下颌骨复合骨折的护理个案

下颌骨复合骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，工人。因“外伤后下颌部疼痛、肿胀、张口受限6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者缘于6小时前在工地作业时，不慎被高处坠落的钢管砸中下颌部，当即出现下颌部剧烈疼痛，伴明显肿胀、出血，张口困难，无法正常说话及进食。受伤后无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、气促。由同事紧急送至我院急诊，急诊行头颅+颌面部CT检查示：下颌骨双侧髁突骨折伴移位，下颌骨体部粉碎性骨折，左侧下颌骨角部骨折。急诊予清创缝合、止血、补液等对症处理后，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食水，小便正常，未排便，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。头面部对称，下颌部明显肿胀，范围约8-×6-，皮肤淤青，可见一长约3-的不规则伤口，已行清创缝合，敷料干燥，无渗血渗液。下颌骨体部压痛明显，可触及骨擦音及骨擦感，双侧颞下颌关节区压痛，张口度约1.0-，张口型偏斜。口腔内检查：牙龈红肿，未见明显裂伤，咬合关系紊乱，前牙反颌，双侧后牙早接触。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：头颅+颌面部CT（2025年3月15日，急诊号：CT250315089）示：双侧髁突骨折，左侧髁突头向内前移位约3mm，右侧髁突头向外移位约2mm；下颌骨体部可见多条骨折线，骨折块移位明显，最大移位距离约5mm；左侧下颌骨角部可见骨折线，骨折端轻度分离。余颌面部诸骨未见明显骨折征象，鼻窦内未见积液，颅内未见明显出血灶及占位性病变。3.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在下颌部疼痛、肿胀，张口受限（张口度1.0-），咬合关系紊乱，无法正常进食及言语交流。疼痛评分（NRS）为7分，属于中度疼痛。营养状况：患者受伤后未进食，存在营养摄入不足风险。呼吸功能正常，无呼吸道梗阻迹象。2.心理状态评估：患者因突发外伤导致面部畸形、张口受限，担心治疗效果及术后恢复情况，出现焦虑、恐惧情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。3.社会支持评估：患者已婚，妻子及子女对其关心照顾周到，同事及单位也给予了一定的支持，社会支持系统良好。4.安全风险评估：患者张口受限，存在进食呛咳风险；面部肿胀可能导致呼吸道梗阻风险；卧床期间存在跌倒、坠床风险。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无并发症发生，疼痛得到有效控制，营养状况改善，张口度及咬合功能逐步恢复，心理状态平稳，顺利完成治疗并掌握出院后自我护理方法。（二）具体目标1.疼痛管理：入院24小时内疼痛评分降至4分以下，住院期间疼痛评分维持在3分以下。2.肿胀管理：入院3天内下颌部肿胀明显减轻，1周内肿胀基本消退。3.呼吸道管理：住院期间保持呼吸道通畅，无呼吸困难、窒息等并发症发生。4.营养支持：入院后24小时内开始肠内营养支持，每周监测体重及营养指标，体重维持在正常范围，白蛋白水平≥35g/L。5.口腔护理：住院期间口腔清洁度良好，口腔黏膜无破损、感染，口腔pH值维持在6.5-7.5。6.伤口护理：手术伤口愈合良好，无渗血、渗液、感染等情况，术后7-10天顺利拆线。7.功能锻炼：术后1周开始进行张口训练，术后2周张口度达到2.0-，术后1个月张口度达到3.0-，咬合关系恢复正常。8.心理护理：住院期间患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下。9.安全管理：住院期间无跌倒、坠床、呛咳、误吸等安全事件发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，密切观察患者意识状态、面部肿胀程度、伤口渗血情况及张口度变化。观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内损伤症状，若出现异常及时报告医生处理。患者入院时NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至5分，2小时后降至4分。2.疼痛护理：除遵医嘱给予镇痛药物外，指导患者采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、看报纸等。保持病室环境安静、舒适，光线柔和，减少外界刺激。避免患者咀嚼硬物，防止疼痛加重。3.肿胀护理：受伤后48小时内给予下颌部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀部位，每次15-20分钟，每2-3小时一次，以减轻*局部出血和肿胀。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。观察肿胀部位皮肤温度、颜色及感觉变化，防止冻伤或烫伤。4.呼吸道管理：保持患者呼吸道通畅，指导患者采取半坐卧位，头偏向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物排出。密切观察患者呼吸频率、节律及深度，有无呼吸困难、发绀等症状。准备好吸引器、气管切开包等急救物品，以备急需。5.饮食护理：患者张口受限，无法正常进食，遵医嘱给予鼻饲流质饮食。入院后24小时内插入鼻饲管，给予肠内营养制剂（如能全力）500ml，分5次鼻饲，每次100ml，温度38-40℃。逐渐增加鼻饲量，至术后前达到1500-2000ml/天，保证患者每日热量摄入≥1500kcal。鼻饲期间注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适，及时调整鼻饲速度和量。6.口腔护理：由于患者张口受限，口腔清洁困难，每日给予口腔护理4次，使用口腔护理包及生理盐水进行口腔擦拭，重点清洁牙齿、牙龈、舌面及伤口周围。口腔护理后给予口腔护理液含漱（患者无法含漱时，用注射器抽取护理液冲洗口腔），保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。7.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细解释病情、治疗方案及预后情况，展示成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。针对患者的焦虑情绪，指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。8.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前12小时禁食、4小时禁水，遵医嘱给予术前用药（如苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注）。备皮范围为面部及颈部，清洁皮肤，更换手术衣。指导患者进行术前适应性训练，如床上排尿、排便等。（二）术后护理1.病情观察与生命体征监测：患者于2025年3月18日在全麻下行“下颌骨骨折切开复位内固定术”，手术历时2.5小时，术中出血约200ml，术后安返病房。术后给予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，平稳后改为每1小时一次，4小时后改为每4小时一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，观察伤口渗血情况，伤口处放置引流条，记录引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液约50ml，呈淡红色，术后48小时引流液减少至10ml以下，遵医嘱拔除引流条。2.疼痛护理：术后患者疼痛明显，NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌注，30分钟后疼痛评分降至3分。之后改为口服氨酚待因片1片，每6小时一次，维持疼痛评分在2-3分。告知患者术后疼痛的原因及持续时间，指导患者避免剧烈活动、咀嚼硬物，防止疼痛加重。3.呼吸道管理：术后患者全麻未清醒前，取平卧位，头偏向一侧，肩下垫软枕，防止舌后坠阻塞呼吸道。及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、喉头水肿等症状，若出现呼吸急促、SpO₂下降等情况，及时报告医生处理。患者清醒后改为半坐卧位，利于呼吸及引流。4.饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到鼻饲流质饮食。术后第1天给予肠内营养制剂1000ml，分5次鼻饲；术后第2天增至1500ml；术后第3天增至2000ml。术后1周，患者张口度改善至1.5-，改为半流质饮食，如米粥、烂面条、蛋羹等，指导患者用吸管进食，避免使用吸管用力吸吮。术后2周，张口度达到2.0-，改为软食，如软饭、馒头泡汤等，逐渐锻炼咀嚼功能。饮食过程中注意观察患者有无呛咳、误吸等情况，确保进食安全。5.口腔护理：术后口腔护理更为重要，每日给予口腔护理6次，使用生理盐水、复方氯己定含漱液交替进行口腔清洁。对于伤口周围区域，用棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭，避免触碰伤口。指导患者在病情允许的情况下，用温盐水含漱，每次进食后均需含漱，保持口腔清洁，预防伤口感染。术后第3天，患者口腔黏膜轻度充血，遵医嘱增加口腔护理次数至8次，并给予维生素B₂片口服，促进黏膜修复，术后第5天口腔黏膜充血消退。6.伤口及引流管护理：保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗血渗液较多，及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染迹象，若出现感染，及时报告医生给予抗感染治疗。术后引流管妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。记录引流液的颜色、性质及量，根据引流情况及时拔除引流管。7.并发症预防与护理：（1）感染：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共7天。密切观察体温变化，若体温超过38.5℃，及时给予物理降温或药物降温，并查找发热原因。保持伤口及口腔清洁，加强营养支持，增强患者机体抵抗力。（2）骨折愈合不良：指导患者严格遵守医嘱，避免过早咀嚼硬物，保证充足的营养摄入，尤其是蛋白质、钙、维生素D等营养素的摄入。定期复查X线片，观察骨折愈合情况，根据愈合情况调整饮食及功能锻炼计划。（3）颞下颌关节强直：术后早期进行功能锻炼是预防颞下颌关节强直的关键。术后1周开始指导患者进行张口训练，使用张口训练器，从最小刻度开始，逐渐增加张口度，每次训练10-15分钟，每日3次。同时进行颞下颌关节按摩，促进关节功能恢复。8.功能锻炼：（1）术后1周：开始进行张口训练，使用张口训练器，初始张口度为1.0-，每次训练5分钟，每日3次。同时进行面部肌肉放松训练，如轻轻按摩面部肌肉，每次5分钟，每日2次。（2）术后2周：张口度达到2.0-，增加张口训练时间至每次10分钟，每日3次。开始进行简单的咬合训练，如轻轻咬合牙齿，每次5分钟，每日2次。（3）术后3周：张口度达到2.5-，继续加强张口训练和咬合训练，训练时间增至每次15分钟，每日3次。可以逐渐尝试进食软食，锻炼咀嚼功能。（4）术后4周：张口度达到3.0-，咬合关系基本恢复正常。指导患者进行正常的张口、闭口、咀嚼训练，逐渐恢复正常饮食和生活。9.心理护理：术后患者因面部肿胀、伤口疼痛及对恢复情况的担忧，仍存在一定的焦虑情绪。护士及时与患者沟通，告知患者手术情况良好，肿胀及疼痛会逐渐缓解，鼓励患者积极配合治疗和护理。展示患者术前术后的照片对比，让患者直观看到恢复效果，增强信心。患者家属也积极参与心理支持，给予患者更多的关心和鼓励，患者SAS评分逐渐降至45分以下。10.安全管理：术后患者身体虚弱，行动不便，床头放置跌倒、坠床警示标识，告知患者及家属注意事项。协助患者翻身、下床活动，避免单独行动。进食时采取坐位或半坐卧位，缓慢进食，防止呛咳、误吸。保持病室环境安全，地面干燥，无障碍物。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者术前术后疼痛评分，及时调整镇痛方案，从口服药物到肌注药物再到口服维持，疼痛控制效果良好，患者满意度较高。2.营养支持及时有效：入院后尽早给予鼻饲流质饮食，保证患者营养摄入，为手术及术后恢复奠定了良好的基础。根据患者张口度恢复情况，及时调整饮食种类和进食方式，满足患者不同阶段的营养需求。3.功能锻炼循序渐进：制定了详细的功能锻炼计划，从术后1周开始逐步进行张口训练、咬合训练等，遵循循序渐进的原则，避免过度训练导致骨折愈合不良，患者张口度及咬合功能恢复良好。4.多学科协作：与医生、营养师、康复师等密切协作，共同制定患者的治疗、营养及康复计划，确保患者得到全面、系统的护理。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS疼痛评分法，但在患者睡眠期间或情绪不稳定时，疼痛评估可能存在一定的偏差，未能及时准确掌握患者的疼痛变化情况。2.口腔护理的深度和广度不够：由于患者张口受限，口腔深部及牙齿邻面的清洁难度较大，可能存在清洁不彻底的情况，增加了口腔感染的风险。3.功能锻炼的依从性有待加强：部分患者在进行功能锻炼时存在怕痛、怕影响骨折愈合等心理，锻炼的积极性和依从性不高，导致训练效果未能达到最佳。4.心理护理的针对性不足：虽然对患者进行了心理护理，但未能根据患者不同阶段的心理状态变化，制定更具针对性的心理干预措施，心理护理的效果还有提升空间。（三）改进措施1.优化疼痛评估方