大脑前动脉球囊扩张术个案护理

大脑前动脉球囊扩张术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，62岁，因“反复右侧肢体无力伴言语不清3个月，加重2天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；无冠心病、脑血管疾病家族史，否认吸烟、饮酒史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，表现为右手持物不稳，行走时右下肢拖沓，伴言语不清，症状持续约10分钟后自行缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，每周约1-2次，每次持续5-15分钟，发作时无头晕、头痛、恶心呕吐，无意识障碍及肢体抽搐。2天前患者晨起后再次出现右侧肢体无力，程度较前加重，右手无法握物，右下肢不能独立行走，言语不清较前明显，症状持续2小时未缓解，家属遂送至我院急诊。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。意识清楚，精神萎靡，言语欠流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无眼震。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，右侧膝腱反射、跟腱反射减弱，左侧病理征阴性，右侧Babinski征阳性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧稍减退。共济运动检查：右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。颈软，无抵抗，Kernig征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025年3月10日急诊）：未见明显脑出血灶，脑实质内可见散在腔隙性脑梗死灶，以双侧基底节区为主。头颅MRI+MRA（2025年3月11日）：左侧大脑前动脉A1段重度狭窄，狭窄率约85%，远端血流尚可；右侧大脑前动脉未见明显狭窄；双侧大脑中动脉、大脑后动脉及其分支走行自然，未见明显狭窄或扩张。脑实质内可见多发腔隙性脑梗死灶，左侧额叶皮层下可见少许缺血灶。3.血管超声检查：颈动脉超声（2025年3月11日）：双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段内膜增厚，右侧颈内动脉起始段可见一大小约2.5×1.2mm的软斑，左侧颈内动脉颅外段未见明显斑块，双侧椎动脉未见明显异常。经颅多普勒超声（TCD）：左侧大脑前动脉血流速度明显增快，峰值流速180-/s，频谱紊乱，可见涡流；右侧大脑前动脉血流速度正常。（五）诊断与病情评估1.诊断：（1）短暂性脑缺血发作（右侧肢体无力型）；（2）左侧大脑前动脉A1段重度狭窄；（3）多发腔隙性脑梗死；（4）高血压病2级（很高危组）；（5）2型糖尿病。2.病情评估：患者为老年女性，存在高血压、糖尿病等脑血管疾病危险因素，此次因左侧大脑前动脉A1段重度狭窄导致短暂性脑缺血发作反复发作，且近期症状加重，药物治疗效果欠佳，具备大脑前动脉球囊扩张术的手术指征。根据美国国立卫生研究院卒中x（NIHSS）评分，患者入院时NIHSS评分为6分（右侧肢体无力4分，言语障碍2分），属于中度神经功能缺损。患者目前意识清楚，无严重心肺功能障碍，肝肾功能及凝血功能正常，无明显手术禁忌证。二、护理计划与目标（一）护理计划制定依据根据患者的病情特点、手术方式及护理需求，以整体护理为理念，结合神经外科介入治疗护理规范，制定个性化的护理计划。重点围绕术前准备、术后病情观察、并发症预防、基础护理、康复指导及心理护理等方面展开，确保患者手术顺利进行，促进术后康复，减少并发症的发生。（二）护理目标1.术前目标：（1）患者及家属了解手术的目的、方法、注意事项及配合要点，签署手术知情同意书；（2）患者术前各项检查完善，手术准备就绪；（3）患者术前血压、血糖控制在合理范围（血压≤140/90mmHg，空腹血糖≤7.0mmol/L）；（4）患者术前焦虑、恐惧情绪得到缓解，心理状态稳定。2.术后目标：（1）患者手术切口愈合良好，无出血、感染等并发症；（2）患者神经功能缺损症状得到改善，NIHSS评分较入院时降低≥4分；（3）患者术后未发生脑血管痉挛、脑梗死、穿刺部位血肿等并发症；（4）患者掌握术后康复训练方法，能够积极配合康复治疗；（5）患者及家属掌握疾病相关知识及出院后的注意事项。（三）具体护理计划1.术前护理计划：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等各项术前检查，确保检查结果及时回报并及时向医生汇报异常情况。（2）血压、血糖控制：遵医嘱调整降压药物及降糖药物的剂量，密切监测血压、血糖变化，每日测量血压4次（早、中、晚、睡前），测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录监测结果，及时调整治疗方案。（3）术前宣教：向患者及家属详细讲解大脑前动脉球囊扩张术的手术过程、优点、可能的风险及术后注意事项，发放健康宣教资料，解答患者及家属的疑问，缓解其焦虑、恐惧情绪。（4）术前准备：术前1天为患者备皮（双侧腹gu沟区），更换手术衣，指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时。术前晚遵医嘱给予镇静药物（地西泮5mg口服），保证患者充足睡眠。术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染（头孢曲松钠2.0g静脉滴注），留置导尿管。（5）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，鼓励患者积极面对手术，增强其治疗信心。2.术后护理计划：（1）病情观察：术后密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，平稳后改为每1小时测量1次，持续24小时。观察患者神经功能缺损症状改善情况，每日进行NIHSS评分，记录评分变化。观察患者有无头痛、头晕、恶心呕吐、意识障碍、肢体抽搐等症状，及时发现脑血管痉挛、脑梗死等并发症。（2）穿刺部位护理：术后患者取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动6小时，避免弯曲。观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血，触摸穿刺侧足背动脉搏动情况，观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况，每30分钟观察1次，持续6小时，平稳后改为每1小时观察1次，持续24小时。（3）并发症预防与护理：①脑血管痉挛：遵医嘱给予尼莫地平注射液（10mg加入500ml生理盐水静脉滴注，1ml/min），密切观察患者有无头痛、头晕、血压下降等不良反应。②穿刺部位血肿：告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，保持穿刺部位敷料清洁干燥，若发现穿刺部位肿胀、疼痛加剧，及时通知医生处理。③感染：保持手术切口及穿刺部位清洁，遵医嘱继续使用抗生素24-48小时，观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。（4）基础护理：做好口腔护理、皮肤护理，保持患者皮肤清洁干燥，预防压疮发生。协助患者翻身、拍背，鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部感染。给予患者清淡、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。（5）康复护理：术后第1天开始指导患者进行肢体功能训练，包括右侧肢体的主动和被动训练，如关节活动度训练、肌力训练等，逐渐增加训练强度和时间。指导患者进行语言功能训练，如发音训练、复述训练等，促进语言功能恢复。（6）心理护理：术后及时告知患者手术效果，给予鼓励和支持，缓解患者术后的紧张情绪，帮助患者树立康复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即对患者进行入院评估，建立护理病历，制定护理计划。入院当天协助患者完成各项实验室检查及影像学检查，结果回报后及时向医生汇报。针对患者高血压病史，遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，每日测量血压4次，入院时血压150/90mmHg，经过2天的治疗和护理，血压逐渐控制在130-140/80-90mmHg之间。对于糖尿病，遵医嘱调整二甲双胍肠溶片剂量为0.85gtid口服，同时给予饮食指导，控制主食摄入量，每日测量空腹血糖及三餐后2小时血糖，入院时空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，经过调整治疗方案后，空腹血糖降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖降至8.0-9.0mmol/L。术前1天，责任护士向患者及家属进行术前宣教，详细讲解手术过程、注意事项及配合要点，患者及家属表示理解并签署手术知情同意书。随后为患者进行双侧腹gu沟区备皮，更换手术衣，指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者睡眠良好。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，留置导尿管，过程顺利，患者无明显不适。术前患者存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。责任护士多次与患者沟通交流，耐心倾听其顾虑，向患者介绍成功案例，鼓励患者积极面对手术，增强其治疗信心。经过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，心理状态稳定，能够积极配合术前准备。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日在数字减影血管造影（DSA）室行大脑前动脉球囊扩张术。责任护士术前将患者送至DSA室，与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称及部位等。术中协助患者取平卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化及血氧饱和度。手术开始后，遵医嘱给予肝素钠3000U静脉注射，预防血栓形成。术中患者血压波动在120-140/70-80mmHg之间，心率65-75次/分，血氧饱和度维持在98%-100%，意识清楚，无明显不适。当球囊扩张左侧大脑前动脉A1段时，患者出现轻微头痛，护士及时告知医生，遵医嘱给予尼莫地平注射液静脉滴注，头痛症状逐渐缓解。手术过程顺利，历时约1.5小时，术后患者安返神经外科监护病房。（三）术后护理过程与干预1.病情观察：患者术后返回监护病房，责任护士立即给予平卧位，穿刺侧下肢伸直制动6小时。连接心电监护仪，每30分钟测量1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，持续24小时。术后1小时患者意识清楚，言语较前流利，右侧上肢肌力恢复至4级，右侧下肢肌力恢复至3级，NIHSS评分降至3分。术后2小时患者血压135/85mmHg，心率70次/分，血氧饱和度99%，无头痛、头晕等不适。术后6小时患者生命体征平稳，改为每1小时测量1次生命体征。术后24小时患者神经功能缺损症状进一步改善，右侧上肢肌力4+级，右侧下肢肌力4级，NIHSS评分降至2分。2.穿刺部位护理：术后密切观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血，每30分钟触摸穿刺侧足背动脉搏动1次，观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及活动情况。术后2小时发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即通知医生，给予重新压迫止血15分钟，更换敷料后渗血停止。术后6小时解除穿刺侧下肢制动，患者可在床上轻微活动。术后24小时穿刺部位无出血、血肿，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度、颜色正常，感觉及活动自如。3.并发症预防与护理：①脑血管痉挛：术后遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg加入500ml生理盐水静脉滴注，1ml/min，持续静脉泵入。密切观察患者有无头痛、头晕、血压下降等不良反应，术后患者未出现明显脑血管痉挛症状。②感染：术后遵医嘱继续使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用2天。每日测量体温4次，患者体温波动在36.2-37.0℃之间，无发热症状，手术切口及穿刺部位无红肿、疼痛，未发生感染。③其他并发症：术后指导患者多饮水，促进造影剂排泄，观察患者尿量及尿液颜色，患者术后24小时尿量约2000ml，尿液颜色正常。鼓励患者进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，术后第1天患者顺利排便，无便秘发生。4.基础护理：术后做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。协助患者翻身，每2小时1次，预防压疮发生。术后第1天协助患者床上坐起，第2天协助患者下床站立，逐渐增加活动量。给予患者清淡、易消化的饮食，如米粥、面条、蔬菜等，避免辛辣刺激性食物，患者食欲良好。5.康复护理：术后第1天开始指导患者进行肢体功能训练，责任护士协助患者进行右侧肢体的被动关节活动度训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转训练，每个关节活动10-15次，每日2次。术后第2天开始指导患者进行主动肌力训练，如右手握力训练、右腿直腿抬高训练等，逐渐增加训练强度和时间。语言功能训练方面，指导患者进行发音训练，从简单的单音节词开始，逐渐过渡到短语、句子，每日训练30分钟，患者语言功能逐渐恢复，术后第3天言语基本流利。6.心理护理：术后及时告知患者手术效果良好，患者看到自己神经功能缺损症状逐渐改善，心情愉悦，焦虑情绪完全缓解。责任护士鼓励患者积极配合康复训练，告知其坚持训练对功能恢复的重要性，患者康复信心增强，能够主动参与康复训练。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.术前评估全面细致：入院时对患者的病情、既往病史、身体状况及心理状态进行了全面评估，为制定个性化的护理计划提供了依据。特别是对患者高血压、糖尿病等危险因素的控制，为手术的顺利进行奠定了良好基础。2.术前宣教到位：通过详细的术前宣教，让患者及家属充分了解手术相关知识，缓解了其焦虑、恐惧情绪，提高了患者的手术配合度。同时，术前准备工作充分，如备皮、禁食禁饮、药物准备等，确保了手术的按时进行。3.术后病情观察及时准确：术后密切监测患者意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化，能够及时发现病情变化，为医生的治疗提供了及时的信息。如术后2小时发现穿刺部位渗血，及时通知医生处理，避免了血肿的形成。4.并发症预防措施有效：针对脑血管痉挛、穿刺部位血肿、感染等常见并发症，采取了有效的预防措施，如遵医嘱使用尼莫地平、抗生素，密切观察穿刺部位情况等，患者术后未发生严重并发症。5.康复护理早期介入：术后第1天即开始康复护理，包括肢体功能训练和语言功能训练，促进了患者神经功能的恢复，缩短了康复时间。（二）护理中存在的不足1.对患者术后疼痛评估不够重视：术后患者在球囊扩张时出现轻微头痛，但术后未系统进行疼痛评估，只是根据患者主观描述给予处理，缺乏客观的疼痛评分标准，可能影响疼痛护理的准确性。2.康复训练的个性化程度有待提高：目前的康复训练方案较为常规，虽然能够满足患者的基本康复需求，但缺乏针对患者