子宫旁淋巴结继发恶性肿瘤的护理个案

子宫旁淋巴结继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，58岁，因“宫颈癌术后3年，下腹部胀痛2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3年前因“宫颈鳞癌ⅡB期”在外院行“广泛子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理提示：宫颈中分化鳞癌，侵犯宫颈间质深层，双侧宫旁组织阴性，盆腔淋巴结转移1/12。术后行同步放化疗（紫杉醇+顺铂方案化疗6周期，盆腔外照射放疗50Gy/25f），治疗结束后定期随访，末次随访时间为2024年12月，肿瘤标志物及影像学检查均未见明显异常。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片5mg/日”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，无烟酒不良嗜好。（二）病史采集患者2月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，与进食、排便无关，未予重视。1周前胀痛症状加重，程度增至NRS评分4分，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重近1月下降3kg。无阴道流血流液，无发热、恶心呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛。为求进一步诊治来我院，门诊行盆腔增强CT提示：子宫缺如，双侧子宫旁可见多发肿大淋巴结，最大约3.5-×2.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，考虑转移；腹盆腔少量积液。门诊以“宫颈癌术后复发（子宫旁淋巴结转移）”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道残端愈合良好，黏膜光滑，无触血；盆腔内可触及多个质硬结节，最大约3-×2-，活动度差，压痛阳性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.2×10⁹/L，N65%，Hb105g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：SCC12.8ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml），CA12545U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA3.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，FIB2.8g/L。2.影像学检查：盆腔增强CT（2025-03-09）：子宫缺如，双侧子宫旁见多发肿大淋巴结，最大截面约3.5-×2.8-，边界模糊，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化不均匀，周围脂肪间隙模糊；腹盆腔见少量液性低密度影，最大深度约2-；双侧附件缺如，膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常密度影；直肠壁光滑，周围脂肪间隙清晰。胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影；纵隔内未见肿大淋巴结；心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。3.病理检查：为明确诊断，于2025年3月12日行超声引导下子宫旁淋巴结穿刺活检术，病理结果提示：（子宫旁淋巴结）见鳞癌细胞浸润，结合病史符合宫颈癌转移。（五）心理社会评估患者得知病情复发后，情绪低落，焦虑明显，常独自哭泣，担心治疗效果及预后，对疾病x存在恐惧心理。患者丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的认知误区。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要依赖家人支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫旁淋巴结转移灶压迫周围组织及神经有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退有关。3.焦虑：与病情复发、担心治疗效果及预后有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降、可能的放化疗治疗有关。5.知识缺乏：与对宫颈癌复发后治疗方案、护理要点及康复知识不了解有关。6.乏力：与肿瘤消耗、营养摄入不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。2.患者营养状况改善，白蛋白水平≥35g/L，体重稳定或每周增加0.5-1kg。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。4.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，血常规指标稳定。5.患者及家属掌握宫颈癌复发后的治疗方案、护理要点及康复知识，能正确执行自我护理措施。6.患者乏力症状减轻，日常生活活动能力改善，能完成基本生活自理。（三）护理措施与评价标准1.疼痛护理措施：①遵医嘱给予止痛药物，初始给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h，若疼痛控制不佳（NRS＞3分），及时报告医生调整止痛方案，必要时使用阿片类止痛药；②评估疼痛情况，采用NRS评分法，每日早中晚各评估1次，疼痛加剧时随时评估，并记录疼痛部位、性质、程度、持续时间及止痛药物效果；③指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）、听舒缓音乐、转移注意力等；④保持舒适的体位，避免压迫疼痛部位，协助患者调整卧位，以减轻疼痛。评价标准：患者疼痛NRS评分≤3分，止痛药物不良反应（如恶心、便秘）得到及时处理。2.营养支持护理措施：①评估患者营养状况，每日监测体重，每周监测血常规、血生化指标（白蛋白、前白蛋白等）；②制定个性化饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，少食多餐，避免辛辣刺激、油腻食物；③若患者食欲差，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，qd，促进食欲；④若经口进食不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，每次200ml，每日3次，必要时给予静脉营养支持。评价标准：患者白蛋白≥35g/L，体重稳定或每周增加0.5-1kg，进食量较前增加。3.心理护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达自己的担忧和恐惧；②向患者及家属详细讲解病情、治疗方案及预期效果，介绍成功案例，增强患者治疗信心；③指导患者采用积极的应对方式，如与家人朋友交流、培养兴趣爱好等，缓解焦虑情绪；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。评价标准：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分，能主动配合治疗和护理。4.感染预防护理措施：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；②严格执行无菌操作，护理操作前后洗手，避免交叉感染；③观察患者体温变化，每日监测体温4次，若体温＞37.3℃，及时报告医生；④指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，勤换衣物，预防口腔感染和皮肤感染；⑤加强营养支持，提高机体抵抗力。评价标准：患者住院期间体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，无感染征象。5.知识宣教措施：①采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属介绍宫颈癌复发后的治疗方案（如化疗、放疗、靶向治疗等）、治疗过程中的注意事项及可能出现的不良反应；②指导患者及家属掌握疼痛管理、营养支持、感染预防等护理要点；③告知患者定期复查的重要性及复查项目（如肿瘤标志物、影像学检查等）；④解答患者及家属提出的疑问，及时纠正认知误区。评价标准：患者及家属能复述治疗方案、护理要点及康复知识，能正确执行自我护理措施。6.乏力护理措施：①评估患者乏力程度，采用P-er疲乏x每日评估1次；②合理安排患者休息与活动，保证充足的睡眠，每日睡眠时间≥8小时，避免过度劳累；③指导患者进行适当的活动，如床上翻身、坐起、床边站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量；④加强营养支持，改善患者营养状况，减轻乏力症状。评价标准：患者乏力程度减轻，P-er疲乏x评分≤4分，能完成基本生活自理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，给予二级护理，密切监测生命体征，每日早中晚各测量T、P、R、BP一次，并记录于护理单。入院时BP135/82mmHg，心率88次/分，体温36.8℃，呼吸20次/分，生命体征平稳。每日观察患者下腹部胀痛情况，采用NRS评分法评估疼痛程度，入院时疼痛NRS评分为4分。观察患者阴道有无流血流液，腹部体征变化，有无恶心呕吐、腹胀腹泻等消化道症状，以及乏力、食欲减退等情况。每周监测血常规、血生化、肿瘤标志物等实验室指标，动态观察病情变化。3月15日复查血常规：Hb108g/L，较入院时略有上升；白蛋白33g/L，较前有所改善。3月20日肿瘤标志物：SCC11.5ng/ml，较入院时下降1.3ng/ml，提示病情有所控制。（二）疼痛护理干预入院当日，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。服药后2小时评估疼痛NRS评分为3分，疼痛有所缓解。3月12日患者行淋巴结穿刺活检术后，疼痛略有加剧，NRS评分为4分，遵医嘱将止痛方案调整为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，q12h。服药后1小时评估疼痛NRS评分为2分，疼痛控制良好。同时，指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟，并为患者播放舒缓音乐，转移其注意力。期间患者未出现明显的止痛药物不良反应，便秘症状较轻，指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、香蕉等），便秘症状得到缓解。至3月25日，患者疼痛NRS评分持续维持在2-3分，疼痛控制效果满意。（三）营养支持护理干预入院时患者白蛋白32g/L，体重52kg，BMI20.8kg/m²，存在轻度营养不良。与营养师共同制定个性化饮食计划，指导患者每日进食5-6餐，每餐主食约100g，蛋白质类食物（如鸡蛋1个、瘦肉50g、鱼类50g），新鲜蔬菜200g，水果100g。患者食欲较差，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，qd。服药3天后，患者食欲有所改善，进食量较前增加约1/4。3月18日评估患者进食量仍不能满足机体需求，遵医嘱给予安素肠内营养制剂200ml口服，每日3次。指导患者家属为其准备色香味俱全的食物，增加进食兴趣。每日监测体重，3月15日体重52.5kg，3月20日体重53kg，3月25日体重53.5kg，体重逐渐增加。3月25日复查白蛋白35.5g/L，达到正常水平，营养状况明显改善。（四）心理护理干预入院初期，患者情绪低落，不愿与人交流。责任护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其内心的担忧，向患者详细讲解宫颈癌复发后的治疗x，介绍我院类似病例的成功治疗经验。告知患者目前的治疗方案是根据其病情制定的，具有针对性，鼓励患者树立治疗信心。同时，与患者家属沟通，指导家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3月15日，患者开始接受第一周期化疗（顺铂+紫杉醇方案），治疗前向患者详细说明化疗的过程、可能出现的不良反应及应对措施，减轻患者的恐惧心理。化疗期间，患者出现轻微恶心，责任护士及时给予安慰，并遵医嘱给予止吐药物，症状缓解后患者情绪明显好转，能主动与医护人员交流治疗感受。3月20日，采用SASx对患者进行测评，SAS评分45分，焦虑情绪较入院时（SAS评分65分）明显缓解。（五）感染预防护理干预保持病室环境整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面2次。严格执行无菌操作，护理操作前后严格洗手，为患者进行静脉穿刺时采用无菌敷贴，定期更换。指导患者注意个人卫生，每日早晚用温水漱口，保持口腔清洁；每日擦浴，更换干净衣物，保持皮肤清洁干燥。观察患者体温变化，每日监测体温4次，住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃，无发热情况。化疗期间，患者白细胞计数略有下降，最低至4.5×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物口服，并指导患者避免去人群密集的地方，预防感染。3月25日复查血常规：WBC5.8×10⁹/L，N62%，无感染征象。（六）治疗配合与护理患者于2025年3月15日开始行第一周期化疗，方案为紫杉醇注射液175mg/m²+顺铂75mg/m²，静脉滴注，每3周为一周期。1.化疗前护理：①完善化疗前各项检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件；②向患者及家属签署化疗知情同意书，详细告知化疗药物的作用、用法、不良反应及注意事项；③准备好化疗所需的药物及急救物品，如止吐药、抗过敏药等；④建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用中心静脉置管（PICC），避免化疗药物外渗。2.化疗中护理：①严格按照医嘱配制化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注顺序，紫杉醇需避光输注，输注时间不少于3小时；②密切观察患者有无不良反应，如过敏反应（皮疹、呼吸困难等）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）、骨髓抑制等；③输注顺铂时，遵医嘱给予充分水化，每日补液量2000-2500ml，促进药物排泄，减轻肾毒性；④观察PICC导管穿刺部位有无红肿、渗液，确保导管通畅。3.化疗后护理：①化疗后密切观察患者不良反应，患者出现轻度恶心，遵医嘱给予昂丹司琼注射液8mg静脉推注，症状缓解；②监测血常规，化疗后第3天复查血常规：WBC4.5×10⁹/L，Hb106g/L，PLT210×10⁹/L，无明显骨髓抑制；③指导患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，促进药物代谢产物排出；④注意休息，避免劳累，加强营养支持，促进身体恢复。（七）乏力护理干预入院时患者乏力明显，P-er疲乏x评分6分，日常生活活动需家属协助。指导患者合理安排休息与活动，保证每日8小时睡眠，白天适当休息，避免长时间卧床。化疗前患者体力尚可，指导其每日进行床边站立、缓慢行走等活动，每次10-15分钟，每日2次。化疗后患者乏力症状略有加重，P-er疲乏x评分5分，适当减少活动量，以床上活动为主，如翻身、坐起等。随着营养状况的改善，患者乏力症状逐渐减轻，3月25日P-er疲乏x评分3分，能独立完成穿衣、洗漱、进食等基本生活自理活动。（八）出院指导与随访计划患者于2025年3月28日完成第一周期化疗，病情稳定，疼痛控制良好，营养状况改善，无明显并发症，准予出院。出院时给予详细的出院指导：①休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量；②饮食指导：继续坚持高蛋白、高热量、高维生素饮食，少食多餐，避免辛辣刺激、油腻食物，多饮水；③用药指导：遵医嘱按时服用止痛药物（盐酸羟考酮缓释片10mg口服，q12h）、升白细胞药物，不可自行增减药量或停药；④病情观察：注意观察下腹部胀痛情况、阴道有无流血流液、有无发热、恶心呕吐等不适，如有异常及时就诊；⑤复查计划：出院后1周复查血常规、肝肾功能，2周后返院进行第二周期化疗，期间如有不适随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者疼痛特点，及时调整止痛方案，从非甾体类抗炎药过渡到阿片类止痛药，同时结合非药物止痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在止痛药物使用过程中，密切观察不良反应，及时采取干预措施，避免了严重不良反应的发生。2.营养支持多元化：联合营养师制定个性化饮食计划，结合药物促进食欲、肠内营养制剂补充等多种方式，改善了患者的营养状况。通过每日监测体重、定期复查营养指标，动态调整营养支持方案，确保了营养支持的有效性。3.心理干预全程化：从患者入院到出院，全程给予心理护理干预，通过沟通交流、知识宣教、情感支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。同时，重视家属的支持作用，形成了医护患家属共同参与的心理干预模式。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法评估疼痛，但对于患者疼痛的性质、影响因素等评估不够细致，未能充分了解患者疼痛的个体差异，可能影响止痛方案的进一步优化。2.化疗不良反应的预见性护理不足：在化疗前，虽然向患者告知了可能出现的不良反应，但对于一些少见的不良反应（如周围神经病变）缺乏足够的预见