DCD供肾肾移植术个案护理

DCD供肾肾移植术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，因“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）维持性血液透析3年，拟行DCD供肾肾移植术”于2025年5月12日收入我院泌尿外科。患者既往有2型糖尿病病史10年，血糖控制尚可，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid；高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史与病情描述患者3年前因“乏力、纳差、双下肢水肿”就诊于当地医院，查肾功能示血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，遂开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为右颈内静脉长期导管。透析期间患者偶有头晕、乏力症状，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。近1个月来，患者自觉水肿较前加重，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难。为求肾移植入院，入院时神志清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，颈静脉无怒张，右颈内静脉可见一长期导管，敷料清洁干燥，无红肿渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。（三）术前检查数据1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数180×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（++），尿比重1.010；肾功能：血肌酐920μmol/L，尿素氮35mmol/L，尿酸480μmol/L；电解质：血钾5.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.8mmol/L；血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性；血型：A型Rh阳性；群体反应性抗体（PRA）：Ⅰ类0%，Ⅱ类0%。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利；腹部超声：双肾萎缩，左肾大小约7.0-×3.5-×3.0-，右肾大小约6.8-×3.4-×2.9-，皮质变薄，回声增强，集合系统无分离；心脏超声：左心室射血分数65%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜功能良好，未见心包积液；颈部血管超声：右颈内静脉长期导管位置正常，管腔内血流通畅，无血栓形成。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；肺功能：轻度限制性通气功能障碍；心理评估：焦虑自评x（SAS）评分55分，提示轻度焦虑。（四）评估总结患者为中年男性，慢性肾功能衰竭尿毒症期维持性血液透析3年，具备肾移植手术指征，无绝对手术禁忌证。术前存在中度贫血、高钾血症、高磷血症、低蛋白血症，双下肢中度水肿，轻度焦虑情绪。需术前纠正贫血、电解质紊乱，改善营养状况，缓解焦虑情绪，为手术做好充分准备。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：（1）营养失调：低于机体需要量与肾功能衰竭导致蛋白质丢失、食欲下降有关；（2）体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关；（3）焦虑与对手术担忧、对术后恢复不确定有关；（4）知识缺乏与对肾移植手术过程、术后护理及注意事项不了解有关；（5）有感染的风险与长期血液透析、免疫力低下有关。2.护理目标：（1）术前患者血红蛋白提升至90g/L以上，血清白蛋白提升至35g/L以上；（2）患者双下肢水肿减轻至轻度或消失，血钾控制在5.0mmol/L以下，血磷控制在1.7mmol/L以下；（3）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（4）患者及家属能掌握肾移植术前术后的相关知识，能配合护理工作；（5）术前患者无感染发生。3.护理措施：（1）营养支持：给予低盐、低脂、适量优质蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），指导患者多进食富含铁、维生素的食物，如瘦肉、动物肝脏、新鲜蔬菜等。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射每周3次，蔗糖铁注射液100mg静脉滴注每周1次，补充维生素B12、叶酸片口服。同时给予白蛋白注射液10g静脉滴注每周2次，改善低蛋白血症。（2）体液管理：严格控制液体入量，每日入量为前一日尿量加500ml，指导患者记录24小时出入量。遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉注射qd，促进液体排出。监测体重变化，每日晨起空腹测体重，目标体重控制在透析后体重基础上波动不超过2kg。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者介绍肾移植手术的必要性、手术过程、成功率及术后恢复情况，邀请术后恢复良好的患者与其交流经验，缓解其焦虑情绪。必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服prn。（4）健康教育：向患者及家属发放肾移植健康教育手册，讲解术前准备内容（如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等）、术后体位、饮食、活动、用药等注意事项，以及如何观察排斥反应、感染等并发症的症状。（5）感染预防：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。监测体温变化，每日测体温4次，观察有无感染迹象。遵医嘱完成术前预防性抗感染治疗。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：（1）生命体征紊乱与手术创伤、麻醉反应有关；（2）体液不足与手术出血、引流液过多有关；（3）有移植肾排斥反应的风险与机体免疫反应有关；（4）有感染的风险与手术创伤、免疫抑制剂应用有关；（5）疼痛与手术切口有关；（6）排尿形态改变与移植肾功能恢复过程有关；（7）潜在并发症：出血、肾动脉血栓、肾静脉血栓、尿瘘、肺部感染等。2.护理目标：（1）患者术后生命体征平稳，体温控制在38.0℃以下，血压维持在120-150/70-90mmHg，心率维持在60-100次/分；（2）患者术后体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，无明显脱水或水肿；（3）患者术后无移植肾排斥反应发生；（4）患者术后无感染发生；（5）患者术后疼痛评分降至3分以下；（6）患者术后排尿功能逐渐恢复正常；（7）患者术后无严重并发症发生。3.护理措施：（1）生命体征监测：术后转入ICU监护，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或遵医嘱给予退热药物。血压过高时，遵医嘱调整降压药物剂量；血压过低时，及时补液、使用升压药物。（2）体液管理：监测24小时出入量，准确记录尿量、引流液量。术后早期每小时记录尿量，维持尿量在30ml/h以上。若尿量过少，及时查找原因，如血容量不足、移植肾缺血等，并遵医嘱给予补液、利尿等治疗；若尿量过多，注意电解质变化，防止低钾血症、低钠血症发生。（3）移植肾观察：观察移植肾区有无肿胀、疼痛、压痛，监测移植肾血流情况，术后每日行移植肾超声检查，观察移植肾大小、形态、血流信号。监测肾功能变化，术后每日复查血肌酐、尿素氮，观察其下降趋势。（4）排斥反应观察与护理：向患者及家属讲解排斥反应的临床表现，如发热、移植肾区胀痛、尿量减少、血肌酐升高、血压升高等。术后密切观察患者有无上述症状，一旦出现，及时报告医生，协助医生进行处理，如遵医嘱使用抗排斥药物。（5）感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察切口有无红肿、渗液。保持引流管通畅，妥善固定引流管，定期更换引流袋，严格执行无菌操作。指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，预防肺部感染。监测体温变化，每日测体温4次，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标。遵医嘱给予免疫抑制剂的同时，给予预防性抗感染治疗。（6）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛，每4小时评估1次。疼痛评分3分以下时，给予心理疏导、分散注意力等非药物止痛措施；疼痛评分3-5分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；疼痛评分5分以上时，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射。（7）并发症观察与护理：观察患者有无伤口出血、引流液颜色及量的变化，若引流液呈鲜红色、量多，提示可能有出血，及时报告医生处理。观察患者有无移植肾区剧烈疼痛、尿量突然减少，警惕肾动脉血栓、肾静脉血栓发生，及时行超声检查明确诊断。观察患者有无尿液从切口渗出、切口愈合不良，警惕尿瘘发生，保持切口清洁，加强换药。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月12日入院，入院后立即给予二级护理，低盐低脂优质蛋白饮食，记24小时出入量，每日测体重。遵医嘱完善各项术前检查，结果回报后，针对存在的问题给予相应干预。1.营养失调干预：患者入院时血红蛋白85g/L，血清白蛋白32g/L。遵医嘱给予促红细胞生成素注射液3000U皮下注射每周一、三、五，蔗糖铁注射液100mg静脉滴注每周二，维生素B12片500μg口服qd，叶酸片5mg口服tid。同时给予白蛋白注射液10g静脉滴注每周四、日。护理人员每日评估患者食欲情况，指导患者进食瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等食物。5月18日复查血常规：血红蛋白92g/L；肝功能：白蛋白35g/L，营养状况得到改善。2.体液过多干预：患者入院时双下肢中度凹陷性水肿，血钾5.2mmol/L，血磷1.8mmol/L。遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉注射qd，聚苯乙烯磺酸钠散15g口服tid，碳酸钙D3片1.5g口服tid。严格控制液体入量，每日入量控制在1000ml左右。护理人员每日监测患者体重变化，指导患者记录24小时出入量。5月17日复查电解质：血钾4.8mmol/L，血磷1.6mmol/L；双下肢水肿减轻至轻度。3.焦虑情绪干预：患者入院时SAS评分55分，存在轻度焦虑。护理人员主动与患者沟通，了解到患者担心手术风险及术后恢复情况。向患者详细介绍了肾移植手术的过程、我院肾移植的成功率及术后护理团队的经验，邀请了一位术后恢复良好的患者与他交流。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟。5月16日再次进行心理评估，SAS评分48分，焦虑情绪得到缓解。4.知识缺乏干预：向患者及家属发放肾移植健康教育手册，分阶段进行健康教育。入院第1天讲解术前检查的目的及注意事项；入院第2天讲解术前准备内容，包括皮肤准备（术前1天剃除会阴部及下腹部毛发）、肠道准备（术前1天晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服清洁肠道）、禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；入院第3天讲解术后体位（术后6小时内去枕平卧，6小时后可半卧位）、饮食（术后肛门排气后可进流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食）、活动（术后第1天可在床上活动，第2天可下床站立，逐渐增加活动量）、用药等注意事项。通过提问、示范等方式确认患者及家属掌握情况，患者及家属均能正确回答相关问题，表示能配合护理工作。5.感染预防干预：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日紫外线消毒病房1次，每次60分钟。指导患者勤洗手，早晚刷牙，保持口腔清洁，每日擦浴1次，保持皮肤清洁。监测体温变化，每日测体温4次，患者入院期间体温均在36.5-37.2℃之间，无感染迹象。遵医嘱于术前1天给予头孢曲松钠注射液2.0g静脉滴注预防性抗感染。（二）术后护理过程与干预患者于2025年5月20日在全麻下行DCD供肾肾移植术，手术历时3小时，术中出血约300ml，输入红细胞悬液2U，血浆200ml。术后转入ICU监护，给予一级护理，禁食水，持续心电监护，留置导尿管、腹腔引流管、肾周引流管。1.生命体征监测：术后返回ICU时，患者体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度98%。给予持续心电监护，每30分钟记录1次生命体征。术后2小时，患者体温升至38.2℃，给予温水擦浴物理降温，30分钟后体温降至37.6℃。术后6小时，生命体征平稳，改为每1小时记录1次。术后第1天，患者体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%。2.体液管理：术后立即记录尿量，每小时尿量分别为：术后1小时80ml，2小时100ml，3小时90ml，4小时85ml，5小时95ml，6小时80ml，尿量维持在30ml/h以上。术后24小时尿量为2100ml，引流液量：腹腔引流液150ml，肾周引流液80ml。遵医嘱给予生理盐水500ml+氯化钾注射液10ml静脉滴注qd，监测电解质变化，术后第1天复查电解质：血钾4.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，电解质正常。3.移植肾观察：术后密切观察移植肾区有无肿胀、疼痛，患者主诉移植肾区轻微胀痛，可忍受。术后6小时行移植肾超声检查：移植肾大小约11.0-×5.5-×5.0-，形态正常，肾内血流信号丰富，阻力x0.65。术后第1天复查肾功能：血肌酐580μmol/L，尿素氮22mmol/L，较术前明显下降。术后第3天复查肾功能：血肌酐320μmol/L，尿素氮15mmol/L；术后第7天复查肾功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮9mmol/L，移植肾功能逐渐恢复。4.排斥反应观察与护理：术后向患者及家属再次强调排斥反应的临床表现，密切观察患者有无发热、移植肾区胀痛加剧、尿量减少、血肌酐升高等症状。术后第2天，患者体温37.5℃，移植肾区胀痛无加剧，尿量80ml/h，血肌酐450μmol/L，考虑为术后吸收热，给予物理降温后体温降至37.2℃，排除排斥反应。术后期间未发生排斥反应。5.感染预防：保持手术切口敷料清洁干燥，术后第1天更换切口敷料，切口无红肿、渗液。妥善固定导尿管、腹腔引流管、肾周引流管，保持引流管通畅，每日更换引流袋，严格执行无菌操作。指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背1次，给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索注射液30mg）每日2次，预防肺部感染。监测体温变化，每日测体温4次，术后第3天患者体温37.3℃，复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，C反应蛋白15mg/L，无感染迹象。遵医嘱给予吗替麦考酚酯胶囊0.75g口服bid、他克莫司胶囊1mg口服bid、甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40mg静脉滴注qd抗排斥治疗，同时给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液3.0g静脉滴注bid预防性抗感染治疗，术后第7天停用预防性抗感染药物。6.疼痛护理：术后采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后1小时疼痛评分4分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分均在3分以下，给予心理疏导、分散注意力等非药物止痛措施，患者疼痛得到有效缓解。7.并发症观察与护理：术后密切观察伤口出血情况，切口敷料无渗血，腹腔引流液、肾周引流液颜色逐渐由鲜红色转为淡红色，量逐渐减少。术后第3天腹腔引流液量50ml，肾周引流液量30ml；术后第5天拔除腹腔引流管、肾周引流管。术后第2天患者主诉轻微腹胀，给予腹部按摩、肛管排气后症状缓解。术后第4天患者肛门排气，开始进流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，无恶心、呕吐、腹泻等不适。术后第7天拔除导尿管，患者能自行排尿，排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等症状。患者术后恢复良好，于2025年6月5日出院，出院时血肌酐150μmol/L，尿素氮8mmol/L，双下肢无水肿，手术切口愈合良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前营养支持个体化：针对患者存在的中度贫血、低蛋白血症，制定了个性化的营养支持方案，除了遵医嘱给予药物治疗外，还根据患者的饮食习惯指导其合理饮食，使患者术前营养状况得到有效改善，为手术耐受奠定了良好基础。2.心理护理针对性强：通过与患者沟通，准确把握其焦虑的原因，采取了介绍手术相关知识、邀请术后患者经验交流、放松训练等多种心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术依从性。3.术后病情观察细致：术后密切监测生命体征、尿量、移植肾情况及并发症迹象，做到了早发现、早处理。如术后患者出现轻度发热，及时给予物理降温，并排除排斥反应，避免了病情延误。4.健康教育分阶