子宫韧带炎的护理个案

子宫韧带炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子，因“下腹部持续性隐痛伴腰骶部酸痛3天，加重1天”于2025年10月20日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年10月5日，量色如常。患者自述近期无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，伴腰骶部酸痛，偶有肛门坠胀感，无发热、恶心呕吐，无阴道异常出血及分泌物增多。1天前上述症状加重，影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“子宫韧带炎？”收入妇科病房。（二）现病史评估患者入院前3天无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，疼痛程度约3分（NRS疼痛评分法），活动后疼痛加剧至4-5分，休息后可降至2-3分，伴腰骶部酸痛，呈酸胀感，无放射痛。偶有肛门坠胀感，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头晕、乏力。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后疼痛稍缓解，但药效过后症状反复。1天前下腹部疼痛加重，疼痛评分升至6分，休息后无明显缓解，腰骶部酸痛明显，影响夜间睡眠，遂来院就诊。门诊行妇科超声检查提示：子宫大小正常，肌层回声均匀，双侧附件区未见明显异常，子宫直肠陷凹可见深约15mm液性暗区。血常规检查：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，C反应蛋白25mg/L。门诊以“子宫韧带炎”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史评估患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。平素体健，无特殊不良生活嗜好，不吸烟、不饮酒。2019年足月顺产1子，产后恢复良好。末次妇科检查时间为2024年12月，结果提示未见明显异常。近期无性生活史，无宫内节育器放置史。（四）体格检查评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，体重62kg，身高165-，BMI22.6kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛阳性，以脐下2指偏左侧为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）妇科专科检查评估外阴：发育正常，已婚已产式，黏膜无充血、破损。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量中等，呈白色稀糊状，无异味。宫颈：光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，子宫左侧韧带处压痛明显，右侧韧带压痛较轻，无明显反跳痛。双侧附件区：未触及明显包块，左侧附件区轻压痛，右侧附件区无明显压痛。（六）辅助检查评估1.血常规（2025-10-20门诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。结果提示白细胞及中性粒细胞比例升高，考虑存在细菌感染可能。2.C反应蛋白（2025-10-20门诊）：25mg/L（参考值0-10mg/L），升高，提示存在炎症反应。3.妇科超声（2025-10-20门诊）：子宫前位，大小约5.2-×4.5-×3.8-，肌层回声均匀，内膜厚约0.6-，清晰居中。双侧luan巢大小正常，左侧luan巢约3.0-×2.0-，右侧luan巢约2.8-×1.8-，双侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠陷凹可见深约15mm液性暗区，透声可。提示盆腔少量积液，考虑与炎症相关。4.阴道分泌物常规（2025-10-20入院后）：清洁度Ⅱ度，滴虫阴性，霉菌阴性，线索细胞阴性，胺试验阴性。排除滴虫性、霉菌性阴道炎及细菌性阴道病。5.尿常规（2025-10-20入院后）：尿白细胞阴性，尿红细胞阴性，尿蛋白阴性，尿糖阴性，酮体阴性，尿胆原正常，胆红素阴性。排除泌尿系统感染。6.血生化检查（2025-10-20入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（参考值0-40U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质正常。肝肾功能及血糖电解质未见异常。（七）心理社会评估患者已婚，育有1子，孩子5岁，由其父母帮忙照顾。患者丈夫为公司职员，工作较忙，但能按时陪同患者就诊及照顾。患者对疾病知识了解较少，入院后因下腹部疼痛及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。患者家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力。患者性格开朗，善于沟通，能主动向医护人员倾诉自己的不适及担忧，希望得到及时有效的治疗和护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与子宫韧带炎症刺激有关。2.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心疾病预后有关。3.知识缺乏：缺乏子宫韧带炎的病因、治疗、护理及预防相关知识。4.睡眠形态紊乱：与下腹部疼痛、腰骶部酸痛有关。5.潜在并发症：盆腔脓肿、慢性盆腔炎等。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者下腹部疼痛及腰骶部酸痛明显缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者能复述子宫韧带炎的病因、主要治疗措施及简单护理方法。患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时。患者无并发症发生，体温、血常规、C反应蛋白等指标趋于正常。2.长期目标（出院前）：患者下腹部疼痛及腰骶部酸痛完全缓解，NRS疼痛评分降至0分。患者焦虑情绪消失，SAS评分降至40分以下。患者能熟练掌握子宫韧带炎的预防知识及自我护理方法。患者睡眠形态恢复正常，每晚睡眠时间达到7-8小时。患者血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，妇科检查子宫韧带压痛消失。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予抗感染药物及止痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻疼痛；采用热敷、红外线照射等物理治疗方法缓解疼痛；鼓励患者表达疼痛感受，及时调整护理措施。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，给予心理支持；向患者详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的陌生感和恐惧感；鼓励患者家属参与护理过程，给予患者情感支持。3.健康教育：通过口头讲解、发放健康宣教资料、观看视频等方式，向患者普及子宫韧带炎的病因、临床表现、治疗方法、护理措施及预防知识；指导患者注意个人卫生，尤其是外阴清洁；告知患者治疗期间的注意事项，如避免性生活、注意休息、合理饮食等。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和；指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当听轻音乐、泡脚等放松身心；根据患者疼痛情况，遵医嘱在睡前给予止痛药物，帮助患者入睡。5.病情观察与并发症预防：密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化；观察患者下腹部疼痛、腰骶部酸痛的程度、性质及持续时间；监测血常规、C反应蛋白等炎症指标的变化；观察患者阴道分泌物的量、颜色、性质及气味；若患者出现高热、剧烈腹痛、恶心呕吐等症状，及时报告医生，警惕并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时NRS疼痛评分为6分，下腹部持续性隐痛伴腰骶部酸痛明显。入院后，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，联合甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次抗感染治疗；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次止痛治疗。用药后30分钟巡视患者，询问疼痛缓解情况，患者诉疼痛有所减轻，NRS评分降至4分。指导患者采取半卧位，该体位可使盆腔内炎性渗出液积聚于子宫直肠陷凹，减轻炎症对子宫韧带的刺激，从而缓解疼痛。同时，给予下腹部红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，照射时注意调节温度，避免烫伤患者皮肤，照射后患者诉下腹部温热舒适，疼痛进一步缓解，NRS评分降至3分。入院第2天，患者诉疼痛较入院时明显减轻，NRS评分维持在2-3分。遵医嘱继续抗感染及止痛治疗，停用红外线照射，改为下腹部热敷，使用热水袋装入40-50℃温水，用毛巾包裹后置于下腹部，每次15-20分钟，每日3次，热敷过程中密切观察患者皮肤情况，防止烫伤。患者表示热敷后疼痛缓解效果良好。护理人员每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、性质及持续时间，根据患者疼痛变化及时调整护理措施。入院第3天，患者下腹部疼痛及腰骶部酸痛基本缓解，NRS评分降至1-2分。遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续抗感染治疗。鼓励患者适当下床活动，活动强度以不引起疼痛加重为宜，患者活动后无明显不适。入院第5天，患者疼痛完全缓解，NRS评分降至0分，未再出现下腹部及腰骶部疼痛不适。（二）心理护理干预患者入院时SAS评分为55分，存在轻度焦虑。护理人员主动与患者进行沟通，首先建立良好的护患关系，告知患者自己的姓名及职责，耐心倾听患者的诉说。患者表示担心自己的病情是否严重，是否会影响以后的生活及生育。护理人员针对患者的担忧，详细讲解子宫韧带炎的病因，告知患者该病多由细菌感染引起，经过及时有效的抗感染治疗后预后良好，一般不会影响生育及日常生活，减轻患者对疾病预后的担忧。向患者介绍病房环境、同病房病友，帮助患者尽快适应住院环境。鼓励患者丈夫多陪伴患者，给予患者情感支持，患者丈夫表示会尽量调整工作时间，多照顾患者。护理人员每日抽出15-20分钟与患者交流，了解其心理状态变化，给予心理疏导。入院第2天，患者诉焦虑情绪有所减轻，能主动与护理人员交流病情。入院第3天，再次对患者进行SAS评分，评分为48分，焦虑情绪明显缓解。入院第4天，患者情绪状态良好，能积极配合治疗和护理，与同病房病友相处融洽，SAS评分降至42分。出院前，患者SAS评分降至38分，焦虑情绪完全消失，对治疗效果及预后充满信心。（三）健康教育干预入院当天，护理人员向患者发放子宫韧带炎健康宣教手册，采用口头讲解的方式，向患者介绍子宫韧带炎的病因，主要为细菌上行感染，常见的致病菌有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、大肠埃希菌等；临床表现主要为下腹部疼痛、腰骶部酸痛、肛门坠胀感等；治疗方法以抗感染治疗为主，疗程一般为7-14天。患者认真倾听，不时提出疑问，护理人员逐一进行解答。入院第2天，通过观看视频的方式，向患者展示子宫韧带的解剖结构及炎症发生的机制，让患者更直观地了解疾病。同时，指导患者注意个人卫生，尤其是外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，内裤选择棉质透气材质，避免使用刺激性的洗液清洗阴道，以免破坏阴道内正常的菌群平衡。告知患者治疗期间应避免性生活，防止交叉感染，影响治疗效果，待炎症完全消退后再恢复性生活。入院第3天，指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进炎症的消退；避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免加重炎症反应。同时，告知患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累，有利于身体的恢复。入院第4天，对患者进行健康教育效果评估，患者能复述子宫韧带炎的病因、临床表现、治疗方法及护理措施，对疾病知识的掌握程度良好。护理人员进一步向患者讲解疾病的预防知识，告知患者平时应注意性生活卫生，避免不洁性生活；经期避免盆浴、游泳，勤换卫生用品；积极治疗阴道炎、宫颈炎等妇科炎症，防止炎症上行感染引起子宫韧带炎。出院前，再次强化健康教育内容，指导患者出院后遵医嘱按时服药，完成整个疗程的治疗，不可自行停药或减量；告知患者出院后1周、1个月分别来院复查，复查项目包括血常规、C反应蛋白及妇科检查，以了解炎症恢复情况；若出院后出现下腹部疼痛加重、发热、阴道分泌物异常等情况，应及时来院就诊。（四）睡眠护理干预患者入院时因下腹部疼痛及腰骶部酸痛，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时。护理人员为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%，光线柔和，夜间巡视时做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，避免影响患者睡眠。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，睡前1小时可进行泡脚，水温以40-45℃为宜，每次15-20分钟，促进血液循环，放松身心。根据患者疼痛情况，遵医嘱在睡前给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，帮助患者入睡。入院第1天夜间，患者睡眠时间达到6小时，睡眠质量有所改善。入院第2天，患者诉睡眠情况良好，夜间未因疼痛醒来。护理人员继续保持病房良好的睡眠环境，指导患者养成规律的作息习惯，白天适当活动，避免午睡时间过长。入院第3天，患者每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠形态紊乱得到纠正。入院第5天，患者睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时，睡眠形态恢复正常。（五）病情观察与并发症预防干预入院后，护理人员密切观察患者生命体征变化，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并做好记录。患者入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。入院第2天，患者体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/78mmHg。每日观察患者下腹部疼痛、腰骶部酸痛的程度、性质及持续时间，记录疼痛评分变化。观察阴道分泌物的量、颜色、性质及气味，患者阴道分泌物始终为白色稀糊状，量中等，无异味。监测血常规、C反应蛋白等炎症指标的变化，入院第3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，均恢复正常；C反应蛋白10mg/L，接近正常参考值。入院第5天复查C反应蛋白5mg/L，恢复正常。护理人员告知患者若出现高热、剧烈腹痛、恶心呕吐、阴道分泌物异常增多或有异味等症状，应及时告知医护人员。在护理过程中，严格执行无菌操作，如静脉输液时严格消毒皮肤，避免医源性感染。鼓励患者多饮水，每日饮水量达到1500-2000ml，增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。患者在住院期间未出现任何并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施多样化且个体化：针对患者的疼痛情况，采取了药物止痛、体位护理、红外线照射、热敷等多种护理措施，并根据患者疼痛评分的变化及时调整护理方案，从最初的NRS评分6分降至0分，疼痛护理效果显著。在使用红外线照射和热敷时，严格控制温度和时间，避免了烫伤等不良事件的发生。2.心理护理及时有效：患者入院时存在轻度焦虑，护理人员通过主动沟通、详细讲解疾病知识、鼓励家属参与等方式，及时缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从55分降至38分，帮助患者建立了积极配合治疗的信心。在与患者沟通时，护理人员耐心倾听，针对性地解决患者的担忧，体现了以患者为中心的护理理念。3.健康教育形式丰富：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等多种形式对患者进行健康教育，使患者能够更全面、直观地了解疾病知识。同时，分阶段进行健康教育评估，及时了解患者对知识的掌握情况，确保健康教育达到预期效果。患者在出院前能够熟练掌握疾病的预防及自我护理知识，为出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.病情观察的细节不够全面：在观察患者病情时，主要关注了生命体征、疼痛情况、炎症指标及阴道分泌物等方面，但对患者的饮食摄入量、排便情况等细节观察不够细致。虽然患者自述食欲尚可、二便正常，但未进行量化记录，可能会影响对患者整体病情恢复情况的全面判断。2.健康教育的针对性有待加强：虽然采用了多种形式的健康教育，但在内容上主要侧重于疾病的共性知识，对患者的个体差异考虑不够。例如，患者育有1子，可能会担心疾病对照顾孩子的影响，但