内镜下鼻-泪管吻合术个案护理

内镜下鼻-泪管吻合术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“右眼溢泪伴分泌物增多3个月，加重1周”于2025年10月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现右眼溢泪，晨起时眼角可见淡黄色黏性分泌物，自行使用“左氧氟沙星滴眼液”滴眼后症状稍缓解，但反复发作。1周前上述症状加重，溢泪明显，分泌物增多呈黄绿色脓性，擦拭后片刻即出现，影响日常生活及社交，遂来我院眼科就诊。门诊以“右眼慢性泪囊炎”收入院，拟行内镜下鼻-泪管吻合术。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）入院评估1.全身评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重60kg。意识清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估右眼视力0.8，左眼视力1.0。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。泪囊区无红肿、压痛，挤压泪囊区可见黄绿色脓性分泌物自下泪点溢出。泪道冲洗：右眼冲洗液完全反流，伴大量脓性分泌物；左眼冲洗通畅，无反流。鼻内镜检查：右侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲稍肿大，中鼻道黏膜光滑，未见新生物及脓性分泌物附着。眼部B超检查示：右眼玻璃体未见明显异常，视网膜回声均匀。泪道造影检查示：右眼鼻泪管阻塞，泪囊扩张，造影剂无法进入鼻腔。3.心理社会评估患者因长期溢泪及脓性分泌物，担心影响外观，害怕与人近距离交流，存在焦虑情绪。对手术方式、效果及术后恢复情况了解较少，担心手术疼痛及术后并发症，表现出紧张不安。家属对患者病情较为关心，愿意积极配合治疗及护理，但同样对手术相关知识存在疑问。4.实验室及辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化检查结果均未见异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理计划（1）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，详细讲解内镜下鼻-泪管吻合术的手术原理、过程、优点及成功案例，解答患者及家属的疑问，缓解其焦虑、紧张情绪。（2）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时；术前1日为患者进行术区备皮（修剪鼻毛），并告知患者备皮目的及注意事项；术前30分钟遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼，预防感染。（3）健康指导：指导患者术前练习床上大小便，避免术后因体位改变引起排便困难；告知患者术前应保证充足睡眠，避免劳累；指导患者正确佩戴腕带，勿自行取下。2.护理目标（1）患者焦虑、紧张情绪得到缓解，能够积极配合术前准备及手术治疗。（2）患者及家属掌握术前相关注意事项，能够正确执行术前指导内容。（3）各项术前检查顺利完成，术前准备工作到位，无护理并发症发生。（二）术后护理计划与目标1.护理计划（1）病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是体温变化，警惕术后感染；观察患者术眼有无肿胀、出血、疼痛等情况，观察鼻腔有无出血、分泌物性质及量；观察患者泪道通畅情况，术后第3天开始进行泪道冲洗，记录冲洗液反流情况及有无分泌物。（2）体位护理：术后指导患者采取半坐卧位，有利于减轻术眼及鼻腔黏膜水肿，促进分泌物引流。（3）伤口护理：保持术眼敷料清洁干燥，避免敷料脱落、污染；指导患者勿用手揉眼，避免术区碰撞。（4）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，若疼痛较轻，可通过分散注意力的方式缓解；若疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物。（5）饮食护理：指导患者术后进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免用力排便引起术区出血。（6）用药护理：遵医嘱给予抗生素眼药水滴眼、鼻腔冲洗液冲洗鼻腔，告知患者用药方法、剂量及注意事项，观察药物不良反应。2.护理目标（1）患者生命体征平稳，无术后感染、出血等并发症发生。（2）患者术眼肿胀、疼痛逐渐减轻，鼻腔分泌物逐渐减少，泪道通畅情况逐渐改善。（3）患者掌握术后用药方法及饮食、体位等注意事项，能够积极配合术后护理。（三）出院护理计划与目标1.护理计划（1）出院指导：详细告知患者出院后用药方法、剂量及疗程；指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，避免眼部外伤；告知患者术后1周、2周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括泪道冲洗、鼻内镜检查等；指导患者若出现术眼红肿、疼痛加剧、溢泪加重、鼻腔出血等情况，应及时来院就诊。（2）健康宣教：指导患者保持规律作息，避免过度劳累；饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通畅；适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后用药方法、复查时间及注意事项。（2）患者能够养成良好的生活习惯，自我护理能力得到提高，能够及时发现并处理异常情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士接到患者后，首先向患者及家属进行自我介绍，带领患者熟悉病房环境，包括病房设施、卫生间位置、医护办公室位置等，告知患者住院期间的规章制度。随后为患者测量生命体征，进行入院评估，详细询问患者病史、用药史、过敏史等，并做好记录。针对患者的焦虑情绪，责任护士于当日14:00来到病房，与患者及家属进行沟通。患者表示“担心手术会很疼，而且不知道术后效果怎么样，会不会还是一直流泪”。责任护士耐心倾听患者的诉说，对患者的感受表示理解，然后详细讲解了内镜下鼻-泪管吻合术的特点：该手术是在鼻内镜下进行，属于微创手术，手术切口小，创伤小，疼痛轻，恢复快，术后溢泪症状改善明显。同时向患者展示了一些类似手术的成功案例图片及视频，告知患者我院眼科开展该手术技术成熟，医生经验丰富，让患者放心。经过30分钟的沟通，患者情绪明显好转，表示“听你这么一说，我心里踏实多了，会积极配合治疗的”。10月16日，协助患者完成各项术前检查，上午8:00陪同患者前往检验科抽血查血常规、凝血功能等，10:00陪同患者前往放射科进行胸部X线片检查，14:00协助患者完成心电图检查。各项检查结果回报后，及时告知患者及家属，均无异常。10月17日（手术前1日），责任护士为患者进行术区备皮，即修剪鼻毛。备皮前向患者解释备皮的目的是防止手术过程中鼻毛落入术区引起感染，取得患者配合。备皮时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜，备皮完毕后指导患者用温水清洗鼻腔。同时告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，即当晚22:00后不再进食、饮水。术前1日晚，责任护士再次来到病房，指导患者练习床上大小便，患者经过2次练习后能够顺利完成。告知患者术前保证充足睡眠，若入睡困难可告知医护人员，遵医嘱给予助眠药物。患者表示睡眠良好，无需药物。10月18日（手术日）上午7:30，责任护士为患者测量生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。遵医嘱为患者滴左氧氟沙星滴眼液，每眼1滴，共滴3次，每次间隔10分钟。滴药时指导患者头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。8:00，手术室护士前来接患者，责任护士协助患者更换手术衣，佩戴腕带，再次核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等），无误后将患者送至手术室。（二）术后护理过程与干预患者于10月18日11:30手术结束，由手术室护士护送回病房。责任护士立即迎接患者，协助患者取半坐卧位，测量生命体征：体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。观察患者术眼敷料清洁干燥，无渗血渗液；鼻腔内填塞凡士林纱条，无明显渗血。告知患者半坐卧位的目的是减轻术眼及鼻腔黏膜水肿，促进分泌物引流，患者表示理解并配合。术后1小时，责任护士巡视病房，患者诉术眼轻微胀痛，鼻腔有异物感。评估患者疼痛程度为2分（数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），告知患者疼痛是术后正常反应，可通过听音乐、聊天等方式分散注意力。患者听从建议，与家属聊天后疼痛有所缓解。术后2小时，再次测量生命体征，体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。术后6小时，患者可进食少量流质饮食，责任护士指导患者进食温凉的米汤，告知患者避免进食过热食物，以免引起鼻腔血管扩张导致出血。术后第1天（10月19日），患者诉术眼胀痛减轻，鼻腔仍有少量血性分泌物。责任护士为患者更换术眼敷料，观察术眼眼睑轻度肿胀，结膜轻度充血，无渗血；鼻腔填塞物在位，分泌物颜色较前变淡。遵医嘱给予患者头孢呋辛酯片口服，0.5g/次，2次/日，指导患者饭后服用，观察有无药物过敏反应。同时给予0.9%氯化钠注射液鼻腔冲洗，每日2次，冲洗时动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜，冲洗后指导患者轻轻擤鼻，将分泌物排出。术后第2天（10月20日），患者术眼肿胀明显减轻，结膜充血好转，鼻腔分泌物明显减少。责任护士协助医生为患者取出鼻腔填塞的凡士林纱条，取出过程中患者稍有不适，取出后患者诉鼻腔通畅感明显。取出后观察鼻腔黏膜轻度充血，无活动性出血。继续给予鼻腔冲洗及抗生素眼药水滴眼。术后第3天（10月21日），为患者进行泪道冲洗。冲洗前向患者解释冲洗的目的是了解泪道通畅情况，清除泪道内的分泌物，取得患者配合。患者取坐位，头向后仰，责任护士协助医生进行冲洗：用泪点扩张器扩张下泪点，将泪道冲洗针插入下泪点，缓慢注入生理盐水，患者诉有液体流入鼻腔，无冲洗液反流，无分泌物溢出。冲洗完毕后，为患者滴抗生素眼药水。患者看到泪道冲洗通畅，非常高兴，表示“终于不用再流泪了”。术后第4天至第6天，患者术眼肿胀、充血基本消退，鼻腔无明显分泌物，泪道冲洗均通畅。责任护士指导患者逐渐过渡到普通饮食，避免辛辣、刺激性食物，多吃富含维生素的蔬菜水果，保持大便通畅。患者能够按照指导进行饮食，大便通畅，无便秘情况。期间患者生命体征一直平稳，无发热、感染等并发症发生。（三）出院护理过程与干预患者于2025年10月23日达到出院标准，责任护士为患者办理出院手续。在出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：（1）用药指导：继续使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，每次1滴，使用1周；鼻腔冲洗液每日1次，使用2周。告知患者用药前要洗手，滴药时避免药瓶口接触眼部，以免污染药液。（2）复查指导：术后1周、2周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括泪道冲洗、鼻内镜检查等。若复查时泪道通畅情况良好，可逐渐减少用药剂量及次数。（3）自我护理指导：注意眼部卫生，避免用手揉眼，避免眼部外伤；洗脸时避免污水进入术眼；保持鼻腔通畅，避免用力擤鼻，避免感冒。（4）异常情况处理：若出现术眼红肿、疼痛加剧、溢泪加重、鼻腔出血较多等情况，应及时来院就诊。责任护士将出院指导内容整理成书面材料交给患者，并逐条进行讲解，确保患者及家属能够理解并掌握。患者及家属认真倾听，不时提问，责任护士均耐心解答。最后，责任护士为患者测量生命体征，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。协助患者整理物品，送患者及家属出院，并告知患者如有任何疑问可随时拨打科室电hua咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，责任护士能够及时发现并给予针对性的心理干预，通过详细讲解手术知识、展示成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗及护理。在整个护理过程中，责任护士多次与患者沟通交流，关注患者的心理状态变化，给予心理支持，体现了以患者为中心的护理理念。2.术前准备充分：在术前准备阶段，责任护士严格按照护理计划协助患者完成各项术前检查，为患者进行术区备皮、指导患者术前禁食禁饮、练习床上大小便等，各项准备工作有条不紊，确保了手术的顺利进行。同时，责任护士对患者及家属进行详细的术前健康指导，提高了患者的术前依从性。3.术后观察细致：术后责任护士密切观察患者的生命体征、术眼及鼻腔情况，及时发现患者的不适症状，并给予相应的护理干预。如患者术后出现术眼胀痛，责任护士通过分散注意力的方式缓解患者疼痛；术后按时为患者进行泪道冲洗，观察泪道通畅情况，为医生判断手术效果提供了依据。通过细致的观察和护理，患者未发生术后感染、出血等并发症。4.出院指导全面：出院时，责任护士为患者及家属提供了全面、详细的出院指导，包括用药指导、复查指导、自我护理指导及异常情况处理等，并将指导内容整理成书面材料，便于患者及家属查阅。同时，责任护士耐心解答患者及家属的疑问，确保患者能够正确掌握出院后的相关注意事项，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.鼻腔冲洗指导不够细致：在术后为患者进行鼻腔冲洗时，虽然告知了患者冲洗的目的和基本方法，但对于冲洗液的温度、冲洗的压力等细节指导不够详细。患者在自行冲洗时，曾出现冲洗液温度不适宜的情况，影响了冲洗的舒适度。2.对患者术后活动指导不足：术后责任护士主要指导患者采取半坐卧位，避免剧烈活动，但对于患者术后适当的活动范围和活动方式指导不够具体。患者术后初期不敢活动，担心影响手术效果，导致活动量过少，不利于身体恢复。