下肢肌挛缩的护理个案

下肢肌挛缩的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，65岁，因“双下肢活动受限3月余，加重1周”于2025年7月10日入院。患者神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位受限，由家属轮椅推入病房。主诉3个月前无明显诱因出现双下肢肌肉僵硬、活动不便，当时未予重视，未进行系统治疗。近1周来，上述症状明显加重，行走时双下肢拖拽感明显，无法独立上下楼梯，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双下肢肌挛缩”收入我科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右；否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：双下肢活动受限3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现双下肢肌肉发紧、僵硬，活动时自觉阻力增加，行走速度减慢，上下楼梯需扶扶手。当时在外院就诊，行双下肢肌电图检查提示“双下肢腓肠肌、gu四头肌肌源性损害”，给予“甲钴胺片（0.5mg，每日3次）”营养神经治疗，症状无明显改善。1周前，患者自觉双下肢肌肉挛缩程度加重，站立时双膝关节无法完全伸直，行走时双足下垂，拖拽明显，夜间睡眠时双下肢肌肉痉挛频繁，影响睡眠质量。为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“双下肢肌挛缩”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压1x/88mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科检查：双下肢无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无感觉减退或过敏。双下肢肌肉紧张度增高，左侧gu四头肌肌张力Ⅲ级，右侧gu四头肌肌张力Ⅲ级；左侧腓肠肌肌张力Ⅳ级，右侧腓肠肌肌张力Ⅳ级。左侧膝关节主动活动度：伸0°（正常0°），屈90°（正常135°）；右侧膝关节主动活动度：伸0°，屈85°。左侧踝关节主动活动度：背伸5°（正常20°），跖屈30°（正常45°）；右侧踝关节主动活动度：背伸3°，跖屈25°。双下肢肌力：左侧gu四头肌肌力4级，右侧gu四头肌肌力4级；左侧胫前肌肌力3级，右侧胫前肌肌力3级；左侧腓肠肌肌力4级，右侧腓肠肌肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射亢进，巴氏征阴性，克尼格征阴性。（四）辅助检查2025年7月8日门诊双下肢肌电图：双下肢腓肠肌、gu四头肌见大量纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅增高，提示肌源性损害。2025年7月9日空腹血糖：7.8mmol/L，糖化血红蛋白：6.8%。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。双下肢X线片：双膝关节骨质增生，未见骨折及脱位。双下肢血管超声：双下肢动脉内膜毛糙，未见明显狭窄及闭塞；双下肢静脉未见血栓形成。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与双下肢肌挛缩导致关节活动受限、肌力下降有关。2.睡眠形态紊乱与夜间双下肢肌肉痉挛频繁有关。3.焦虑与疾病恢复缓慢、担心预后有关。4.知识缺乏与对下肢肌挛缩的病因、治疗及康复训练知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床或活动受限导致*局部皮肤受压有关。6.有跌倒的风险与双下肢活动受限、肌力下降有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者双下肢肌肉紧张度有所缓解，左侧腓肠肌肌张力降至Ⅲ级，右侧腓肠肌肌张力降至Ⅲ级；（2）双膝关节主动活动度：左侧屈达到100°，右侧屈达到95°；双踝关节主动活动度：左侧背伸达到10°，右侧背伸达到8°；（3）患者夜间肌肉痉挛次数减少至每周≤3次，睡眠质量有所改善；（4）患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通；（5）患者及家属掌握下肢肌挛缩的相关知识及简单的康复训练方法；（6）患者皮肤完整，无压疮发生；（7）患者及家属掌握防跌倒知识，无跌倒事件发生。2.长期目标（入院3-4周）：（1）患者双下肢肌肉紧张度明显缓解，双侧gu四头肌、腓肠肌肌张力降至Ⅱ级；（2）双膝关节主动活动度：左侧屈达到120°，右侧屈达到115°；双踝关节主动活动度：左侧背伸达到15°，右侧背伸达到12°；（3）患者夜间肌肉痉挛基本消失，睡眠质量良好；（4）患者焦虑情绪消失，积极配合治疗及康复训练；（5）患者能独立完成各项康复训练，掌握自我护理方法；（6）患者皮肤保持完整，无并发症发生；（7）患者能独立行走100米以上，无跌倒风险。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理干预1.体位护理：指导患者保持正确的卧位和坐位姿势，避免长时间屈膝、屈踝。仰卧位时，在双膝关节下方垫一薄枕，使膝关节微屈10-15°，防止膝关节过伸；在双足下方垫软枕，使踝关节保持中立位，防止足下垂。坐位时，选择高度合适的座椅，使双足平放在地面，膝关节屈曲90°左右，避免久坐，每30分钟协助患者站立或变换体位1次。2.物理治疗护理：（1）热敷：每日早晚各1次，采用红外线灯照射双下肢肌肉挛缩部位，温度控制在40-50℃，每次照射20-30分钟，照射过程中密切观察患者皮肤情况，防止烫伤。（2）蜡疗：每日1次，将蜡饼敷于双下肢腓肠肌、gu四头肌部位，每次20分钟，蜡疗后协助患者进行关节活动训练。（3）手法按摩：每日2次，由专业康复师或护士进行双下肢肌肉按摩，从远端向近端按摩，重点按摩腓肠肌、gu四头肌、胫前肌等，按摩力度适中，每次30分钟，以促进血液循环，缓解肌肉紧张。3.康复训练指导：（1）被动关节活动训练：由护士协助患者进行双膝关节、踝关节的被动屈伸训练，每个关节每次活动10-15次，每日2次。膝关节被动伸展时，缓慢用力，避免暴力，使膝关节尽量伸直；膝关节被动屈曲时，尽量使足跟接近臀部。踝关节被动背伸时，一手固定小腿远端，另一手将足底向小腿方向推，使踝关节背伸；被动跖屈时，将足底向相反方向推。（2）主动关节活动训练：指导患者进行双下肢主动关节活动训练，如直腿抬高、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈等。直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起左侧下肢，使下肢与床面呈30-45°角，保持5-10秒后缓慢放下，换右侧下肢，每次每侧训练10-15次，每日2次。膝关节屈伸训练：患者坐位，双手扶住膝关节，缓慢屈曲膝关节，再缓慢伸直，每次训练10-15次，每日2次。踝关节背伸跖屈训练：患者坐位，双足平放在地面，缓慢抬起脚尖（背伸），再缓慢放下，然后缓慢踮起脚尖（跖屈），再缓慢放下，每次训练10-15次，每日2次。（3）肌力训练：针对双下肢肌力下降的情况，进行肌力训练。gu四头肌肌力训练：患者仰卧位，双腿伸直，在膝关节下方垫一毛巾卷，用力收缩gu四头肌，使膝关节伸直，保持5-10秒后放松，每次训练20-30次，每日2次。胫前肌肌力训练：患者坐位，双足平放在地面，用力抬起左脚尖，保持5-10秒后放松，换右脚，每次每侧训练15-20次，每日2次。（4）平衡功能训练：待患者肌力有所改善后，进行平衡功能训练。患者站立位，双手扶墙，逐渐松开双手，保持站立平衡，每次保持10-20秒，逐渐增加时间和难度，每日训练2次。4.辅助器具使用指导：根据患者情况，为其选择合适的助行器，指导患者正确使用助行器行走，避免过度依赖。行走时，先移动助行器，再迈出患肢，最后迈出健肢，步伐平稳，速度适中。（二）睡眠形态紊乱的护理干预1.环境调整：保持病房安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和，避免强光刺激。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，为患者创造良好的睡眠环境。2.睡前护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，每日定时入睡和起床。睡前1小时避免进行剧烈运动和刺激性活动，可协助患者进行温水泡脚，水温38-40℃，每次15-20分钟，促进血液循环，缓解肌肉紧张。睡前可给予患者轻柔的按摩，重点按摩双下肢肌肉，帮助放松身心。3.药物护理：遵医嘱给予患者口服盐酸乙哌立松片（50mg，每晚1次）缓解肌肉痉挛，观察药物疗效及不良反应。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者按时服药。4.病情观察：夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，记录肌肉痉挛发生的次数、持续时间及缓解方式。如患者出现肌肉痉挛，及时协助患者进行*局部按摩、热敷，缓解症状。（三）焦虑的护理干预1.心理评估：入院后采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要是担心疾病恢复缓慢，影响日常生活质量。2.心理疏导：每日抽出一定时间与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。向患者讲解下肢肌挛缩的病因、治疗方法及预后，介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者积极参与康复训练，告知其康复训练的重要性和循序渐进的原则，让患者看到病情改善的希望。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同参与患者的康复过程。指导家属如何与患者进行有效的沟通和心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复10-15次，每日2次。渐进式肌肉放松训练：从双脚开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，每日1次，帮助患者放松身心，缓解焦虑。（四）知识缺乏的护理干预1.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者及家属进行下肢肌挛缩的相关知识宣教。内容包括疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则、康复训练方法、并发症的预防等。每周组织1次健康讲座，邀请康复师、医生为患者及家属授课，并进行互动答疑。2.康复训练指导：一对一指导患者及家属进行康复训练，演示正确的训练方法和动作要领，告知训练的注意事项和频率。为患者制定个性化的康复训练计划，并将训练内容和方法制作成图文并茂的手册，发放给患者及家属，方便其随时查阅和练习。3.血糖、血压管理知识宣教：患者有2型糖尿病和高血压病史，向患者及家属讲解血糖、血压控制的重要性，指导患者正确服用降糖、降压药物，告知药物的作用、用法、用量及不良反应。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高盐食物的摄入，多吃蔬菜、水果、粗粮等。指导患者适当运动，根据自身情况选择合适的运动方式和强度，如散步、太极拳等。告知患者定期监测血糖、血压的方法和频率，记录监测结果，以便医生调整治疗方案。（五）有皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤评估：每日定时为患者进行皮肤评估，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨隆突部位的皮肤情况，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮等。记录皮肤评估结果，发现异常及时处理。2.翻身护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可采用“30°侧卧法”，在患者背部、臀部垫软枕，减轻*局部皮肤压力。3.皮肤清洁护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，擦浴时使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的肥皂。擦浴后及时涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥开裂。4.营养支持：为患者提供营养丰富、易消化的饮食，增加蛋白质、维生素、矿物质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强皮肤的抵抗力。（六）有跌倒的风险的护理干预1.跌倒风险评估：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，患者评分为65分，属于高跌倒风险。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识，提醒医护人员和家属注意。2.环境安全管理：保持病房地面清洁干燥，无积水、杂物，通道畅通。病房内物品摆放整齐，避免障碍物。床头呼叫器放在患者伸手可及的地方，告知患者如需帮助及时按呼叫器。3.安全指导：告知患者及家属避免在病房内快速行走、奔跑，起床时遵循“三部曲”：先在床上躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无头晕、乏力等不适再行走。指导患者穿合适的鞋子，避免穿拖鞋、高跟鞋，选择防滑、合脚的鞋子。4.陪同护理：对于高跌倒风险患者，在患者活动时，如行走、如厕等，必须有家属或护士陪同。告知家属不可擅自离开患者，确保患者安全。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过4周的系统治疗和护理干预后，病情得到明显改善。具体表现为：1.躯体活动障碍：双下肢肌肉紧张度明显缓解，左侧gu四头肌肌张力降至Ⅱ级，右侧gu四头肌肌张力降至Ⅱ级；左侧腓肠肌肌张力降至Ⅱ级，右侧腓肠肌肌张力降至Ⅱ级。双膝关节主动活动度：左侧屈达到125°，右侧屈达到120°；双踝关节主动活动度：左侧背伸达到18°，右侧背伸达到15°。双下肢肌力：左侧gu四头肌肌力4+级，右侧gu四头肌肌力4+级；左侧胫前肌肌力4级，右侧胫前肌肌力4级。患者能独立行走150米以上，可独立上下楼梯。2.睡眠形态紊乱：夜间肌肉痉挛基本消失，睡眠质量良好，每日睡眠时间达到7-8小时。3.焦虑：患者SAS评分为40分，焦虑情绪消失，能积极配合治疗及康复训练。4.知识缺乏：患者及家属能熟练掌握下肢肌挛缩的相关知识、康复训练方法及血糖、血压管理知识，能独立完成各项康复训练。5.皮肤完整性：患者皮肤保持完整，无压疮发生。6.跌倒风险：患者跌倒风险评估评分为30分，属于低跌倒风险，住院期间无跌倒事件发生。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然为患者制定了康复训练计划，但在实施过程中，未能根据患者的具体恢复情况及时调整训练强度和内容。例如，在患者肌力改善较快的情况下，未能及时增加训练难度，导致康复训练进度略显缓慢。2.心理护理的深度不够：虽然对患者进行了心理疏导和放松训练，但未能充分了解患者的内心感受和需求，心理护理的方法和手段相对单一，未能达到更好的心理干预效果。3.出院指导的延续性不足：在患者出院