术当天的注意事项、术后体位、康复锻炼的方法等。指导患者进行直腿抬高练习，患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬起下肢，使足跟离床面15-20-，保持5秒后缓慢放下，每次10组，每组10次，患者能顺利完成。检查患者皮肤情况，无发红、破损。观察下肢血液循环，右下肢皮肤温度正常，颜色红润，足背动脉搏动良好。入院第5天，患者于上午9时在腰硬联合麻醉下行关节镜下右膝内侧半月板修补术，手术历时1小时30分钟，术毕于11时返回病房。术后给予去枕平卧位6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。监测生命体征：体温36.9℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg。右膝部用弹力绷带加压包扎，敷料干燥，无渗血渗液。抬高右患肢，高于心脏水平30-，给予冰袋冷敷右膝部，每次20分钟，间隔1小时重复1次，以减轻肿胀和疼痛。遵医嘱给予静脉输注抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次；给予止血药物，如氨甲环酸注射液1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。评估患者疼痛情况，NRS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，用药后1.5小时评估疼痛，NRS评分降至4分。（三）术后护理（9月19日-9月25日）术后第1天（9月20日），患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右膝部敷料干燥，无渗血渗液，肿胀较术后当天稍有减轻。疼痛NRS评分3分。指导患者进行踝关节泵运动和gu四头肌等长收缩练习，方法同前，患者能配合完成，每次各15分钟，每日3次。协助患者在床上坐起，床边站立，扶双拐行走，患肢不负重，患者能独立完成。观察患者下肢血液循环，无异常。术后第2天（9月21日），患者体温37.0℃，右膝疼痛NRS评分2分，肿胀明显减轻。膝关节活动度：主动屈曲95°，被动屈曲110°，主动伸直0°，被动伸直0°。遵医嘱停止冷敷，改为热敷右膝部，每次20分钟，每日2次。指导患者进行直腿抬高练习，增加难度，在踝部绑1kg沙袋，每次10组，每组10次，患者能完成。遵医嘱停用止血药物。术后第3天（9月22日），患者右膝疼痛基本消失，NRS评分1分。拆除右膝部弹力绷带，更换敷料，伤口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者进行膝关节主动屈伸练习，在护士协助下，患者膝关节主动屈曲可达105°，伸直0°。鼓励患者扶单拐行走，患肢逐渐负重，患者行走平稳。术后第4天（9月23日），患者膝关节活动度：主动屈曲115°，被动屈曲125°，主动伸直0°。指导患者进行靠墙静蹲练习，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲30°，保持10秒后缓慢站起，每次10组，每组5次，患者能正确完成。告知患者饮食注意事项，增加富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等，促进伤口愈合。术后第5天（9月24日），患者能独立扶单拐行走较长距离，无明显不适。膝关节活动度：主动屈曲125°，被动屈曲130°。指导患者进行上下楼梯练习，从低楼层开始，每次上下3-5层，患者能顺利完成。观察患者皮肤情况，无皮肤破损。术后第6天（9月25日），患者膝关节活动度恢复正常，主动屈曲135°，伸直0°。能独立行走，无疼痛、肿胀。遵医嘱停用抗生素。责任护士为患者进行出院前健康指导，包括出院后康复锻炼计划、伤口护理、饮食注意事项、复诊时间等。（四）出院指导（9月26日）患者于9月26日出院，出院时精神状态良好，右膝无疼痛、肿胀，膝关节活动度正常，能独立完成日常生活活动。出院指导内容如下：1.康复锻炼：继续进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高、靠墙静蹲、膝关节主动屈伸及上下楼梯练习。gu四头肌等长收缩和直腿抬高练习每日3次，每次15分钟；靠墙静蹲练习每日2次，每次10组，每组10秒，逐渐增加下蹲角度至60°；膝关节主动屈伸练习每日2次，每次20分钟；上下楼梯练习每日2次，每次上下5-10层。避免剧烈运动，如跑步、跳跃、爬山等，术后3个月内避免重体力劳动。2.伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免伤口沾水，如发现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，及时就诊。3.饮食指导：均衡饮食，增加富含蛋白质、钙、维生素的食物，如瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。4.复诊时间：术后1个月、3个月、6个月来院复诊，如出现膝关节疼痛加剧、活动受限、肿胀明显等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理及时有效：入院初期根据患者病情，及时采取冷敷、抬高患肢、药物镇痛等措施，有效缓解了患者的疼痛，从入院时的NRS评分7分降至出院时的0分，提高了患者的舒适度和配合度。2.康复锻炼循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复锻炼计划，从急性期的踝关节泵、gu四头肌等长收缩练习，到术后的直腿抬高、膝关节屈伸、靠墙静蹲、上下楼梯练习等，循序渐进，逐步增加锻炼难度和强度，促进了患者膝关节功能的恢复，患者出院时膝关节活动度已恢复正常。3.心理护理到位：患者入院时因担心疾病预后及工作问题存在焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能积极配合治疗与护理。4.并发症预防有效：在护理过程中，加强了皮肤护理和深静脉血栓预防护理，指导患者定时翻身、进行下肢功能锻炼，观察下肢血液循环情况，患者住院期间未发生皮肤破损、深静脉血栓等并发症。（二）护理不足之处1.康复锻炼指导的细致度有待提高：虽然制定了康复锻炼计划并指导患者完成，但在患者进行某些锻炼动作时，如靠墙静蹲，对患者动作的规范性指导不够细致，部分患者初期出现姿势不正确的情况，影响了锻炼效果，后经及时纠正才得以改善。2.对患者吸烟饮酒的干预不够：患者有长期吸烟饮酒史，吸烟饮酒不利于伤口愈合和疾病康复，但在护理过程中，仅在出院指导时告知患者戒烟戒酒，未在住院期间采取有效的干预措施，如与患者共同制定戒烟戒酒计划、