下颌前突的护理个案

下颌前突的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，17岁，高中生，因“自觉下颌前突影响面部外观5年，伴咬合不适1年”于2025年3月10日入院。患者自幼面部轮廓无明显异常，5年前无明显诱因出现下颌逐渐前突，随年龄增长愈发明显，近1年出现进食时咬合费力，尤其在咀嚼较硬食物时明显，偶伴颞下颌关节弹响。为求进一步治疗，在家长陪同下就诊于我院口腔颌面外科，门诊以“下颌前突（骨性Ⅱ类错颌畸形）”收入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。月经史正常，末次月经2025年3月2日。个人史：无不良生活习惯，饮食规律，睡眠良好，学习压力中等。家族史：母亲有轻微下颌前突情况，父亲面部轮廓正常，否认其他遗传病史。（二）入院体格检查1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科检查：口腔颌面部：面部不对称度轻微，下颌骨明显前突，颏部前伸，上唇相对后缩，唇闭合时轻度困难，休息位时上下唇不能自然闭合，存在2mm唇间隙。正面观：双侧颧弓对称，下颌角角度约110°，下颌体长度较长。侧面观：呈“凹面型”，ANB角为-3°（正常范围0°-5°），SNA角80°（正常范围82°-86°），SNB角83°（正常范围80°-84°）。口腔内检查：口腔卫生状况良好，牙龈无红肿出血，牙齿排列基本整齐，恒牙列，牙列式为17-27，37-47。上下前牙呈反颌关系，覆盖为-3mm（正常覆盖2-4mm），覆颌为1mm（正常覆颌1-3mm）。双侧颞下颌关节：开口度约3.5-，开口型正常，无偏斜，张口时双侧关节可闻及轻微弹响，无明显压痛。舌体大小正常，活动自如，舌质淡红，苔薄白。（三）辅助检查1.头颅定位侧位片（2025年3月10日）：示下颌骨体部及升支长度较正常增加，下颌髁突位置正常，上颌骨位置稍显后缩。SNA角80°，SNB角83°，ANB角-3°，下颌平面角32°（正常范围22°-32°），前颅底平面与下颌平面交角为32°。上下前牙牙轴倾斜度正常，下前牙唇倾度稍大。2.全口曲面断层片（2025年3月10日）：示全口牙齿未见明显龋坏、根尖周炎及牙周病变，恒牙列完整，智齿均已萌出，位置正常，无阻生。下颌骨骨质结构正常，未见明显骨质异常密度影。颞下颌关节间隙未见明显狭窄或增宽。3.口腔CT平扫+三维重建（2025年3月11日）：示上颌骨长度约58mm，下颌骨体长度约72mm，下颌升支长度约50mm。下颌骨前突明显，下颌髁突形态正常，关节窝深度正常。双侧颞下颌关节盘位置正常，无明显移位。上颌窦发育正常，未见积液及占位性病变。4.咬合模型分析（2025年3月11日）：上牙弓长度约52mm，下牙弓长度约56mm，牙弓形态均为椭圆形。上下牙弓关系不协调，下牙弓明显前突于上牙弓，前牙反颌，后牙为近中关系。5.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均未见异常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（四）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在下颌前突导致的咬合功能障碍，咀嚼较硬食物时费力，偶伴颞下颌关节弹响，但开口度及开口型基本正常。口腔卫生状况良好，无牙周及牙齿病变。身体其他系统功能正常，无手术禁忌证。2.心理状态评估：患者为17岁青少年，处于青春期，对自身外貌较为关注。因下颌前突导致面部外观不理想，存在自卑心理，在学校不愿主动与人交流，社交活动减少。入院后对手术治疗存在一定的焦虑和恐惧，担心手术效果、术后疼痛及恢复时间，影响学业。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意积极配合治疗，并给予经济和精神支持。患者有3名亲密朋友，时常通过电hua关心其病情。学校老师也表示会在其术后给予学业上的帮助。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱：与下颌前突导致面部外观不理想有关。2.咬合功能障碍：与下颌前突引起的上下牙列反颌、咬合关系异常有关。3.焦虑：与对手术治疗不了解、担心手术效果及术后恢复有关。4.知识缺乏：与缺乏下颌前突手术治疗及术后护理相关知识有关。5.潜在并发症：术后出血、感染、疼痛、肿胀、颞下颌关节紊乱加重、咬合关系不佳等。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者能够主动表达对自身外貌的感受，焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握下颌前突手术治疗的基本流程、术前注意事项，能够积极配合术前准备工作。患者口腔卫生状况保持良好，无口腔感染迹象。2.中期目标（术后至出院）：术后24小时内无明显活动性出血，伤口敷料清洁干燥。术后疼痛得到有效控制，患者VAS疼痛评分维持在3分以下。术后肿胀逐渐减轻，无感染迹象（体温正常，伤口无红肿、渗液）。患者掌握术后口腔清洁方法、饮食注意事项及康复训练要点。3.长期目标（出院后3个月至半年）：患者面部外观明显改善，对自身形象满意度提高。咬合功能恢复正常，能够正常咀嚼食物，颞下颌关节弹响消失。无术后并发症发生，伤口愈合良好。患者能够保持良好的口腔卫生习惯，定期复查。（三）护理措施1.心理护理：入院后主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心的想法。向患者及家属详细介绍下颌前突手术的成功案例、手术方法、术后恢复过程及预期效果，使用图片、视频等直观方式帮助患者理解，增强其对手术的信心。指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、看电影等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。鼓励患者与其他同类患者交流，分享经验和感受，减轻孤独感。2.术前护理：完善各项术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片、口腔CT等检查，确保检查结果及时回报医生，排除手术禁忌证。口腔准备：指导患者术前3天使用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，以清洁口腔，减少口腔细菌数量，预防术后感染。术前1天协助患者进行口腔清洁，包括刷牙、漱口等。皮肤准备：术前1天剃除耳后及颈部毛发，范围上至耳上3-，下至锁骨上缘，前至颈前正中线，后至颈后正中线，确保手术区域皮肤清洁无毛发。术前晚及术晨用温水清洁手术区域皮肤。胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，清洁肠道。睡眠护理：术前晚为患者创造安静、舒适的睡眠环境，避免噪音干扰。若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mg口服。术前宣教：向患者及家属讲解手术时间、麻醉方式、术中配合要点及术后注意事项，如术后体位、饮食、口腔护理等。指导患者进行术后所需的功能训练，如张口训练、吞咽训练等，使其提前掌握。3.术后护理：病情观察：术后密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量1次，直至病情稳定后改为每4小时测量1次。观察患者面部肿胀情况，记录肿胀的范围、程度及变化趋势。观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多，及时报告医生处理。观察患者的意识状态、面色、口唇颜色等，警惕有无休克等并发症发生。体位护理：术后6小时内取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，床头抬高30°-45°，有利于面部静脉回流，减轻肿胀。避免头部剧烈活动，防止伤口出血。疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用VAS疼痛评分法，每4小时评估1次。若患者疼痛较轻（VAS评分≤3分），可通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。若疼痛较明显（VAS评分4-6分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。若疼痛剧烈（VAS评分≥7分），遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射。伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，避免污染。若敷料渗湿，及时更换。观察伤口有无红肿、发热、渗液等感染迹象，若出现感染迹象，遵医嘱给予抗生素治疗。术后24小时内可给予冰袋冷敷面部，每次15-20分钟，间隔1-2小时1次，以减轻肿胀和疼痛。术后48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。口腔护理：术后24小时内禁止刷牙、漱口，防止伤口出血。24小时后可使用生理盐水或复方氯己定含漱液轻轻漱口，每日4-6次，每次含漱1分钟，动作轻柔，避免刺激伤口。指导患者使用软毛牙刷刷牙，刷牙时避开伤口区域，重点清洁牙齿表面和牙龈。必要时使用口腔护理液进行口腔冲洗，保持口腔清洁。饮食护理：术后6小时可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免过热、过冷、辛辣刺激性食物。术后1-3天改为半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等。术后4-7天可逐渐过渡到软食，如馒头、面包、蔬菜泥等。术后1个月内避免食用过硬、过韧食物，防止影响伤口愈合和咬合关系恢复。指导患者小口慢咽，避免狼吞虎咽，减少对伤口的刺激。康复训练：术后第3天开始指导患者进行张口训练，初始张口度约1-，逐渐增加张口度，每天训练3-4次，每次训练10-15分钟，避免过度训练导致伤口裂开。术后1周开始进行咬合训练，指导患者进行上下牙列的轻轻咬合，逐渐增加咬合力度，促进咬合关系恢复。术后2周开始进行颞下颌关节功能训练，如张口、闭口、左右侧方运动等，每次训练10-15分钟，每天3-4次，改善颞下颌关节功能。4.出院指导：饮食指导：继续坚持软食1个月，逐渐过渡到正常饮食。避免食用过硬、过韧、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。口腔护理：坚持早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷和含氟牙膏。定期使用牙线清洁牙齿邻面，保持口腔卫生。康复训练：继续进行张口训练、咬合训练和颞下颌关节功能训练，逐渐增加训练强度和时间。术后1个月内张口度达到3-以上，术后3个月张口度恢复正常。伤口护理：保持面部伤口清洁干燥，避免摩擦和碰撞。术后7天拆线，拆线后1个月内避免化妆，防止伤口感染。复查指导：术后1周、1个月、3个月、6个月定期复查，复查内容包括面部外观、咬合关系、伤口愈合情况、颞下颌关节功能等。若出现面部肿胀加重、伤口出血、疼痛剧烈、张口困难等异常情况，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者李某由家属陪同入院，责任护士热情接待，引导患者及家属熟悉病房环境，介绍主管医生、责任护士、病房规章制度及各项设施的使用方法。测量患者生命体征，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均正常。收集患者病史资料，完成入院护理评估。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，倾听其对手术的担忧，向其介绍手术成功案例和医院的医疗技术水平，给予心理安慰和支持。同时，向患者及家属发放下颌前突手术护理手册，讲解术前检查项目、注意事项及术后护理要点。协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查，预约头颅定位侧位片、全口曲面断层片及口腔CT检查。指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，保持口腔清洁。（二）入院第2-3天患者完成各项辅助检查，检查结果均正常，无手术禁忌证。主管医生向患者及家属详细讲解手术方案，包括手术方式、手术时间、麻醉方式及可能的风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。责任护士继续加强心理护理，与患者交流其对手术方案的看法，解答患者提出的疑问，进一步缓解其焦虑情绪。指导患者进行术前功能训练，如张口训练、吞咽训练等，患者能够较好地掌握训练方法。术前1天，协助患者进行皮肤准备，剃除耳后及颈部毛发，清洁手术区域皮肤。指导患者术前8小时禁食、4小时禁饮，给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便。术前晚，为患者创造安静的睡眠环境，患者入睡良好，未使用镇静药物。（三）术前1天上午，责任护士再次核对患者术前准备情况，包括皮肤准备、胃肠道准备、口腔准备等，确保各项准备工作落实到位。向患者及家属再次强调手术时间、麻醉方式及术中配合要点，指导患者术前取下义齿、饰品等，更换手术衣。下午，患者出现轻微焦虑情绪，责任护士通过与患者聊天、听音乐等方式分散其注意力，患者情绪逐渐稳定。晚8时后，患者开始禁食禁饮。（四）手术当天晨7时，责任护士为患者测量生命体征，体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压110/70mmHg，正常。协助患者更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.5mg肌内注射）。8时，患者被接入手术室，家属在手术室外等候。手术历时3小时，于11时顺利结束，患者返回病房。术后责任护士密切观察患者生命体征，每小时测量1次，直至病情稳定。患者返回病房时神志清楚，面色略显苍白，口唇无发绀，生命体征平稳。伤口敷料清洁干燥，无明显渗血。给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱给予静脉补液、止血、抗感染等治疗。术后6小时，患者主诉伤口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。术后6小时，给予患者少量温凉米汤，患者无恶心、呕吐等不适。（五）术后1-3天术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。面部肿胀明显，以下颌部为主，伤口敷料无渗血。患者主诉伤口疼痛，VAS评分3分，遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊口服止痛。指导患者进行口腔护理，使用生理盐水轻轻漱口，每日4-6次。给予患者半流质饮食，如粥、烂面条等，患者进食顺利。术后第2天，面部肿胀略有减轻，伤口敷料清洁干燥。患者疼痛缓解，VAS评分2分，停止使用止痛药。指导患者进行张口训练，初始张口度约1-，患者能够配合训练。术后第3天，面部肿胀明显减轻，伤口无红肿、渗液等感染迹象。患者张口度达到1.5-，继续进行张口训练和口腔护理。遵医嘱复查血常规，结果正常，停用止血药物，继续抗感染治疗。（六）术后4-7天术后第4天，患者面部肿胀基本消退，伤口愈合良好。指导患者过渡到软食，如馒头、面包等，患者进食正常。继续进行张口训练和咬合训练，张口度达到2-，咬合关系逐渐改善。术后第5天，遵医嘱停用静脉抗生素，改为口服阿莫西林胶囊0.5g，每日3次。术后第6天，患者无明显不适，伤口敷料拆除，伤口愈合良好，无红肿、渗液。指导患者加强口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避开伤口区域。术后第7天，患者面部外观明显改善，下颌前突症状减轻，咬合功能有所恢复。医生检查后同意患者出院，责任护士为患者进行出院指导，详细讲解饮食、口腔护理、康复训练及复查等注意事项，患者及家属表示理解并掌握。（七）出院后随访术后1周复查：患者面部肿胀完全消退，伤口愈合良好，无感染迹象。张口度达到2.5-，咬合关系较出院时进一步改善。患者对自身面部外观满意度提高，焦虑情绪明显缓解。责任护士再次强调康复训练的重要性，指导患者继续增加张口训练和咬合训练的强度。术后1个月复查：患者张口度恢复正常（3.5-），咬合功能基本恢复，能够正常咀嚼软食。颞下颌关节弹响消失，无明显不适。面部外观对称，下颌前突症状显著改善，患者对自身形象满意度较高。指导患者逐渐过渡到正常饮食，继续保持良好的口腔卫生习惯。术后3个月复查：患者咬合功能完全恢复，能够正常咀嚼各种食物。面部外观自然，下颌骨位置正常，无复发迹象。颞下颌关节功能正常，张口度及开口型均正常。患者心理状态良好，社交活动明显增加，自信心增强。术后6个月复查：患者面部外观及咬合功能均维持良好，无任何并发症发生。口腔卫生状况良好，无牙周及牙齿病变。患者及家属对治疗效果非常满意。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者李某实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患者术前焦虑情绪得到有效缓解，SAS评分从入院时的65分降至术前的45分，能够积极配合各项术前准备工作。术后患者生命体征平稳，无明显活动性出血、感染等并发症发生，疼痛得到有效控制，面部肿胀逐渐消退。患者及家属掌握了术后口腔护理、饮食注意事项及康复训练要点，能够严格按照指导进行护理和训练。出院后通过定期随访，患者面部外观明显改善，咬合功能恢复正常，颞下颌关节弹响消失，心理状态良好，对治疗效果满意度较高。（二）存在问题1.术后早期口腔清洁难度较大：患者术后24小时内禁止刷牙、漱口，24小时后虽然可以进行口腔护理，但由于伤口疼痛和张口受限，口腔清洁的彻底性有待提高。部分患者在术后第2-3天出现口腔内食物残渣堆积的情况，增加了口腔感染的风险。2.患者对康复训练的依从性有待加强：术后康复训练对患者咬合功能恢复和面部外观改善至关重要，但部分患者在术后早期由于疼痛和疲劳，对康复训练的积极性不高，训练次数和时间不足，影响了