子宫肉瘤术后护理个案

子宫肉瘤术后护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，48岁，汉族，已婚，育有1子，月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史。患者因“阴道不规则流血3个月，加重伴下腹部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高160-，体重x（BMI）24.2kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现阴道不规则流血，量时多时少，色暗红，无血块，未予重视。1周前上述症状加重，每日出血量约50-80ml，伴下腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，偶有腰酸乏力。遂至当地医院就诊，行妇科超声检查提示：子宫增大，宫体可见一大小约8.5-×7.2-×6.8-的低回声团块，边界不清，内部回声不均匀，血流信号丰富；子宫内膜增厚，回声不均。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“子宫占位性病变性质待查”收入妇科病房。入院后完善相关检查，妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血液；宫颈光滑，无举痛；宫体前位，增大如孕4个月大小，质硬，活动度差，压痛阳性；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白92g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.3mmol/L。肿瘤标志物：CA125为35U/ml（参考值0-35U/ml），CA199为18U/ml（参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）为2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），甲胎蛋白（AFP）为1.8ng/ml（参考值0-25ng/ml）。于2025年3月15日在全麻下行“经腹全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”。术中见：子宫增大，表面凹凸不平，宫体前壁可见一约9-×8-×7-的肿瘤，质脆，与周围组织轻度粘连；双侧附件外观无明显异常；盆腔淋巴结未触及明显肿大。术中冰冻病理提示：子宫肉瘤（平滑肌肉瘤可能性大）。术后病理回报：子宫平滑肌肉瘤，肿瘤大小9-×8-×7-，侵犯子宫肌层深度达全层，未累及宫颈及双侧附件，盆腔淋巴结12枚均未见肿瘤转移（0/12）。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现18岁，身体健康。家族史：父母健在，无家族性肿瘤病史，无遗传性疾病史。（四）身体评估术后返回病房时，患者神志清楚，麻醉清醒，生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。留置导尿管一根，引流出淡黄色清亮尿液，量约150ml。腹腔引流管一根，引流出淡红色血性液体，量约80ml。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。患者主诉切口疼痛，VAS疼痛评分6分。（五）心理社会评估患者得知自己患有子宫肉瘤后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心肿瘤复发及预后，对手术效果存在疑虑。术后因切口疼痛、身体不适，情绪更加低落，食欲下降，夜间睡眠质量差，易醒。患者家庭支持系统良好，配偶及儿子陪伴左右，积极配合治疗护理，但患者自身对疾病知识了解较少，存在认知误区，如认为“肉瘤都是恶性程度高、生存期短”等。（六）护理诊断1.疼痛：与手术切口创伤有关，VAS评分6分。2.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、手术效果及术后恢复有关。3.有感染的危险：与手术创伤、留置导尿管及腹腔引流管有关。4.营养失调：低于机体需要量与手术创伤、食欲下降有关，患者术前血红蛋白92g/L，白蛋白38g/L。5.排尿形态改变：与留置导尿管有关。6.活动无耐力：与手术创伤、疼痛、贫血有关。7.知识缺乏：与对子宫肉瘤疾病知识、术后康复及后续治疗了解不足有关。8.有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动减少有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.短期目标（术后1-3天）（1）患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分≤3分。（2）患者焦虑/恐惧情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。（3）切口及穿刺部位无红肿、渗液，体温维持在37.5℃以下，血常规指标正常，无感染征象。（4）患者能摄入少量流质饮食，逐步过渡到半流质饮食，无恶心、呕吐等不适。（5）导尿管通畅，尿液颜色、性状正常，每日尿量≥1500ml。（6）患者能在床上进行翻身、四肢活动，无头晕、乏力等不适。（7）患者能了解子宫肉瘤的基本疾病知识及术后注意事项。（8）皮肤完整，无压疮发生。2.长期目标（术后4-14天及出院后）（1）患者疼痛完全缓解，切口愈合良好，如期拆线。患者焦虑/恐惧情绪基本消除，能以积极的心态面对疾病及后续治疗。（3）患者无感染、深静脉血栓等术后并发症发生。（4）患者营养状况改善，血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥40g/L。（5）患者拔除导尿管后能自主排尿，排尿功能恢复正常，残余尿量＜100ml。（6）患者活动能力逐渐恢复，能独立完成日常生活活动，如行走、洗漱、进食等。（7）患者能掌握术后康复锻炼方法、后续治疗计划及定期复查的重要性。（8）患者出院后能维持皮肤完整性，掌握家庭护理要点。（二）护理计划要点针对上述护理诊断及目标，制定以下护理计划：①疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛。②心理护理：通过沟通交流、健康教育、心理疏导等方式，减轻患者焦虑恐惧情绪。③感染预防：加强切口护理、引流管护理及导尿管护理，严格执行无菌操作，监测感染指标。④营养支持：根据患者病情及食欲情况，制定个性化的饮食计划，必要时给予静脉营养支持。⑤排尿护理：做好导尿管护理，指导患者进行膀胱功能锻炼，适时拔除导尿管并评估排尿情况。⑥活动指导：根据患者术后恢复情况，循序渐进地指导患者进行活动。⑦健康教育：采用多种形式向患者及家属普及疾病知识、术后康复及后续治疗相关内容。⑧皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理术后疼痛是患者术后最主要的不适之一，不仅影响患者的休息和睡眠，还可能影响术后恢复。针对患者术后VAS疼痛评分6分的情况，采取了以下护理措施：1.药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。告知患者及家属PCIA的使用方法及注意事项，指导患者在疼痛加剧时自行按压追加按钮。术后每2小时评估患者疼痛情况，记录VAS评分。术后6小时，患者VAS疼痛评分降至4分；术后12小时，VAS评分降至3分；术后24小时，遵医嘱停用PCIA，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，患者VAS评分维持在2-3分。术后48小时，患者疼痛明显缓解，VAS评分降至2分以下，遵医嘱停用口服镇痛药。2.非药物镇痛：①舒适体位：协助患者采取半卧位或屈膝仰卧位，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。②分散注意力：与患者聊天、播放患者喜欢的音乐、指导患者进行深呼吸放松训练等，分散患者对疼痛的注意力。③物理镇痛：术后24小时后，采用红外线照射切口周围皮肤，每次20分钟，每日2次，促进**局部血液循环，缓解疼痛。3.疼痛评估与观察：密切观察患者疼痛的性质、部位、程度及持续时间，及时发现异常情况。术后3天内，每4小时评估一次VAS疼痛评分，并记录于护理单上。同时观察患者使用镇痛药物后的不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，该患者使用镇痛药物期间未出现明显不良反应。（二）心理护理患者因对疾病预后及手术效果的担忧，存在明显的焦虑恐惧情绪，护理人员采取了以下干预措施：1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，态度和蔼、语言亲切，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予患者充分的理解和支持。每日至少与患者进行2次深入沟通，每次沟通时间不少于15分钟，了解患者的心理状态变化。2.健康教育与信息支持：向患者及家属详细讲解子宫肉瘤的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后等，纠正患者“肉瘤都是恶性程度高、生存期短”的认知误区。告知患者本次手术切除范围彻底，盆腔淋巴结无转移，术后恢复良好，增强患者战胜疾病的信心。同时向患者介绍术后康复计划及后续治疗方案（如术后辅助化疗），让患者对疾病的治疗过程有清晰的认识，减少未知带来的恐惧。3.心理疏导与情绪调节：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑恐惧情绪，给予积极的心理疏导，引导患者以平和的心态面对疾病。指导患者采用放松训练、冥想等方法调节情绪，如每日早晚各进行一次深呼吸放松训练，每次10分钟。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，分享康复心得，增强患者的康复信心。4.家庭支持系统的利用：与患者家属沟通，强调家庭支持对患者心理恢复的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和安慰。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解不良情绪。经过上述护理干预，术后3天患者焦虑恐惧情绪明显减轻，能主动向医护人员询问病情及术后康复知识；术后7天患者情绪稳定，能以积极的心态配合治疗护理。（三）感染预防护理手术创伤、留置导尿管及腹腔引流管均增加了患者术后感染的风险，护理人员采取了严格的感染预防措施：1.切口护理：①保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。术后24小时更换切口敷料一次，以后每3天更换一次，直至切口愈合。②严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套，使用无菌敷料及器械。③观察切口愈合情况，术后7天观察切口无红肿、渗液，愈合良好；术后10天拆线，拆线后观察切口无裂开、感染迹象。2.腹腔引流管护理：①妥善固定引流管，避免引流管扭曲、受压、脱落，引流袋位置低于引流口水平，防止逆行感染。②每日观察引流液的颜色、性状、量，并做好记录。术后第一天引流液为淡红色血性液体，量约200ml；术后第二天引流液颜色变淡，量约120ml；术后第三天引流液量约50ml；术后第四天引流液量＜30ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，用无菌敷料覆盖。③保持引流管通畅，必要时挤压引流管，防止堵塞。④引流管拔除后，观察穿刺点有无渗液、红肿，每日更换敷料一次，直至穿刺点愈合。3.导尿管护理：①妥善固定导尿管，保持尿管通畅，避免扭曲、受压、脱落。②每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，每次消毒范围为尿道口周围5-及导尿管近端10-。③更换引流袋时严格执行无菌操作，引流袋每周更换2次，引流袋位置低于膀胱水平，防止尿液反流。④观察尿液的颜色、性状、量，每日记录尿量。术后第一天尿量约1800ml，尿液淡黄色清亮；术后第三天遵医嘱夹闭导尿管，进行膀胱功能锻炼，每2-3小时开放一次，观察患者有无尿意及膀胱充盈情况。术后第五天，患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者能自主排尿，测残余尿量50ml，无尿频、尿急、尿痛等不适。4.全身感染预防：①监测体温变化，术后每日测量体温4次，连续监测3天，体温正常后改为每日测量2次。患者术后体温维持在36.5-37.2℃之间，无发热现象。②遵医嘱合理使用抗生素，术后给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用5天，预防感染。③鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，增加尿量，冲洗尿路，预防尿路感染。④加强口腔护理，每日协助患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。⑤保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。经过上述护理措施，患者术后未发生切口感染、尿路感染、腹腔感染等感染并发症，血常规指标恢复正常。（四）营养支持护理患者术前存在轻度贫血（血红蛋白92g/L）及低蛋白血症（白蛋白38g/L），术后手术创伤及食欲下降进一步影响营养摄入，因此加强营养支持对患者术后恢复至关重要。护理措施如下：1.饮食指导：根据患者术后胃肠道功能恢复情况，循序渐进地指导患者进食。①术后6小时：给予少量温开水，观察患者有无恶心、呕吐等不适。②术后12小时：患者无胃肠道不适，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，每次50-100ml，每2-3小时一次。③术后24小时：过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，注意少量多餐，每日5-6餐。④术后48小时：患者胃肠道功能恢复良好，无腹胀、腹痛等不适，逐渐过渡到软食，如软米饭、鱼肉、蔬菜泥等。⑤术后7天：过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。2.营养监测：定期监测患者的血常规、血生化指标，评估营养状况改善情况。术后3天复查血常规：血红蛋白95g/L，白蛋白37g/L；术后7天复查血常规：血红蛋白102g/L，白蛋白39g/L；术后14天复查血常规：血红蛋白115g/L，白蛋白41g/L，患者营养状况明显改善。3.静脉营养支持：患者术后初期食欲较差，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日一次，共使用3天，补充能量及营养物质，促进术后恢复。4.饮食护理细节：①创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。②鼓励患者家属参与饮食护理，根据患者的口味喜好准备食物，提高患者的进食兴趣。③对于患者进食过程中出现的不适，如腹胀、恶心等，及时给予处理，调整饮食方案。经过上述营养支持护理，患者术后食欲逐渐恢复，营养状况得到明显改善，为切口愈合及身体康复提供了有力保障。（五）排尿护理术后留置导尿管及膀胱功能恢复是排尿护理的重点，护理措施如下：1.导尿管护理：如上述感染预防护理中所述，做好导尿管的固定、清洁、通畅及尿液观察等护理工作，预防尿路感染及尿管堵塞。2.膀胱功能锻炼：术后第三天遵医嘱夹闭导尿管，开始进行膀胱功能锻炼。指导患者定时开放导尿管，每2-3小时开放一次，让膀胱定时充盈和排空，促进膀胱逼尿肌功能恢复。开放尿管时，指导患者有意识地进行排尿动作，增强膀胱肌肉的收缩力。3.拔除导尿管后的护理：术后第五天，患者膀胱功能锻炼效果良好，遵医嘱拔除导尿管。拔除导尿管前，先开放尿管排空膀胱；拔除后，鼓励患者多饮水，尽早自主排尿。拔除后2小时，患者自主排尿一次，尿量约200ml；拔除后4小时，再次排尿约300ml，无尿频、尿急、尿痛等不适。拔除导尿管后24小时内，监测患者排尿次数、尿量及排尿情况，患者共排尿6次，总尿量约1800ml，排尿顺畅。术后第六天，为患者行B超检查测量残余尿量，结果为50ml，提示膀胱功能恢复良好。（六）活动指导术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复、预防深静脉血栓形成、增强机体抵抗力，但需根据患者的耐受情况循序渐进地进行。护理措施如下：1.术后6小时：协助患者在床上进行翻身，每2小时翻身一次，防止压疮发生。同时指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和旋转运动，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。2.术后12小时：指导患者进行四肢肌肉收缩和舒张运动，如握拳、伸臂、抬腿等，每个动作重复10-20次，每日3-4组，增强四肢肌肉力量。3.术后24小时：协助患者坐起，在床边坐立10-15分钟，观察患者有无头晕、乏力等不适。如无不适，逐渐延长坐立时间。4.术后48小时：协助患者在床边站立，然后在病房内缓慢行走，初始行走距离为5-10米，每日2-3次，逐渐增加行走距离和时间。5.术后7天：患者能独立在病房及走廊内行走，行走距离可达50-100米，无明显不适。指导患者进行简单的日常活动，如洗漱、进食等，逐渐恢复生活自理能力。6.活动过程中的观察与护理：在患者活动过程中，密切观察患者的生命体征及面色变化，如出现头晕、心慌、气短等不适，立即停止活动，协助患者卧床休息。同时告知患者活动时避免剧烈运动及过度劳累，循序渐进，以不感到疲劳为宜。患者术后未发生深静脉血栓、跌倒等活动相关并发症。（七）健康教育针对患者知识缺乏的问题，采用多种形式进行健康教育，提高患者及家属对疾病及术后康复的认知水平：1.疾病知识教育：向患者及家属发放子宫肉瘤疾病宣传手册，采用通俗易懂的语言讲解子宫肉瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的了解。2.术后康复教育：①切口护理：告知患者术后切口愈合前避免沾水，保持切口清洁干燥，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。②饮食指导：指导患者出院后继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，合理搭配膳食，保证营养均衡。③活动指导：告知患者出院后逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，术后3个月内避免久坐、久站及提重物，防止盆腔器官脱垂。④休息与睡眠：指导患者保证充足的休息和睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免过度劳累。3.后续治疗教育：告知患者子宫肉瘤术后需进行辅助化疗，以降低肿瘤复发风险。向患者介绍化疗的方案、疗程、常见不良反应及应对措施，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，让患者做好心理准备，积极配合化疗。同时告知患者化疗期间需定期复查血常规、血生化等指标，监测身体状况。4.定期复查教育：向患者强调定期复查的重要性，告知患者术后复查时间安排：术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每6个月复查一次，持续2年，之后每年复查一次。复查项目包括妇科检查、盆腔超声、血常规、血生化、肿瘤标志物等，以便及时发现肿瘤复发或转移迹象，尽早进行治疗。5.心理调适教育：指导患者出院后保持积极乐观的心态，学会调整自己的情绪，避免焦虑、抑郁等不良情绪。鼓励患者多与家人、朋友沟通交流，适当参加社交活动，转移注意力，提高生活质量。（八）皮肤护理患者术后卧床时间较长，活动减少，存在皮肤完整性受损的风险，护理措施如下：1.定期翻身：术后6小时开始，每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时记录翻身时间及皮肤情况。2.保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴一次，保持皮肤清洁。及时更换汗湿的衣物及床单、被套，保持床铺平整、干燥、无褶皱。3.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，重点评估骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。4.压疮预防：对于骨隆突部位，可垫软枕或气垫床，减轻**局部皮肤压力。指导患者进行床上活动，如翻身、抬臀等，促进**局部血液循环。经过上述护理措施，患者术后皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用静脉自控镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效缓解了患者术后疼痛，提高了患者的舒适度。同时密切观察镇痛药物的不良反应，确保了用药安全。2.心理护理方面：注重与患者的沟通交流，针对患者的焦虑恐惧情绪，采取了个性化的心理疏导措施，并充分利用家庭支持系统，帮助患者缓解不良情绪，树立了战胜疾病的信心。患者术后情绪恢复良好，能积极配合治疗护理。3.感染预防方面：严格执行无菌操作，加强切口、引流管及导尿管的护理，同时做好全身感染预防措施，患者术后未发生任何感染并发症，切口愈合良好。4.康复指导方面：根据患者术后恢复情况，循序渐进地指导患者进行饮食、活动及膀胱功能锻炼，促进了患者胃肠道功能、排尿功能及活动能力的恢复，缩短了患者的康复时间。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、术后康复及后续治疗等方面的健康教育，但在教育过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，教育内容的深度和广度有待进一步拓展