腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的研究进展2025

腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的研究进展2025肝胆管结石是指原发于左右肝管汇合部以上残留和复发风险，其会显著降低患者的生命质手的问题之一[4-5]。1958年“胆道之父”黄志强院士完成世界首例肝叶分和(或)肝段切除术、胆道取石术、胆管成形术和(或)胆肠吻合术是微创手术治疗肝胆管结石病常用方式。2005年，应福明等[7]对7例肝胆管结石病患者进行腹腔镜左肝叶切除术治疗，2例行左半肝切除术、5例行左肝外叶切除术，结果显示：腹腔镜左肝间可能更早。随着腹腔镜技术的进步和外科医师技能的提高，腹腔镜除术成为治疗肝胆管结石病重要手段之一。治疗上同样遵循“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发”的20字方针[8]。笔者单位地处国内肝胆管结石病的高发区域，是国内较肝胆管结石病的医疗机构[9]。笔者回顾相关文献并结合团队临床实践经验，探讨腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的进目前国内腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病相关主要有以下几点：(1)肝段或肝叶内无法完全清除的多发结石。(2)其他方式处理无效的胆道狭窄和(或)胆管囊状扩张。(3)累及肝实质萎缩纤维化。(4)合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等，但病变局限于肝段(叶)内且未发生远处广泛转移者。术前要求患者肝功能Child-Pugh分级为A(1)同开腹手术治疗肝胆管结石病相关的所有禁忌证。(2)多次胆道或上腹部术后引起腹腔重度粘连，无法置入器械。(3)合并重度肝脏萎缩增生综合征，肝门部解剖结构严重紊乱。(4)合并严重门静脉高压[包括重度静脉曲张和(或)门静脉栓塞和(或)海绵状病变]及广泛性胆汁性肝硬化，尤其难以纠正的肝功能失代偿或者肝功能Child-Pugh分级为C级。(5)不能耐受CO₂气腹。(6)已经证实胆管癌并且病变侵犯重内胆管树的形态特征[10]。但考虑ERCP和PTC均为有创检查，因此，系统或3D打印技术等数字医学技术，可以更加清晰、立体地显示结石所在病灶与门静脉、肝动脉、肝静脉的空间解剖关计算肝体积，从而为患者制订更加合理的外科血清Alb<30g/L者，应积极行术前营养治疗[14]。若患者同时合并有严重的梗阻性黄疸，术前应行减轻黄疸治疗。科临床路径湖南专家共识(2022版)》明确提出：当黄疸患者TBil>450μmol/L时，应常规行减轻黄疸治疗，使TBil下降至450μmol/L以下，同时密切关注患者的凝血功能状态[15]。对于伴有压症的患者，术前需要详细了解患者上消化内镜检查，了解食管胃底静脉曲张程度，同时静脉系统侧支循环开放及门腔静脉系统的分方案。由于合并肝硬化，在规划肝切除时应常需要满足肝功能Child-Pugh评分<9分、剩余肝脏体积/标准肝脏体积>40%、ICGR15≤20%[16]。从患者的实际情况出发，处理好“一期手术治疗解决两个问题还是分期处理?”“先处理胆管结石还是先处理门静脉高压症?”的问题[17]。若患者以胆道感染、结石梗阻症状为主，而门静脉高压症状暂无出血等紧急情况，常在解除胆道症状及肝功能均有不同程度的缓解。或者可在脾切除+贲门周围血管离断术。已有的研究结果流术并不增加手术的危险性和并发症[18]。腹腔镜肝切除术既能完整清除病变肝部分与胆经潜在的肝胆管癌变，是治疗肝胆管结石病的肝脏，术中注意避免损伤剩余肝脏的供血动地保留正常肝实质[20]。对于部分合并单纯肝(一)解剖性肝切除术胆管和发生纤维化萎缩的病变肝段，从而有效分支造成出血和肝脏损伤等并发症[23]和鞘内解剖，而近年来鞘外解剖逐渐获得更多的关注，并且最早由Takasaki[24]提出。国内有研究对100例行腹腔镜半肝切除术的原发性肝癌患者进行鞘外解剖和鞘内解剖的对比研每个Glisson鞘和肝静脉的表面，并且与两者之间存在一定的间隙，该间个肝蒂呈现出显著的膨胀效应，再加以局部反Laennec膜与Glisson鞘之间的间隙消失。基于笔者团队若肝门局部情况较好且肝蒂胆管内无结石存像技术，详细评估是否存在肝门部旋转、肝蒂止血处理，确保微创手术顺利开展。确定断肝切除的关键环节。目前主要通过缺血线、症刺激常导致病变区域动静脉结构改变，甚至病理状态亦难以区分，从而导致肝门或相应肝蒂脏缺血线，增加手术的难度。在这种情况下，腹结石病建议遵循以肝静脉走行及病变胆管具体分布作为切除导向的观点。沿肝中静脉的半肝切除术治疗肝胆管结石病率和更低的术后并发症发生率、术后结石复发率、胆管炎复发率。同样，有国内学者提出肝静脉联合病变胆管作为解法，并称之为双循路径断肝[11]。该方法的技巧在于沿着病变胆管自下而及的肝段区域，且可以尽可能地保留剩余肝脏体肝脏的过程中应充分利用超声检查和荧光染色成像以进一步明确断肝边过腹腔镜下显像，实现胆管可视化的同时，种将增强现实导航与荧光素(吲哚菁绿)成像相结合的新方法。该团队对16例肝内胆管结石病患者行腹腔镜左半肝切除术联合术中使用增强现实导航+吲哚菁绿荧光成像的疗效进行回顾性分析，结果显示：其中11例患者成功确定肝切除的边界，并且术后结石残留率、复发率分别为12.5%、6.3%[40]。此外，增强现实导航作为一种安全、有效的工具，在吲哚菁绿荧光成像失败的情况下可以识别精确的切除肝血流Pringle法阻断。对于肝静脉出血风险较高的患者，可考虑行肝静(二)联合治疗多数情况下患者通常不是单纯的1个肝段或者一侧肝叶胆管结石，由于病程长久，或多次手术史，加之胆道结石与胆道梗循环作用，使得肝胆管结石呈现双侧肝叶布满胆道狭窄及黏膜病变，同时还可以明确胆总管末端的通畅性及有无Oddi括约肌松弛，结石可采用取石网篮取出，较大结碎石后取出。术中胆道镜可经断肝面胆管断端或胆总管切开行探查和(或)取石术。对肝内可疑存在结石残留或胆漏风险者留置T管，以备术后过窦道进行反复取石，避免再次手术创伤[4]。若结石取尽、胆汁流动通肝部分切除术联合纤维胆道镜有助于肝胆管降低结石残留率及复发率。另有研究结果显示：腹腔镜解剖性肝切除合胆道镜取石和经十二指肠镜留置鼻胆管引胆管，还能更好地取尽结石、术中无需留置T管，同时保证术后胆道通畅引流，从而加快患者术后康复[46]。部分患者由于既往经历1次或数次胆道手术，常伴有肝门部高位胆管狭窄、肝脏肥大肝门板解剖，通常很难到达胆管狭窄处，从而导致病变残留[47]。因此，国内学者提出肝门腹侧肝脏(IVb段、V段)切除术[48]。该手术方式可少了许多不必要的肝外操作。同时切除压迫深部左右肝蒂部分后充分暴露第一肝门及2级胆管，直视下解除肝门及2级胆管狭窄，也为后续胆道探查及Roux-en-Y胆肠吻合术提供良好的手较于其他手术方式，肝门腹侧肝脏切除术手术对左右肝管口或者表现出肝总管局限性环形狭窄狭窄切开+胆管原位整形术治疗[50]。(三)肝胆管结石合并胆管癌的治疗现有的研究结果显示：有1.6%~9.9%的肝胆管结石病患者会进展为肝内胆管细胞癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)1项病例对照研究结果显示：吸烟、癌症家族史和胆石症>10年是肝内结则。同时有指南指出约30%的ICC患者存在淋巴结转移[54]。因此，笔者认为：肝内胆管结石伴胆管癌患者术中有必要常规行区域淋巴结清扫，应尽可能降低术后肿瘤复发率。目前，根治性变累及胰壶腹周围且还未发生广泛转移者，建(四)特殊部位肝胆管结石病治疗位属或毗邻肝脏第二、三肝门，腔静脉旁以及腹腔镜手术时存在相当大的难度和风险。有学域的理念。若结石位于肝S7段，该位置较靠后并且肝蒂位置相对深，术前患者需要体位的调整，术中可考虑经Rouviere沟为手术入路，达到肝范围；若结石位于肝S8背侧亚段，根据术前影像学结果及术中彩超检查确认肝静脉走行，以前上方肝实质入路，充分精准解剖性肝切除。此外，位于门静脉左支矢左肝胆管结石，有研究指出行腹腔镜下左半肝切除+胆总管切开取石术是Liu等[56]的研究结果显示：在术中出血量、总并发症发生率、术后住院Peng等[57]的回顾性研究对比分析腹腔镜左半肝切除术(36例)和开腹左半肝切除术(39例)治疗肝胆管结石病的效果，结果显示：腹腔镜组患者的术中出血量[(215.8±75.8)mL比(298.7±158.9)mL,P=0.005]、术中输血率(5.6%比23.1%,P=0.032)、总并发症发生率(13.9%比35.9%,P=0.029)、肠道恢复时间[(2.3±0.8)d比(3.0±1.0)d,P=0.004]、下床活动时间[(3.2±1.1)d比(5.8±1.4)d,P<0.001)]和术后住院时间[(7.7±2.2)d比(10.9±3.3)d,P<0.001)]均显著低于开腹组；但两组患者初始结石清除率、最终结石清除率和结石复发率比较，差异均无统计学意有腹部手术史(微创/开腹)的肝胆管结石病患者，腹腔镜手术同样是一种安全、可行的治疗方法[58]。尽管近年来多项放手术，采用腹腔镜肝切除术治疗肝胆管