规范医院手术室操作规程手段

规范医院手术室操作规程手段一、概述

医院手术室是进行外科手术的关键场所，其操作规程的规范性直接关系到手术质量和患者安全。规范化的操作规程能够有效降低手术风险，提高医疗效率，并确保医疗团队各成员之间的协同配合。本规程旨在明确手术室各项操作的标准流程、注意事项及应急处理措施，以实现安全、高效、无菌的手术环境。

二、术前准备

（一）患者评估与准备

1.患者身份核对：手术前必须通过“三查七对”制度核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等，确保无误。

2.术前检查：完成必要的血液检查、影像学检查及过敏史调查，排除手术禁忌症。

3.皮肤准备：手术区域皮肤需进行彻底清洁与消毒，必要时使用无菌敷料覆盖。

4.签署知情同意书：向患者或家属详细解释手术方案、风险及注意事项，并签署知情同意书。

（二）手术室环境准备

1.无菌环境维护：手术室空气需定期消毒，保持洁净度达到≥30,000级标准，手术间每日使用超净空气循环系统。

2.设备检查：术前检查麻醉机、监护仪、手术器械等设备功能是否正常，确保电量、压力等参数符合要求。

3.无菌物品准备：手术器械、敷料、缝合线等需经过高压蒸汽灭菌，并检查有效期及包装完整性。

三、术中操作规范

（一）患者接入与核对

1.手术室入口核对：患者进入手术室后，再次核对身份信息，并测量生命体征（如心率、血压、血氧饱和度）。

2.无菌区域划分：明确无菌区域与有菌区域，手术团队需穿着无菌手术衣、戴无菌手套，并使用无菌器械。

（二）手术过程管理

1.手术器械传递：器械传递需通过无菌器械车或无菌传递窗，避免器械掉落或污染。

2.麻醉管理：麻醉医师全程监护患者生命体征，根据手术需求调整麻醉深度。

3.电刀使用规范：电刀参数（如功率、频率）需根据手术部位调整，避免烫伤。

4.术中标本管理：手术切除的组织需立即标记、编号，并按病理科要求保存送检。

（三）应急处理措施

1.出血控制：若术中出现大出血，需立即启动应急预案，加快输液速度，并通知麻醉医师调整麻醉方案。

2.窒息风险：注意患者呼吸频率及血氧饱和度，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

3.无菌污染：一旦发现无菌区域污染，需立即暂停手术，更换无菌物品并重新消毒。

四、术后处理

（一）患者转运

1.手术结束前确认：确认手术顺利结束后，麻醉医师逐步唤醒患者，并记录麻醉恢复情况。

2.转运交接：手术团队与ICU或病房护士进行交接，详细记录生命体征、引流管情况及注意事项。

（二）手术室清洁与消毒

1.器械清洗：手术器械需立即进行清洗、消毒并分类存放，可使用酶洗液或消毒液浸泡。

2.环境清洁：手术结束后，使用消毒液擦拭手术台、地面及墙壁，并通风换气30分钟以上。

3.废弃物处理：手术废弃物需按医疗垃圾分类标准分类收集，并交由专业机构处理。

五、质量控制与持续改进

（一）操作记录与反馈

1.手术记录完整：手术结束后，主刀医师需填写手术记录单，包括手术时间、操作步骤、术中异常情况及处理措施。

2.定期审核：手术室管理团队每月组织操作规程审核，总结问题并制定改进措施。

（二）培训与考核

1.新员工培训：新入职医护人员需接受手术室操作规程培训，并通过考核后方可独立操作。

2.复训机制：每年组织至少2次操作规程复训，确保团队熟练掌握应急处理流程。

**一、概述**

医院手术室是进行外科手术的关键场所，其操作规程的规范性直接关系到手术质量和患者安全。规范化的操作规程能够有效降低手术风险，提高医疗效率，并确保医疗团队各成员之间的协同配合。本规程旨在明确手术室各项操作的标准流程、注意事项及应急处理措施，以实现安全、高效、无菌的手术环境。

二、术前准备

（一）患者评估与准备

1.患者身份核对：手术前必须通过“三查七对”制度核对患者信息，确保无误。

(1)“三查”指：术前查对、麻醉查对、手术开始前查对。

(2)“七对”指：核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位。

(3)核对方式：使用腕带标识、病历信息、术前标识贴等多种方式交叉核对。

2.术前检查：完成必要的血液检查（如血常规、凝血功能）、影像学检查（如X光、CT、MRI）及过敏史调查，排除手术禁忌症。

(1)血液检查：根据手术类型确定必要项目，例如择期手术可能需要肝肾功能、电解质检查。

(2)影像学检查：确保影像资料清晰、完整，并与手术计划相符。

(3)过敏史：重点询问药物、食物、麻醉药过敏史，并记录在案。

3.皮肤准备：手术区域皮肤需进行彻底清洁与消毒，必要时使用无菌敷料覆盖。

(1)清洁：使用中性清洁剂彻底清洗手术区域皮肤，特别注意毛发、皱纹处。

(2)消毒：使用碘伏或氯己定等消毒液，按照由内向外、由上向下的原则涂擦，等待消毒液自然干燥。

(3)敷料：消毒后立即贴无菌敷料，确保覆盖范围超出手术区域边缘至少5厘米。

4.签署知情同意书：向患者或家属详细解释手术方案、风险及注意事项，并签署知情同意书。

(1)解释内容：手术目的、步骤、预计时间、可能风险、替代方案、术后恢复等。

(2)签署要求：确保患者或家属理解并自愿签署，医师不得强迫或利诱。

(3)复印留存：签署后原件交患者或家属保存，复印件纳入病历。

（二）手术室环境准备

1.无菌环境维护：手术室空气需定期消毒，保持洁净度达到≥30,000级标准，手术间每日使用超净空气循环系统。

(1)空气消毒：每日使用紫外线灯照射30分钟以上，或使用消毒液熏蒸。

(2)洁净度监测：定期使用尘埃粒子计数器、空气压力监测仪等设备检测洁净度。

(3)人员限制：严格控制手术间内人员数量，非必要人员不得入内。

2.设备检查：术前检查麻醉机、监护仪、手术器械等设备功能是否正常，确保电量、压力等参数符合要求。

(1)麻醉机：检查氧气、笑气、氮气等气源压力，确认麻醉泵、呼吸机功能正常。

(2)监护仪：检查心电图、血压、血氧饱和度监测功能是否正常。

(3)手术器械：检查电刀、吸引器、内窥镜等设备工作状态，确保连接线完好。

3.无菌物品准备：手术器械、敷料、缝合线等需经过高压蒸汽灭菌，并检查有效期及包装完整性。

(1)高压蒸汽灭菌：确保温度达121℃、压力达102kPa，维持15-20分钟。

(2)包装检查：检查灭菌包装有无破损、漏气，有效期是否在期内。

(3)标识清晰：所有无菌物品均需贴有清晰的可追溯标识，包括灭菌日期、批号、物品名称。

三、术中操作规范

（一）患者接入与核对

1.手术室入口核对：患者进入手术室后，再次核对身份信息，并测量生命体征（如心率、血压、血氧饱和度）。

(1)核对内容：再次核对姓名、手术名称、手术部位，与术前标识一致。

(2)生命体征：使用监护仪连续监测，并记录基线值。

(3)焦虑管理：安抚患者情绪，必要时使用镇静药物。

2.无菌区域划分：明确无菌区域与有菌区域，手术团队需穿着无菌手术衣、戴无菌手套，并使用无菌器械。

(1)无菌区域：手术台中心区域、器械台、麻醉机周围等。

(2)无菌着装：严格按照无菌操作原则穿戴手术衣、手套、口罩、帽子。

(3)手术区域铺巾：使用无菌巾单覆盖手术区域周围，确保无菌边缘。

（二）手术过程管理

1.手术器械传递：器械传递需通过无菌器械车或无菌传递窗，避免器械掉落或污染。

(1)器械车使用：器械车每日清洁消毒，器械摆放有序，上层为无菌器械。

(2)传递方式：器械护士使用无菌持针器传递器械，术者接取时保持无菌状态。

(3)器械清点：手术开始前、关体前、关体后需三方（主刀、器械、巡回）清点器械数量。

2.麻醉管理：麻醉医师全程监护患者生命体征，根据手术需求调整麻醉深度。

(1)生命体征监护：每5-10分钟记录生命体征，必要时调整麻醉药物剂量。

(2)呼吸管理：保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

(3)麻醉深度：通过肌松监测、神经刺激器等评估麻醉深度，确保患者舒适且无应激反应。

3.电刀使用规范：电刀参数（如功率、频率）需根据手术部位调整，避免烫伤。

(1)参数选择：根据组织类型选择合适功率，一般脂肪组织低功率，肌肉组织高功率。

(2)接地良好：确保电刀负极板与患者皮肤接触良好，避免皮肤烧伤。

(3)定期检查：使用电刀时注意观察有无火花，及时调整参数或更换电极片。

4.术中标本管理：手术切除的组织需立即标记、编号，并按病理科要求保存送检。

(1)标记方法：使用记号笔在组织边缘标记患者信息、手术部位、标本名称。

(2)编号系统：使用病理科指定的标本编号系统，确保唯一性。

(3)保存条件：根据组织类型选择合适的保存液（如10%福尔马林），立即送检。

（三）应急处理措施

1.出血控制：若术中出现大出血，需立即启动应急预案，加快输液速度，并通知麻醉医师调整麻醉方案。

(1)紧急措施：使用压迫止血、电凝止血、缝合止血等方法控制出血。

(2)输液支持：快速输入晶体液、胶体液，必要时输血制品。

(3)麻醉调整：麻醉医师降低麻醉深度，增加通气量，维持循环稳定。

2.窒息风险：注意患者呼吸频率及血氧饱和度，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

(1)监测指标：密切监测血氧饱和度，低于90%需立即处理。

(2)呼吸支持：清除呼吸道分泌物，必要时使用呼吸机辅助通气。

(3)原因查找：查找窒息原因（如气胸、肺不张），并针对性处理。

3.无菌污染：一旦发现无菌区域污染，需立即暂停手术，更换无菌物品并重新消毒。

(1)立即暂停：停止手术操作，保护现有无菌区域。

(2)更换物品：更换受污染的器械、敷料，并重新铺巾。

(3)评估风险：评估污染程度及可能影响，必要时调整手术方案或推迟手术。

四、术后处理

（一）患者转运

1.手术结束前确认：确认手术顺利结束后，麻醉医师逐步唤醒患者，并记录麻醉恢复情况。

(1)恢复评估：评估患者意识、呼吸、循环、疼痛等情况。

(2)记录内容：记录麻醉苏醒时间、生命体征恢复情况、术后镇痛方案。

(3)转运准备：确保患者生命体征稳定，准备转运设备（如监护仪、呼吸机）。

2.转运交接：手术团队与ICU或病房护士进行交接，详细记录生命体征、引流管情况及注意事项。

(1)交接内容：患者基本信息、手术情况、麻醉恢复情况、术后用药、引流管情况。

(2)注意事项：特别说明疼痛管理、并发症观察、活动限制等要求。

(3)签字确认：交接双方签字确认，确保信息完整准确。

（二）手术室清洁与消毒

1.器械清洗：手术器械需立即进行清洗、消毒并分类存放，可使用酶洗液或消毒液浸泡。

(1)清洗顺序：先清洗器械尖端，再清洗轴节、连接处。

(2)清洗方法：使用超声波清洗机或手工清洗，确保无残留血渍。

(3)消毒处理：使用酶洗液浸泡去污，再用消毒液浸泡杀灭病原体。

2.环境清洁：手术结束后，使用消毒液擦拭手术台、地面及墙壁，并通风换气30分钟以上。

(1)消毒方法：使用500mg/L的含氯消毒液擦拭表面，作用时间≥30分钟。

(2)重点区域：手术台、器械台、地面、墙壁、设备表面。

(3)通风换气：打开手术室通风系统，确保空气流通。

3.废弃物处理：手术废弃物需按医疗垃圾分类标准分类收集，并交由专业机构处理。

(1)分类标准：感染性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。

(2)收集要求：使用专用包装袋，标识清晰，封口严密。

(3)交接记录：与专业机构交接时，记录废弃物种类、数量，并签字确认。

五、质量控制与持续改进

（一）操作记录与反馈

1.手术记录完整：手术结束后，主刀医师需填写手术记录单，包括手术时间、操作步骤、术中异常情况及处理措施。

(1)记录内容：手术名称、手术部位、手术时间、出血量、输血量、特殊用药等。

(2)异常情况：详细记录术中遇到的困难及处理过程。

(3)效果评估：记录手术效果，与术前预期对比。

2.定期审核：手术室管理团队每月组织操作规程审核，总结问题并制定改进措施。

(1)审核内容：手术记录完整性、操作规范性、应急处理能力等。

(2)问题汇总：汇总审核中发现的问题，分析原因。

(3)改进措施：制定针对性改进措施，并落实到具体责任人。

（二）培训与考核

1.新员工培训：新入职医护人员需接受手术室操作规程培训，并通过考核后方可独立操作。

(1)培训内容：手术室环境要求、无菌操作原则、应急处理流程等。

(2)培训方式：理论授课、模拟操作、实际操作等相结合。

(3)考核方式：笔试、实操考核，考核合格后方可上岗。

2.复训机制：每年组织至少2次操作规程复训，确保团队熟练掌握应急处理流程。

(1)复训内容：重点复训应急处理流程、新设备使用方法等。

(2)复训形式：案例分析、角色扮演、实操演练等。

(3)考核评估：通过考核评估复训效果，并对不合格人员进行强化培训。

一、概述

医院手术室是进行外科手术的关键场所，其操作规程的规范性直接关系到手术质量和患者安全。规范化的操作规程能够有效降低手术风险，提高医疗效率，并确保医疗团队各成员之间的协同配合。本规程旨在明确手术室各项操作的标准流程、注意事项及应急处理措施，以实现安全、高效、无菌的手术环境。

二、术前准备

（一）患者评估与准备

1.患者身份核对：手术前必须通过“三查七对”制度核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等，确保无误。

2.术前检查：完成必要的血液检查、影像学检查及过敏史调查，排除手术禁忌症。

3.皮肤准备：手术区域皮肤需进行彻底清洁与消毒，必要时使用无菌敷料覆盖。

4.签署知情同意书：向患者或家属详细解释手术方案、风险及注意事项，并签署知情同意书。

（二）手术室环境准备

1.无菌环境维护：手术室空气需定期消毒，保持洁净度达到≥30,000级标准，手术间每日使用超净空气循环系统。

2.设备检查：术前检查麻醉机、监护仪、手术器械等设备功能是否正常，确保电量、压力等参数符合要求。

3.无菌物品准备：手术器械、敷料、缝合线等需经过高压蒸汽灭菌，并检查有效期及包装完整性。

三、术中操作规范

（一）患者接入与核对

1.手术室入口核对：患者进入手术室后，再次核对身份信息，并测量生命体征（如心率、血压、血氧饱和度）。

2.无菌区域划分：明确无菌区域与有菌区域，手术团队需穿着无菌手术衣、戴无菌手套，并使用无菌器械。

（二）手术过程管理

1.手术器械传递：器械传递需通过无菌器械车或无菌传递窗，避免器械掉落或污染。

2.麻醉管理：麻醉医师全程监护患者生命体征，根据手术需求调整麻醉深度。

3.电刀使用规范：电刀参数（如功率、频率）需根据手术部位调整，避免烫伤。

4.术中标本管理：手术切除的组织需立即标记、编号，并按病理科要求保存送检。

（三）应急处理措施

1.出血控制：若术中出现大出血，需立即启动应急预案，加快输液速度，并通知麻醉医师调整麻醉方案。

2.窒息风险：注意患者呼吸频率及血氧饱和度，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

3.无菌污染：一旦发现无菌区域污染，需立即暂停手术，更换无菌物品并重新消毒。

四、术后处理

（一）患者转运

1.手术结束前确认：确认手术顺利结束后，麻醉医师逐步唤醒患者，并记录麻醉恢复情况。

2.转运交接：手术团队与ICU或病房护士进行交接，详细记录生命体征、引流管情况及注意事项。

（二）手术室清洁与消毒

1.器械清洗：手术器械需立即进行清洗、消毒并分类存放，可使用酶洗液或消毒液浸泡。

2.环境清洁：手术结束后，使用消毒液擦拭手术台、地面及墙壁，并通风换气30分钟以上。

3.废弃物处理：手术废弃物需按医疗垃圾分类标准分类收集，并交由专业机构处理。

五、质量控制与持续改进

（一）操作记录与反馈

1.手术记录完整：手术结束后，主刀医师需填写手术记录单，包括手术时间、操作步骤、术中异常情况及处理措施。

2.定期审核：手术室管理团队每月组织操作规程审核，总结问题并制定改进措施。

（二）培训与考核

1.新员工培训：新入职医护人员需接受手术室操作规程培训，并通过考核后方可独立操作。

2.复训机制：每年组织至少2次操作规程复训，确保团队熟练掌握应急处理流程。

**一、概述**

医院手术室是进行外科手术的关键场所，其操作规程的规范性直接关系到手术质量和患者安全。规范化的操作规程能够有效降低手术风险，提高医疗效率，并确保医疗团队各成员之间的协同配合。本规程旨在明确手术室各项操作的标准流程、注意事项及应急处理措施，以实现安全、高效、无菌的手术环境。

二、术前准备

（一）患者评估与准备

1.患者身份核对：手术前必须通过“三查七对”制度核对患者信息，确保无误。

(1)“三查”指：术前查对、麻醉查对、手术开始前查对。

(2)“七对”指：核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位。

(3)核对方式：使用腕带标识、病历信息、术前标识贴等多种方式交叉核对。

2.术前检查：完成必要的血液检查（如血常规、凝血功能）、影像学检查（如X光、CT、MRI）及过敏史调查，排除手术禁忌症。

(1)血液检查：根据手术类型确定必要项目，例如择期手术可能需要肝肾功能、电解质检查。

(2)影像学检查：确保影像资料清晰、完整，并与手术计划相符。

(3)过敏史：重点询问药物、食物、麻醉药过敏史，并记录在案。

3.皮肤准备：手术区域皮肤需进行彻底清洁与消毒，必要时使用无菌敷料覆盖。

(1)清洁：使用中性清洁剂彻底清洗手术区域皮肤，特别注意毛发、皱纹处。

(2)消毒：使用碘伏或氯己定等消毒液，按照由内向外、由上向下的原则涂擦，等待消毒液自然干燥。

(3)敷料：消毒后立即贴无菌敷料，确保覆盖范围超出手术区域边缘至少5厘米。

4.签署知情同意书：向患者或家属详细解释手术方案、风险及注意事项，并签署知情同意书。

(1)解释内容：手术目的、步骤、预计时间、可能风险、替代方案、术后恢复等。

(2)签署要求：确保患者或家属理解并自愿签署，医师不得强迫或利诱。

(3)复印留存：签署后原件交患者或家属保存，复印件纳入病历。

（二）手术室环境准备

1.无菌环境维护：手术室空气需定期消毒，保持洁净度达到≥30,000级标准，手术间每日使用超净空气循环系统。

(1)空气消毒：每日使用紫外线灯照射30分钟以上，或使用消毒液熏蒸。

(2)洁净度监测：定期使用尘埃粒子计数器、空气压力监测仪等设备检测洁净度。

(3)人员限制：严格控制手术间内人员数量，非必要人员不得入内。

2.设备检查：术前检查麻醉机、监护仪、手术器械等设备功能是否正常，确保电量、压力等参数符合要求。

(1)麻醉机：检查氧气、笑气、氮气等气源压力，确认麻醉泵、呼吸机功能正常。

(2)监护仪：检查心电图、血压、血氧饱和度监测功能是否正常。

(3)手术器械：检查电刀、吸引器、内窥镜等设备工作状态，确保连接线完好。

3.无菌物品准备：手术器械、敷料、缝合线等需经过高压蒸汽灭菌，并检查有效期及包装完整性。

(1)高压蒸汽灭菌：确保温度达121℃、压力达102kPa，维持15-20分钟。

(2)包装检查：检查灭菌包装有无破损、漏气，有效期是否在期内。

(3)标识清晰：所有无菌物品均需贴有清晰的可追溯标识，包括灭菌日期、批号、物品名称。

三、术中操作规范

（一）患者接入与核对

1.手术室入口核对：患者进入手术室后，再次核对身份信息，并测量生命体征（如心率、血压、血氧饱和度）。

(1)核对内容：再次核对姓名、手术名称、手术部位，与术前标识一致。

(2)生命体征：使用监护仪连续监测，并记录基线值。

(3)焦虑管理：安抚患者情绪，必要时使用镇静药物。

2.无菌区域划分：明确无菌区域与有菌区域，手术团队需穿着无菌手术衣、戴无菌手套，并使用无菌器械。

(1)无菌区域：手术台中心区域、器械台、麻醉机周围等。

(2)无菌着装：严格按照无菌操作原则穿戴手术衣、手套、口罩、帽子。

(3)手术区域铺巾：使用无菌巾单覆盖手术区域周围，确保无菌边缘。

（二）手术过程管理

1.手术器械传递：器械传递需通过无菌器械车或无菌传递窗，避免器械掉落或污染。

(1)器械车使用：器械车每日清洁消毒，器械摆放有序，上层为无菌器械。

(2)传递方式：器械护士使用无菌持针器传递器械，术者接取时保持无菌状态。

(3)器械清点：手术开始前、关体前、关体后需三方（主刀、器械、巡回）清点器械数量。

2.麻醉管理：麻醉医师全程监护患者生命体征，根据手术需求调整麻醉深度。

(1)生命体征监护：每5-10分钟记录生命体征，必要时调整麻醉药物剂量。

(2)呼吸管理：保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

(3)麻醉深度：通过肌松监测、神经刺激器等评估麻醉深度，确保患者舒适且无应激反应。

3.电刀使用规范：电刀参数（如功率、频率）需根据手术部位调整，避免烫伤。

(1)参数选择：根据组织类型选择合适功率，一般脂肪组织低功率，肌肉组织高功率。

(2)接地良好：确保电刀负极板与患者皮肤接触良好，避免皮肤烧伤。

(3)定期检查：使用电刀时注意观察有无火花，及时调整参数或更换电极片。

4.术中标本管理：手术切除的组织需立即标记、编号，并按病理科要求保存送检。

(1)标记方法：使用记号笔在组织边缘标记患者信息、手术部位、标本名称。

(2)编号系统：使用病理科指定的标本编号系统，确保唯一性。

(3)保存条件：根据组织类型选择合适的保存液（如10%福尔马林），立即送检。

（三）应急处理措施

1.出血控制：若术中出现大出血，需立即启动应急预案，加快输液速度，并通知麻醉医师调整麻醉方案。

(1)紧急措施：使用压迫止血、电凝止血、缝合止血等方法控制出血。

(2)输液支持：快速输入晶体液、胶体液，必要时输血制品。

(3)麻醉调整：麻醉医师降低麻醉深度，增加通气量，维持循环稳定。

2.窒息风险：注意患者呼吸频率及血氧饱和度，必要时进行气管插管或呼吸机辅助通气。

(1)监测指标：密切监测血氧饱和度，低于90%需立即处理。

(2)呼吸支持：清除呼吸道分泌物，必要时使用呼吸机辅助通气。

(3)原因查找：查找窒息原因（如气胸、肺不张），并针对性处理。

3.无菌污染：一旦发现无菌区域污染，需立即暂停手术，更换无菌物品并重新消毒。

(1)立即暂停：停止手术操作，保护现有无菌区域。

(2)更换物品：更换受污染的器械、敷料，并重新铺巾。

(3)评估风险：评估污染程度及可能影响，必要时调整手术方案或推迟手术。

四、术后处理

（一）患者转运

1.手术结束前确认：确认手术顺利结束后，麻醉医师逐步唤醒患者，并记录麻醉恢复情况。

(1)恢复评估：评估患者意识、呼吸、循环、疼痛等情况。

(2)记录内容：记录麻醉苏醒时间、生命体征恢复情况、术后镇痛方案。

(3)转运准备：确保患者生命体征稳定，准备转运设备（如监护仪、呼吸机）。

2.转运交接：手术团队与ICU或病房护士进行交接，详细记录生命体征、引流管情况及注意事项。

(1)交接内容：患者基本信息、手术情况、麻醉恢复情况、