子宫内膜病损切除术个案护理

子宫内膜病损切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，38岁，已婚，育有1子，因“月经量增多伴经期延长6个月，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。6个月前无明显诱因出现月经量增多，较平素增多约1/3，经期延长至8-10天，未予重视。1个月前上述症状加重，月经量较平素增多约1倍，经期延长至12天，伴头晕、乏力，遂来我院就诊。门诊行妇科超声检查提示“子宫内膜增厚，回声不均匀，可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的稍高回声团，边界欠清，内可见血流信号”，门诊以“子宫内膜息肉？子宫内膜增生症？”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：月经量增多伴经期延长6个月，加重1个月。现病史：患者6个月前无明显诱因出现月经量增多，每日需更换卫生巾8-10片（平素5-6片），经期延长至8-10天，周期仍为28-30天。期间偶有下腹部隐痛，程度较轻，可自行缓解，未行特殊治疗。1个月前月经量进一步增多，每日更换卫生巾12-15片，夜间需更换3-4片，经期延长至12天，伴头晕、乏力，活动后明显，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无阴道异常分泌物。为求进一步诊治，来我院门诊就诊，行妇科超声检查后收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神状态尚可，面色略显苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜略苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕6周大小，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N65%，Hb85g/L，RBC3.2×10¹²/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）均正常。2.影像学检查：妇科经阴道超声（2025年3月10日）：子宫前位，大小约5.8-×5.2-×4.5-，肌层回声均匀，子宫内膜厚约1.5-，回声不均匀，内可见一大小约2.5-×1.8-×1.5-的稍高回声团，边界欠清，形态不规则，内可见点条状血流信号，RI0.58；双侧luan巢大小正常，回声未见明显异常；子宫直肠陷凹未见明显液性暗区。3.宫腔镜检查（2025年3月12日）：宫颈管光滑，宫腔形态正常，内膜弥漫性增厚，色红，质软，于宫底偏右侧可见一息肉样赘生物，大小约2.6-×2.0-×1.6-，表面充血，蒂部较宽，位于宫底肌层；双侧输luan管开口可见。行宫腔镜下子宫内膜病损活检术，病理回报：（子宫内膜）增生期子宫内膜，*局部腺体增生明显，伴息肉形成，未见不典型增生及癌变。（五）心理社会评估患者因月经量多、经期延长导致贫血，出现头晕、乏力等症状，担心自身健康状况，同时对手术存在恐惧心理，害怕手术疼痛、术后并发症及手术效果。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病及手术的相关信息。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但也存在一定的焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术前贫血症状得到改善，Hb水平提升至90g/L以上。（2）患者及家属掌握疾病及手术相关知识，焦虑、恐惧情绪得到缓解。（3）患者术前准备充分，符合手术条件。2.护理计划：（1）病情观察：密切监测患者生命体征、阴道出血量、颜色及性质，观察头晕、乏力等贫血症状的变化。（2）纠正贫血：遵医嘱给予口服富马酸亚铁片0.2g，每日3次，同时给予维生素C片0.1g，每日3次，促进铁剂吸收；指导患者进食富含铁、蛋白质的食物，如瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、菠菜等。（3）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等；术前1日进行皮肤准备（腹部及会阴部备皮）、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散行清洁灌肠）、阴道准备（术前晚及术晨行阴道冲洗）；术前8小时禁食、4小时禁饮；术晨测量生命体征，更换手术衣，留置导尿管。（4）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病的病因、治疗方案及手术的必要性、安全性、手术过程及术后注意事项；耐心解答患者及家属的疑问，给予心理支持，缓解其焦虑、恐惧情绪。（5）健康宣教：指导患者术前注意休息，保证充足睡眠；告知患者术前禁食禁饮的目的及重要性；指导患者进行术后床上翻身、有效咳嗽等训练。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术后生命体征平稳，无发热、出血等并发症发生。（2）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。（3）患者术后胃肠功能恢复良好，能正常进食。（4）患者术后切口愈合良好，无感染迹象。（5）患者掌握术后康复知识及自我护理方法。2.护理计划：（1）病情观察：术后密切监测患者生命体征，每30分钟测量1次，连续6次，平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时；观察阴道出血量、颜色及性质，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状；观察切口有无渗血、渗液。（2）体位护理：术后返回病房后，协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半卧位，有利于引流及呼吸。（3）饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可进食流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第1日可进食半流质饮食，如粥、面条等；术后第2日可过渡至普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。（4）活动指导：术后6小时协助患者在床上进行翻身活动；术后第1日可下床在床边活动；术后第2日可逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及重体力劳动。（5）疼痛管理：评估患者术后疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估1次；对于轻度疼痛患者，可通过分散注意力、听音乐等方式缓解；对于中度及以上疼痛患者，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察止痛效果及药物不良反应。（6）并发症的观察与护理：密切观察有无宫腔粘连、感染、出血等并发症的发生，如患者出现发热、腹痛加剧、阴道出血量增多、分泌物异味等症状，及时报告医生并协助处理。（7）用药护理：遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，共3天；给予止血药物，如氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，共2天；观察药物疗效及不良反应。（三）出院指导计划与目标1.护理目标：患者及家属掌握出院后的自我护理方法、注意事项及随访时间，能够顺利康复。2.护理计划：（1）休息与活动：指导患者出院后注意休息，保证充足睡眠，避免劳累；术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活；可适当进行轻度活动，如散步等，促进身体恢复。（2）饮食指导：指导患者继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘引起腹压增高导致阴道出血。（3）伤口护理：告知患者腹部切口保持清洁干燥，避免沾水，如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等感染迹象，及时就医。（4）症状观察：指导患者观察阴道出血情况，术后阴道少量出血属于正常现象，一般持续7-10天，若出血量增多、持续时间延长或出现腹痛、发热等症状，及时就医。（5）用药指导：遵医嘱继续服用药物，告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。（6）随访指导：告知患者术后1个月返院复查，复查项目包括妇科超声、血常规等；若出现异常情况，随时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即对其进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。遵医嘱为患者行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查及妇科超声、心电图等影像学检查。针对患者Hb85g/L的贫血情况，遵医嘱给予富马酸亚铁片0.2g口服，每日3次，维生素C片0.1g口服，每日3次，并指导患者进食瘦肉、动物肝脏、菠菜等富含铁及蛋白质的食物。责任护士每日观察患者阴道出血量、颜色及性质，监测生命体征，发现患者月经量较前无明显增多，头晕、乏力症状略有缓解。术前1日，责任护士协助患者完成皮肤准备，为患者进行腹部及会阴部备皮，动作轻柔，避免损伤皮肤；指导患者口服聚乙二醇电解质散行肠道准备，告知患者服药方法及注意事项，观察患者排便情况，直至排出清水样便。术前晚及术晨，协助患者行阴道冲洗，采用0.05%聚维酮碘溶液冲洗阴道，严格执行无菌操作，避免感染。责任护士向患者及家属详细讲解手术的过程、时间、麻醉方式及术后注意事项，耐心解答患者提出的“手术会不会很疼”“术后多久能恢复”等疑问，通过举类似手术成功的案例，缓解患者的恐惧心理。术前8小时告知患者禁食，4小时禁饮，确保手术安全。术晨7:00，责任护士为患者测量生命体征，T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP118/78mmHg，生命体征平稳。协助患者更换手术衣，排空膀胱，遵医嘱为患者留置导尿管，操作过程中严格执行无菌操作，动作轻柔，减轻患者不适。8:00，患者被接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细交代患者的病情、术前准备情况等。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月13日10:00在全麻下行宫腔镜下子宫内膜病损切除术，手术过程顺利，于11:30返回病房。责任护士立即协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，连接心电监护仪，监测生命体征，T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP122/82mmHg，血氧饱和度98%。观察患者神志清楚，精神状态稍差，切口无渗血、渗液，阴道有少量淡红色出血，导尿管通畅，尿液呈淡黄色。责任护士每30分钟测量1次生命体征，连续6次，生命体征均平稳，改为每2小时测量1次。术后6小时，协助患者改为半卧位，指导患者进行床上翻身活动，促进血液循环，防止压疮发生。术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予米汤50ml口服，观察患者进食后无不适，逐渐增加进食量。术后第1日晨，患者生命体征平稳，T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。协助患者下床在床边活动，患者无头晕、乏力等不适。指导患者进食粥、面条等半流质饮食，患者食欲尚可。责任护士评估患者术后疼痛情况，VAS评分2分，患者表示疼痛可忍受，未给予止痛药物，通过与患者聊天、听音乐等方式分散注意力，缓解疼痛。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，氨甲环酸0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。责任护士严格按照医嘱执行用药，观察药物疗效及不良反应，患者未出现药物过敏等不良反应。每日观察患者阴道出血量、颜色及性质，术后第1日阴道出血量较前减少，颜色转为淡粉色；术后第2日阴道出血基本停止。观察患者切口愈合情况，切口无红肿、渗液，患者无腹痛、发热等不适。术后第2日，患者胃肠功能恢复良好，可正常进食普通饮食，大便通畅。遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。（三）出院指导过程与干预患者于2025年3月16日病情稳定，各项检查指标正常，准予出院。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导。告知患者出院后注意休息，保证充足睡眠，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，可适当进行散步等轻度活动。饮食方面，指导患者继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅。责任护士向患者展示腹部切口，告知患者切口已愈合良好，出院后保持切口清洁干燥，避免沾水，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。告知患者术后阴道可能会有少量出血，一般持续7-10天，若出血量增多、持续时间延长或出现腹痛、发热等症状，需及时就诊。遵医嘱患者需继续口服抗生素3天，责任护士告知患者药物的用法、用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。最后，责任护士告知患者术后1个月需返院复查，复查项目包括妇科超声、血常规等，并为患者发放随访ka，注明复查时间及联系电化，若出现异常情况，可随时联系医生。患者及家属表示已掌握出院后的注意事项，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理：针对患者术前贫血的情况，制定了个性化的贫血纠正方案，包括药物治疗和饮食指导，通过密切观察患者的病情变化，及时调整护理措施，患者术前Hb水平提升至92g/L，为手术的顺利进行奠定了良好基础。2.心理护理到位：患者术前对手术存在恐惧心理，责任护士通过与患者及家属进行充分沟通，讲解疾病及手术相关知识，举手术成功案例等方式，有效缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，使患者能够积极配合手术治疗。3.并发症预防及时：术后密切观察患者的生命体征、阴道出血、切口情况等，及时发现并处理可能出现的并发症，如患者术后未出现宫腔粘连、感染、出血等并发症，促进了患者的顺利康复。4.健康宣教全面：从入院到出院，责任护士对患者及家属进行了全面的健康宣教，包括疾病知识、术前准备、术后护理、出院指导等方面，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者的术后康复提供了保障。（二）存在的问题1.术后疼痛评估频次不足：术后虽然按照计划每4小时评估1次患者的疼痛情况