下颊沟恶性肿瘤的护理个案

下颊沟恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，58岁，农民，于2025年3月10日因“发现右侧下颊沟肿物2月余，进行性增大伴疼痛1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者2月前无意中发现右侧下颊沟处有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后肿物逐渐增大，1周前开始出现肿物处疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，伴有张口困难，进食时疼痛加重。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右侧下颊沟肿物性质待查”收入院。入院时患者主诉疼痛评分（NRS）为6分，张口度约2.0-，进食半流质饮食，体重较2月前下降3kg。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：吸烟30年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，52岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。（四）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg，身高158-，体重52kg，BMI：20.8kg/m²。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧下颊沟处可触及一3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，表面皮肤无红肿、破溃。口腔黏膜：右侧下颊沟黏膜充血、水肿，肿物表面黏膜粗糙，无溃疡。颈部：双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.0-，质地中，活动度尚可，压痛不明显。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.病理检查：2025年3月8日门诊行右侧下颊沟肿物穿刺活检，病理结果示：（右侧下颊沟）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（约40%+），EMA（+），CEA（-）。2.影像学检查：（1）头颈部CT平扫+增强：右侧下颊沟区见不规则软组织肿块，大小约3.2-×2.6-×2.1-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近下颌骨骨质可见虫蚀样破坏，右侧颈部Ⅱ、Ⅲ区可见多发肿大淋巴结，最大约1.6-×1.1-，增强扫描呈环形强化。（2）胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。（3）腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（4）骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.5ng/ml，鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）1.8ng/ml。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35.0秒，凝血酶时间16.0秒，纤维蛋白原3.0g/L。（六）心理社会评估患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，害怕手术疼痛及术后容貌改变。患者文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，但同样对疾病感到担忧，希望得到专业的护理指导和心理支持。家庭经济条件一般，担心治疗费用较高。（七）营养评估采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者近2月体重下降3kg，体重下降率约5.5%，进食半流质饮食，食欲欠佳，无恶心呕吐，无腹泻便秘。SGA评估为B级，存在轻度营养不良风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与恐惧：与担心疾病预后、手术效果及术后容貌改变有关。2.疼痛：与肿瘤压迫及侵犯周围组织有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、进食疼痛及食欲欠佳有关。4.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良及机体抵抗力下降有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与手术切口、引流管压迫及放疗可能引起的皮肤损伤有关。6.知识缺乏：与对疾病相关知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。7.潜在并发症：出血、窒息、吻合口瘘、吞咽困难等。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白≥35g/L。4.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围。5.患者皮肤完整性保持良好，手术切口愈合良好，无皮肤破损。6.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方案及术后护理要点。7.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括心理护理、疼痛护理、营养支持护理、感染预防护理、皮肤护理、健康教育及并发症预防护理等方面，确保各项护理措施落实到位。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者入院后，责任护士主动与患者及家属沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑、恐惧的原因，针对性地进行心理疏导。向患者及家属详细介绍下颊沟恶性肿瘤的治疗方法、手术过程、术后恢复情况及成功案例，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持，同时指导家属多关心、安慰患者，共同帮助患者缓解不良情绪。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流经验，减轻其对手术的恐惧。通过以上措施，患者焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，入院3天后能主动与护士沟通病情，积极配合各项检查与治疗。2.疼痛护理评估患者疼痛情况，采用NRS评分法每日定时评估疼痛程度，并记录于疼痛护理单。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。同时给予非药物止痛措施，如舒适的体位、听轻音乐、分散注意力等。指导患者正确使用止痛药物，告知其药物的作用、用法、用量及可能的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，让患者有心理准备。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，若出现不良反应及时报告医生处理。经过护理，患者疼痛得到一定控制，入院第2天NRS评分降至4分，第3天降至3分。3.营养支持护理根据患者营养评估结果，给予营养支持护理。与营养师共同制定个性化的饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量适中。避免进食辛辣、刺激性食物，以免加重口腔疼痛。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，以补充蛋白质。定期监测患者体重、血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情况。入院1周后，患者体重增至53kg，白蛋白升至39g/L，营养状况有所改善。4.口腔护理保持口腔清洁，预防口腔感染。指导患者使用软毛牙刷刷牙，每日早晚各一次，饭后用温盐水漱口。遵医嘱给予复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，每次含漱1-2分钟。观察口腔黏膜情况，如有充血、水肿、溃疡等及时报告医生处理。入院期间患者口腔黏膜充血、水肿情况有所减轻，无新的溃疡出现。5.术前准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部CT等术前检查，确保检查结果及时回报医生，评估患者手术耐受性。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行头面部皮肤清洁，剃除右侧耳后及颈部毛发，范围包括耳上3-、耳后5-、颈部至锁骨上缘，注意避免损伤皮肤。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠一次，以清洁肠道，防止术后腹胀。（4）药物准备：术前遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（5）物品准备：准备好术后所需的引流管、负压吸引装置、无菌敷料、口腔护理用品等。6.健康教育向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、皮肤准备的目的与配合方法、胃肠道准备的重要性等。告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如疼痛、发热、引流管护理等。指导患者进行术后功能锻炼，如张口训练、颈部活动训练等，为术后恢复做好准备。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，如有异常及时报告医生处理。术后6小时患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否清洁干燥。如敷料渗湿及时更换，更换时严格遵守无菌操作原则。保持伤口周围皮肤清洁，避免感染。术后第1天切口有少量淡红色渗液，给予更换敷料后，渗液逐渐减少。（2）引流管护理：患者术后留置右侧颈部负压引流管一根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。负压吸引压力保持在-15至-20kPa，避免压力过大或过小影响引流效果。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；第2天引流液颜色变淡，量约50ml；第3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。3.疼痛护理术后患者疼痛明显，NRS评分7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用PCA泵，告知其按压时机及注意事项。密切观察患者疼痛缓解情况，每小时评估一次疼痛评分，同时观察有无呼吸抑制、恶心呕吐、头晕等不良反应。术后2小时患者疼痛评分降至4分，4小时降至3分，未出现明显不良反应。PCA泵使用48小时后，患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱停用PCA泵，改为口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次。4.口腔护理术后患者口腔内有伤口，张口困难，口腔护理尤为重要。术后6小时开始给予口腔护理，每日4次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等部位，动作轻柔，避免损伤伤口。指导患者用温盐水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡、出血等情况，如有异常及时处理。术后第3天患者张口度略有改善，约2.5-，口腔黏膜无明显异常。5.营养支持护理术后患者禁食禁饮，给予静脉营养支持，遵医嘱给予复方氨基酸注射液500ml、脂肪乳注射液250ml、维生素C注射液2.0g、维生素B6注射液0.2g静脉滴注，每日一次。术后第3天患者胃肠功能恢复，肛门排气后，开始给予鼻饲流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等，每次200ml，每3小时一次，温度38-40℃。鼻饲前检查胃管位置是否正确，回抽胃液，观察胃液颜色、性质、量，如有异常暂停鼻饲。鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。术后第7天患者张口度改善至3.0-，可经口进食流质饮食，拔除鼻饲管，逐渐过渡到半流质饮食、软食。定期监测患者体重、白蛋白等指标，术后2周患者体重增至54kg，白蛋白升至40g/L。6.并发症预防与护理（1）出血：密切观察患者切口渗血情况、引流液颜色及量，以及有无呕血、黑便等消化道出血症状。术后24小时内是出血的高发期，加强巡视，如发现引流液量突然增多、颜色鲜红，或患者出现面色苍白、血压下降、脉搏加快等休克症状，及时报告医生进行处理。术后患者未出现明显出血情况。（2）窒息：保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出。如患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入，每日2次，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg。观察患者呼吸情况，如有呼吸困难、发绀等窒息先兆，及时报告医生处理。术后患者呼吸平稳，无窒息发生。（3）吻合口瘘：观察患者有无发热、颈部肿胀、疼痛、切口渗液增多等吻合口瘘的症状。保持切口清洁干燥，加强营养支持，促进吻合口愈合。术后患者未出现吻合口瘘。（4）吞咽困难：术后患者因伤口疼痛及张口困难，出现吞咽困难。指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等，逐渐改善吞咽功能。随着患者病情恢复，吞咽困难症状逐渐缓解。7.皮肤护理保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，避免*局部皮肤长期受压。使用气垫床，减轻皮肤压力。观察皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，尤其是骨隆突部位。术后患者皮肤完整性保持良好，无压疮发生。8.功能锻炼指导术后第1天开始指导患者进行功能锻炼：（1）张口训练：患者缓慢张口至最大程度，保持5-10秒，然后缓慢闭口，重复10-20次，每日3次。逐渐增加张口幅度和训练次数。（2）颈部活动训练：患者缓慢左右转头，幅度由小到大，每个方向保持5-10秒，重复10-20次，每日3次；缓慢抬头、低头，同样重复训练。（3）面部肌肉训练：患者进行鼓腮、微笑、皱眉等面部表情训练，促进面部肌肉功能恢复。功能锻炼时动作轻柔，避免过度用力，以患者不感到疼痛为宜。定期评估患者功能恢复情况，术后2周患者张口度恢复至3.5-，颈部活动及面部肌肉功能基本恢复正常。（三）放疗期间护理患者术后2周开始行放疗，放疗方案为右侧头颈部调强放疗，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次。1.放疗前护理向患者及家属讲解放疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，如皮肤反应、口腔黏膜炎、乏力、恶心呕吐等，让患者及家属有心理准备。协助患者完成放疗前定位，做好定位标记，告知患者定位标记的重要性，避免摩擦、清洗时擦掉。指导患者放疗期间保持良好的营养状态，进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，多饮水，促进毒素排出。2.放疗中护理放疗时协助患者摆好体位，确保体位固定准确，配合放疗技师完成放疗。放疗过程中密切观察患者情况，如有不适及时停止放疗并报告医生处理。3.放疗后护理（1）皮肤反应护理：观察患者放疗区域皮肤情况，放疗第10次后患者右侧颈部皮肤出现红斑、干燥、瘙痒，给予涂抹比亚芬乳膏，每日2次，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠皮肤，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免阳光直射。放疗第20次后皮肤出现色素沉着，无破溃，继续加强皮肤护理。（2）口腔黏膜炎护理：放疗第15次后患者出现口腔黏膜炎，口腔黏膜充血、水肿，伴有疼痛，影响进食。给予口腔护理每日4次，使用康复新液含漱，每日6次，每次含漱2-3分钟，以促进黏膜修复。遵医嘱给予维生素B2片10mg口服，每日3次。指导患者进食温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。经过护理，患者口腔黏膜炎症状逐渐减轻，未影响放疗进程。（3）乏力护理：放疗期间患者出现乏力症状，指导患者注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累。合理安排作息时间，适当进行轻度活动，如散步，以增强体力。给予营养支持，改善乏力症状。（4）恶心呕吐护理：少数患者放疗后出现轻微恶心，无呕吐，指导患者进食清淡、易消化的食物，少食多餐，避免油腻、辛辣食物。必要时遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，恶心症状缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者的焦虑、恐惧情绪，采取了多种心理疏导措施，如沟通交流、介绍成功案例、邀请同病种患者交流经验等，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。2.疼痛管理有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，调整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.营养支持个体化：根据患者术前术后的营养状况，与营养师共同制定个性化的营养计划，从静脉营养到鼻饲营养再到经口进食，逐步过渡，保证了患者的营养需求，促进了患者的康复。4.并发症预防及时：加强对术后并发症的观察与护理，如出血、窒息、吻合口瘘等，采取了有效的预防措施，患者未出现严重并发症，确保了手术的成功。5.功能锻炼指导规范：术后及时指导患者进行张口训练、颈部活动训练及面部肌肉训练，制定了详细的训练计划，定期评估训练效果，促进了患者功能的恢复。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在放疗期间的皮肤护理、口腔黏膜炎护理等方面的知识讲解不够深入，导致患