Draf Ⅱa 型手术个案护理

DrafⅡa型手术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，55岁，因“双侧鼻塞伴流脓涕10年，加重伴头痛3个月”于2025年5月10日入院。患者自述10年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕，量较多，呈黄绿色，无明显臭味，偶有嗅觉减退，未予系统治疗。3个月前上述症状加重，鼻塞呈持续性，流脓涕量增多，伴右侧额部及眼眶周围胀痛，呈持续性钝痛，晨起时明显，午后稍有缓解，无恶心呕吐、视力下降及复视。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性鼻窦炎伴鼻息肉（双侧，Ⅱ型Ⅱ期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（三）身体评估T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物及黄绿色脓性分泌物，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽喉部黏膜轻度充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.鼻内镜检查（2025年5月8日门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见灰白色荔枝肉样息肉组织，堵塞中鼻道，息肉表面可见脓性分泌物附着，双侧窦口复合体结构不清，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。2.鼻窦CT（2025年5月9日门诊）：双侧额窦、上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见高密度影，以右侧上颌窦及筛窦为著，窦壁骨质无明显破坏，双侧中鼻道狭窄，可见软组织密度影填充，鼻中隔居中，双侧下鼻甲肥大。3.实验室检查（2025年5月10日入院后）：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.25mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（术后24-48小时）：患者疼痛评分≤3分；生命体征平稳，无明显出血倾向；鼻腔填塞物固定良好，无脱落；患者掌握正确的呼吸方式（经口呼吸）。2.长期目标（出院前）：患者鼻塞、流脓涕、头痛症状明显缓解；鼻腔伤口愈合良好，无感染、出血等并发症；患者及家属掌握鼻腔冲洗、滴鼻液使用等自我护理知识和技能；患者血压控制在目标范围（140/90mmHg以下）。（二）护理问题与护理措施1.急性疼痛：与手术创伤、鼻腔填塞物压迫有关。护理措施：①评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每4小时评估一次并记录；②术后6小时内协助患者取半坐卧位，减轻头部充血，缓解疼痛；③指导患者深呼吸、听轻音乐等放松技巧，转移注意力；④遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时4-6小时重复一次，观察用药后效果及不良反应；⑤避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏，指导患者打喷嚏时用舌尖抵住上腭，减少鼻腔压力骤增引起的疼痛。2.有感染的风险：与手术创伤、鼻腔填塞物留置、机体抵抗力下降有关。护理措施：①密切观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃及时报告医生；②保持口腔清洁，术后24小时内给予口腔护理bid，指导患者术后第2天用温盐水漱口，每日4-6次；③遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd，确保抗生素按时按量输入；④观察鼻腔分泌物的颜色、性质、量，若出现脓性分泌物增多、异味，及时报告医生；⑤保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50-60%。3.气体交换受损：与鼻腔填塞物导致经鼻呼吸障碍有关。护理措施：①评估患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，术后6小时内每小时监测血氧饱和度一次，平稳后每4小时监测一次；②指导患者经口呼吸，口唇干燥时给予湿纱布覆盖或使用润唇膏；③鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进肺部扩张，预防肺部并发症；④若患者出现呼吸急促、血氧饱和度低于95%，及时给予鼻导管吸氧（2-3L/min），并报告医生。4.有出血的风险：与手术创伤、鼻腔血管丰富、患者有高血压病史有关。护理措施：①密切观察患者鼻腔渗血情况，术后24小时内观察鼻腔填塞物有无新鲜血液渗出，记录渗血量；②监测血压变化，每2小时测量血压一次，若血压超过140/90mmHg，及时报告医生调整降压药物剂量；③指导患者避免剧烈活动、用力擤鼻、挖鼻，术后48小时内避免热水洗脸、洗头；④遵医嘱术后给予氨甲环酸注射液0.5g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd，止血治疗；⑤准备好止血器材（如凡士林纱条、止血海绵等），若出现鼻腔大量出血，立即报告医生进行止血处理。5.知识缺乏：与患者对疾病相关知识、手术过程及术后康复护理不了解有关。护理措施：①入院时向患者及家属讲解慢性鼻窦炎伴鼻息肉的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性；②术前向患者介绍DrafⅡa型手术的手术方式、手术时间、麻醉方式及术前注意事项（如禁食禁水时间、术前用药等）；③术后向患者及家属讲解术后护理要点，包括体位、饮食、疼痛管理、伤口护理、并发症观察等；④出院前向患者及家属示范鼻腔冲洗的方法、滴鼻液的使用方法，确保患者及家属能够正确操作。6.焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及恢复情况有关。护理措施：①主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的顾虑；②向患者介绍主管医生的技术水平、科室的手术成功率，增强患者对手术的信心；③邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享康复经验；④术后及时告知患者手术情况，减轻患者的担忧。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者因长期鼻塞、头痛困扰，对手术既期待又担心，入院时表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，详细介绍疾病相关知识、手术的目的、方法、术后恢复过程及成功案例，耐心解答患者提出的问题，缓解患者的焦虑情绪。术前一天，再次与患者交流，告知患者术前准备情况及注意事项，让患者以良好的心态迎接手术。2.术前准备：①完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求；②术前一天给予皮肤准备，剃除双侧鼻毛，清洁鼻腔，避免手术中感染；③指导患者术前禁食12小时，禁水6小时，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎；④术前一晚给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠，保证患者有充足的精力应对手术；⑤术前30分钟遵医嘱给予阿托品注射液0.5mg肌注，减少呼吸道分泌物；苯巴比妥钠注射液0.1g肌注，镇静催眠。3.血压管理：患者有高血压病史，术前密切监测血压变化，每日测量血压4次，确保血压控制在140/90mmHg以下。术前一天患者血压波动在135-145/85-95mmHg，及时报告医生，医生调整硝苯地平缓释片剂量为20mgtid，服药后血压控制在130-140/80-90mmHg。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年5月12日在全麻下行“双侧DrafⅡa型手术+鼻息肉切除术+双侧中鼻甲成形术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每2小时记录一次。术后6小时内患者生命体征平稳，T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：1x/88mmHg，血氧饱和度98%。观察患者意识状态，术后患者麻醉清醒后意识清楚，精神稍差，无恶心呕吐、头晕头痛等不适。观察鼻腔填塞物情况，双侧鼻腔填塞凡士林纱条，固定良好，无新鲜血液渗出，仅鼻腔前部有少量淡红色渗血，给予更换鼻额部敷料一次。2.疼痛护理：术后患者诉鼻腔及头部胀痛，NRS评分4分。协助患者取半坐卧位，指导患者深呼吸、听轻音乐放松。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛程度，NRS评分降至2分。术后24小时内每4小时评估疼痛一次，疼痛评分均在2-3分之间，未再使用止痛药物。3.伤口护理：术后24小时内观察鼻腔填塞物有无松动、脱落，鼻腔渗血情况。术后第1天，患者鼻腔渗血减少，鼻额部敷料干燥，未给予更换。术后第2天，遵医嘱取出双侧鼻腔凡士林纱条，取出过程中患者无明显不适，取出后可见双侧鼻腔黏膜轻度充血、水肿，无活动性出血，给予鼻腔冲洗一次（用0.9%氯化钠注射液250ml），冲洗液清亮，无脓性分泌物。之后每日给予鼻腔冲洗2次，冲洗后用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧2喷，每日2次，促进鼻腔黏膜恢复。4.口腔护理：术后24小时内给予口腔护理bid，用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈、牙齿，保持口腔清洁湿润。术后第2天指导患者用温盐水漱口，每日4-6次，患者能够正确掌握漱口方法，口腔无异味，黏膜无溃疡。5.并发症预防与护理：①出血：术后密切监测血压，每2小时测量一次，血压控制在130-140/80-90mmHg。指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，术后48小时内避免热水洗脸、洗头。术后第3天，患者在咳嗽时出现鼻腔少量新鲜出血，立即指导患者取半坐卧位，头稍前倾，用手指按压鼻翼两侧，同时报告医生，给予0.1%肾上腺素棉片鼻腔填塞止血，5分钟后出血停止。②感染：术后遵医嘱静脉输注头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd，共使用5天。监测体温变化，术后患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。观察鼻腔分泌物，术后第3天鼻腔分泌物由淡红色转为清亮黏液，无脓性分泌物及异味。③脑脊液鼻漏：观察患者鼻腔分泌物是否为清亮、水样液体，低头时是否增多，有无甜味。术后患者未出现上述症状，排除脑脊液鼻漏。6.营养支持：术后6小时给予患者温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，告知患者避免进食辛辣、刺激性食物。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天改为软食，如馒头、蔬菜等。患者食欲逐渐恢复，进食量正常，无恶心呕吐、腹胀腹泻等不适。7.康复指导：①体位指导：术后6小时内取半坐卧位，6小时后可适当床上活动，术后第1天可下床活动，但避免剧烈活动。②鼻腔冲洗指导：术后第2天开始鼻腔冲洗，指导患者取坐位，头稍前倾，将鼻腔冲洗器橄榄头塞入一侧鼻孔，缓慢挤压冲洗器，使冲洗液从另一侧鼻孔流出，冲洗过程中避免用力过猛，冲洗后擤鼻时应轻柔，单侧进行。③滴鼻液使用指导：鼻腔冲洗后30分钟使用糠酸莫米松鼻喷雾剂，指导患者头部稍前倾，将喷头插入鼻孔，朝向鼻腔外侧壁，按压喷头的同时轻轻吸气，使药物均匀分布在鼻腔黏膜。④生活指导：告知患者术后1个月内避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈运动，防止鼻腔出血；注意保暖，避免感冒，减少鼻腔黏膜刺激；饮食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。（三）出院护理患者术后恢复良好，于2025年5月18日出院。出院时患者鼻塞、流脓涕、头痛症状明显缓解，鼻腔伤口愈合良好，无感染、出血等并发症。生命体征平稳，BP：135/85mmHg。出院前责任护士再次向患者及家属强调出院后的注意事项：①继续鼻腔冲洗，每日2次，持续1个月；②继续使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每日2次，每次每侧2喷，持续1个月后遵医嘱减量；③口服桉柠蒎肠溶软胶囊0.3gtid，促进鼻腔分泌物排出，服用2周；④每周来院复查一次，共复查3次，之后根据恢复情况每月复查一次，连续复查3个月；⑤若出现鼻腔出血、脓性分泌物增多、头痛加重等情况，及时来院就诊；⑥继续规律服用降压药物，监测血压变化，定期心内科门诊随访。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，采取了沟通交流、介绍成功案例、邀请同病种患者分享经验等多种方式，有效缓解了患者的焦虑，使患者以良好的心态配合手术及护理。2.多模式疼痛管理：术后采用半坐卧位、放松技巧、药物止痛等多种方法进行疼痛管理，疼痛控制效果良好，患者满意度较高。3.细致的并发症观察与护理：术后密切观察患者的病情变化，及时发现鼻腔出血等并发症，并采取有效的处理措施，避免了并发症的进一步发展。4.系