基底动脉支架置入术个案护理

基底动脉支架置入术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，因“反复头晕伴行走不稳2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近2个月来无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，伴视物模糊，行走时自觉向左侧偏斜，无恶心呕吐、耳鸣及肢体麻木无力。3天前上述症状加重，头晕频率增加至每日发作3-4次，每次持续约10-15分钟，行走需家人搀扶，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“后循环缺血”收入神经内科。（二）主诉与现病史主诉：反复头晕伴行走不稳2月余，加重3天。现病史：患者2个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，以枕部明显，伴视物模糊，无复视，行走时自觉左侧肢体乏力，向左侧偏斜，无跌倒史。曾于当地医院就诊，行头颅CT检查示“脑内少许腔隙性梗死灶”，给予“阿司匹林肠溶片100mgqd、瑞舒伐他汀钙片10mgqn”等药物治疗，症状稍有缓解。3天前患者头晕症状加重，发作频率增加，每次发作时伴恶心，无呕吐，行走不稳明显，需家属搀扶，为进一步诊治来我院。病程中患者纳差，睡眠欠佳，二便正常，体重近1个月下降约2kg。（三）既往史既往高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、房颤病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。（四）体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/90mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m²。2.神经系统检查：神志清楚，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动正常，无眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，肌张力正常。双侧腱反射对称（++），双侧巴氏征阴性。指鼻试验、跟膝胫试验左侧欠稳准，右侧正常。Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时向左侧倾倒）。感觉系统检查未见明显异常。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。2.影像学检查：头颅CT（2025年3月8日，外院）：双侧基底节区及半luan圆中心可见少许斑片状低密度影，边界模糊，提示腔隙性脑梗死灶。头颅MRI+MRA（2025年3月10日，我院）：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙性脑梗死灶；脑白质疏松；基底动脉中段管腔明显狭窄，最窄处狭窄率约75%，远端血流尚可，双侧椎动脉颅内段未见明显狭窄。颈动脉超声（2025年3月11日，我院）：双侧颈总动脉分叉处可见粥样硬化斑块形成，左侧最大斑块厚度约2.5mm，右侧约2.0mm，管腔狭窄率均小于50%，血流速度正常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：心内结构及功能未见明显异常。动态血压监测（24小时）：平均血压145/88mmHg，最高血压160/95mmHg（情绪激动时），最低血压130/80mmHg（夜间）。（六）术前评估1.疾病严重程度评估：患者基底动脉中段狭窄率75%，伴反复后循环缺血症状，属于重度狭窄，有发生基底动脉闭塞导致脑干梗死的风险，具备基底动脉支架置入术的手术指征。2.营养状况评估：患者近1个月体重下降2kg，纳差，采用NRS2002营养风险筛查x评估，得分为3分，存在中度营养风险。3.心理状态评估：患者因担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。4.手术风险评估：患者有高血压、糖尿病病史，长期吸烟饮酒史，属于脑血管介入治疗的高危人群，术后发生出血、感染、支架内血栓形成等并发症的风险较高。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每2小时测量1次血压，确保血压控制在140/90mmHg以下；观察患者头晕、行走不稳症状的发作频率、持续时间及伴随症状，做好记录；监测意识、瞳孔及神经系统体征变化，及时发现病情加重迹象。2.基础疾病控制：遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平控释片改为硝苯地平控释片30mgbid，联合缬沙坦胶囊80mgqd，密切监测血压变化；调整降糖药物，将二甲双胍缓释片改为二甲双胍缓释片0.85gbid，加用格列齐特缓释片30mgqd，监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L；给予瑞舒伐他汀钙片20mgqn降脂治疗，改善血脂水平。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等；术前1天指导患者进行双侧腹gu沟区皮肤准备，剃毛范围上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至髂前上棘；告知患者术前6小时禁食、4小时禁水；术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服；术前3天遵医嘱给予双联抗血小板治疗，阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd，预防支架内血栓形成；准备好术中所需药品及器械，如造影剂、肝素、抢救药品等。4.心理护理：与患者及家属进行充分沟通，向其讲解基底动脉支架置入术的手术原理、过程、手术时间、麻醉方式及术后注意事项；介绍成功案例，缓解患者的焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持和安慰。（二）术后护理计划1.病情监测：术后转入神经介入监护病房，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次；密切观察患者意识、瞳孔、神经系统体征变化，尤其是头晕、行走不稳症状是否缓解，有无新出现的肢体麻木无力、言语不清、吞咽困难等症状；监测穿刺部位有无出血、血肿、渗血，观察足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色、感觉变化。2.穿刺点护理：术后穿刺侧下肢制动24小时，平卧时髋关节伸直，避免屈膝屈髋；穿刺部位用沙袋压迫6小时，观察压迫部位有无渗血、肿胀；6小时后去除沙袋，更换敷料，继续观察穿刺点情况；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止穿刺点出血。3.体位与活动：术后24小时内绝对卧床休息，穿刺侧下肢制动；24小时后可在床上进行轻微活动，如翻身、活动非穿刺侧肢体；48小时后可在医护人员协助下下床活动，逐渐增加活动量，避免突然改变体位，防止体位性低血压。4.饮食与排泄：术后6小时可给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，以促进造影剂的排出；指导患者多食用富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘；便秘时遵医嘱给予乳果糖口服液或开塞露，避免用力排便。5.并发症预防与护理：预防出血：密切观察穿刺点、皮肤黏膜、牙龈有无出血，监测凝血功能；告知患者避免碰撞、搔抓皮肤，刷牙时使用软毛牙刷；预防支架内血栓形成：遵医嘱按时按量给予双联抗血小板药物，观察有无药物不良反应；预防感染：保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染；预防脑血管痉挛：密切观察患者有无头痛、头晕加重等症状，遵医嘱给予尼莫地平注射液静脉泵入，缓解脑血管痉挛。6.用药护理：严格遵医嘱给予药物治疗，准确掌握药物的剂量、用法、给药途径及不良反应；输注尼莫地平注射液时，注意控制输液速度，避免血压过低；口服抗血小板药物时，观察患者有无胃肠道不适、出血等不良反应。7.康复指导：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的康复训练计划；指导患者进行平衡功能训练，如睁眼站立、闭眼站立、行走训练等，逐渐提高患者的平衡能力和行走稳定性；指导患者进行肢体功能训练，如肢体抬高、屈伸等，防止肌肉萎缩和关节僵硬。（三）护理目标1.术前患者血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在目标范围，营养状况得到改善，焦虑情绪缓解。2.术后患者生命体征平稳，意识清楚，头晕、行走不稳症状明显缓解或消失，神经系统功能恢复良好。3.术后无穿刺点出血、血肿、感染，无支架内血栓形成、脑血管痉挛等并发症发生。4.患者及家属掌握基底动脉支架置入术的相关知识及术后康复训练方法，能够积极配合治疗和护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施患者入院后，责任护士立即为其建立护理当案，进行全面的护理评估。遵医嘱给予心电监护，监测血压波动情况，入院时血压152/90mmHg，遵医嘱调整降压药物为硝苯地平控释片30mgbid+缬沙坦胶囊80mgqd，用药后每2小时测量血压，第2天患者血压降至145/85mmHg，第3天降至1x/82mmHg，达到术前血压控制目标。针对患者血糖偏高的情况，调整降糖药物为二甲双胍缓释片0.85gbid+格列齐特缓释片30mgqd，监测空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.5mmol/L，符合术前血糖要求。患者存在中度营养风险，责任护士与营养师共同制定营养支持计划，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，每日保证蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，能量摄入25-30kcal/kg。同时，给予复方氨基酸口服液20mltid口服，改善营养状况。经过3天的营养支持，患者纳差症状改善，体重无进一步下降。术前1天，责任护士协助患者完成腹gu沟区皮肤准备，向患者详细讲解皮肤准备的目的和注意事项，避免皮肤损伤。告知患者术前禁食禁水时间，指导患者术前晚温水泡脚，保证充足睡眠，患者术前晚睡眠良好，未使用镇静药物。术前3天开始给予双联抗血小板治疗，向患者讲解药物的作用和不良反应，患者按时服药，无胃肠道不适等不良反应。针对患者的焦虑情绪，责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向其展示基底动脉支架置入术的手术示意图，讲解手术过程及术后恢复情况，介绍科室同类手术成功案例。同时，鼓励家属给予患者心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，SAS评分降至45分，达到正常范围。（二）术后护理实施患者于2025年3月14日在*局麻下行基底动脉支架置入术，手术过程顺利，历时约1.5小时，术后安返神经介入监护病房。责任护士立即给予持续心电监护，监测心率76次/分，血压135/80mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。密切观察患者意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力较术前有所改善，左上肢肌力4+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级，指鼻试验、跟膝胫试验左侧较前稳准，Romberg征阴性。穿刺点护理：术后穿刺侧下肢制动24小时，用沙袋压迫穿刺点6小时。责任护士每30分钟观察穿刺点有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色、感觉变化。6小时后去除沙袋，更换敷料，穿刺点无渗血、肿胀，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度正常。术后24小时解除下肢制动，患者未出现穿刺点出血、血肿等情况。体位与活动：术后24小时内患者绝对卧床休息，责任护士协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免压迫穿刺侧下肢。24小时后指导患者在床上进行轻微活动，如活动踝关节、膝关节（非穿刺侧）。48小时后协助患者下床活动，首先在床边站立，适应后缓慢行走，患者无头晕、乏力等不适，行走稳定性较术前明显改善。饮食与排泄：术后6小时给予患者米汤50ml，患者无恶心呕吐，逐渐增加饮食量，过渡到半流质饮食、软食。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2200ml，促进造影剂排出。指导患者食用芹菜、菠菜、苹果、香蕉等富含膳食纤维的食物，患者术后第1天排便1次，为成形软便，无便秘发生。并发症预防与护理：术后遵医嘱给予尼莫地平注射液50mg加入生理盐水50ml中静脉泵入，泵速3ml/h，预防脑血管痉挛，密切观察患者有无头痛、头晕加重等症状，患者未出现脑血管痉挛表现。按时给予阿司匹林肠溶片100mgqd+氯吡格雷片75mgqd口服，观察患者皮肤黏膜、牙龈有无出血，监测凝血功能正常，无出血倾向。保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入生理盐水100ml中静脉滴注qd，预防感染，术后未发生感染。用药护理：严格遵医嘱执行药物治疗，输注尼莫地平注射液时，密切监测血压变化，避免血压过低，患者血压波动在130-140/75-85mmHg之间，无血压过低情况。口服抗血小板药物时，询问患者有无胃肠道不适，患者无腹痛、腹胀、反酸等不良反应。康复指导：术后第3天开始，责任护士指导患者进行平衡功能训练，首先进行睁眼站立训练，每次5分钟，每日3次，逐渐增加至每次15分钟；然后进行闭眼站立训练，每次3分钟，每日3次；最后进行行走训练，从短距离慢走开始，逐渐增加行走距离和速度。同时，指导患者进行肢体功能训练，如左上肢抬举、屈伸，左下肢屈伸、内收外展等训练，每次10-15分钟，每日2次。经过1周的康复训练，患者行走稳定性明显提高，可独立行走50米以上，无头晕、偏斜情况。（三）病情变化及处理术后第2天凌晨3点，患者突然出现头晕，伴恶心，测血压155/95mmHg，心率85次/分。责任护士立即通知医生，遵医嘱给予硝苯地平片10mg舌下含服，30分钟后复测血压140/85mmHg，患者头晕症状缓解。医生分析可能与患者夜间睡眠欠佳，情绪紧张有关，给予地西泮片5mg口服，患者再次入睡，未再出现头晕症状。术后第4天，患者穿刺侧下肢出现轻度肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。责任护士考虑为下肢制动时间过长，血液循环不畅所致，指导患者进行穿刺侧下肢踝关节屈伸训练，每次5分钟，每日4次，同时抬高下肢15-30°，促进静脉回流。经过2天的护理干预，患者下肢肿胀症状消失。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前基础疾病控制到位：针对患者高血压、糖尿病病史，及时调整药物治疗方案，密切监测血压、血糖变化，确保术前血压、血糖控制在目标范围，为手术顺利进行奠定了良好基础。2.心理护理个性化：根据患者的焦虑程度，采用沟通交流、案例讲解、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。3.并发症预防及时有效：术后密切观察病情变化，针对可能出现的出血、支架内血栓形成、脑血管痉挛等并发症，采取了有效的预防措施，患者未发生严重并发症，促进了患者的顺利康复。4.康复训练循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，训练内容由简单到复杂，训练强度逐渐增加，提高了康复训练的效果，促进了患者神经系统功能的恢复。（二）护理不足1.术前营养评估不够全面：虽然采用NRS2002x对患者进行了营养风险筛查，但未对患者的饮食结构、饮食习惯进行