子宫粘连性不孕的护理个案

子宫粘连性不孕的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，已婚，职员，因“婚后未避孕未孕3年，月经量减少2年”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。近2年来无明显诱因出现月经量逐渐减少，较既往减少约1/2，色暗红，仍无痛经。婚后3年夫妻同居，性生活正常，未采取避孕措施，一直未孕。配偶精液检查提示：精子密度65×10⁶/ml，前向运动精子率38%，精液液化时间30分钟，均在正常范围。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。2022年因“意外妊娠”在当地医院行人工流产术1次，术后恢复良好，月经按时来潮，但量逐渐减少。否认其他手术史、外伤史及药物过敏史。家族中无不孕不育病史，无遗传病史。（二）入院查体体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。身高162-，体重54kg，BMI20.5kg/m²，营养状况良好。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小约5.0-×4.0-×3.5-，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（三）辅助检查1.妇科超声（2025年3月8日，我院）：经阴道超声示子宫前位，宫体大小约5.2-×4.1-×3.6-，肌层回声均匀，子宫内膜厚度约0.4-（增殖期），内膜回声不均匀，可见不规则低回声区，宫腔线显示不清。双侧luan巢大小正常，左侧luan巢内可见直径约1.8-luan泡，右侧luan巢内可见数个小luan泡，最大直径约0.8-。子宫直肠陷凹未见明显液性暗区。提示：子宫内膜回声不均，宫腔粘连可能。2.性激素六项（2025年3月9日，月经周期第3天）：促luan泡生成素（FSH）5.2U/L，促黄体生成素（LH）3.8U/L，雌二醇（E₂）45pg/ml，孕酮（P）0.3ng/ml，睾酮（T）0.4ng/ml，泌乳素（PRL）15ng/ml。各项指标均在正常参考范围内。3.输luan管造影（2025年3月5日，外院）：经宫颈注入造影剂后，子宫腔形态欠规则，宫腔内可见多处充盈缺损，以宫底及双侧宫角区明显，双侧输luan管全程显影，走行稍迂曲，伞端可见造影剂溢出，提示宫腔粘连，双侧输luan管通畅。4.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标正常。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。6.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。7.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，均正常。（四）诊断与病情分析根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.子宫粘连性不孕；2.宫腔粘连（中度）。患者既往有人工流产术史，术后出现月经量减少，结合妇科超声提示子宫内膜回声不均、宫腔线不清，输luan管造影示宫腔内充盈缺损，符合宫腔粘连的诊断。月经量减少主要因宫腔粘连导致子宫内膜面积减少，腺体分泌减少所致。婚后3年未孕，配偶精液正常，输luan管通畅，排除其他不孕因素，考虑不孕与宫腔粘连密切相关，宫腔粘连破坏了子宫内膜的正常解剖结构和生理功能，影响受精luan着床，从而导致不孕。（五）心理社会评估患者已婚3年未孕，内心焦虑不安，对疾病的预后及生育前景感到担忧。因月经量减少，担心自身健康状况，害怕影响未来生育。患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知，但存在诸多疑问，如宫腔粘连的治疗方法、治疗效果、术后复发率等。夫妻关系和睦，配偶对其关心体贴，家庭支持系统良好，但患者仍因不孕问题承受较大心理压力，睡眠质量稍差，入院时焦虑自评x（SAS）评分为58分，提示轻度焦虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与婚后未孕、担心疾病预后及治疗效果有关。2.知识缺乏：与对宫腔粘连的病因、治疗方法、术后护理及备孕知识不了解有关。3.潜在并发症：感染、宫腔再次粘连、出血。4.有孤独感的风险：与住院环境陌生、担心治疗期间与家人分离有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。2.患者能够掌握宫腔粘连的相关知识、治疗方法、术后护理要点及备孕知识，能正确回答相关问题。3.患者住院期间未发生感染、宫腔再次粘连、出血等并发症，或并发症得到及时发现和处理。4.患者适应住院环境，孤独感减轻，能主动与医护人员及其他患者沟通交流。（三）护理重点1.加强心理护理，缓解患者焦虑情绪，增强其治疗信心。2.做好健康宣教，向患者详细讲解疾病相关知识、治疗流程及术后注意事项。3.密切观察患者病情变化，尤其是术后生命体征、阴道出血、腹痛等情况，预防并发症的发生。4.提供舒适的住院环境，给予患者情感支持，减轻其孤独感。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的主诉和担忧，对其焦虑情绪表示理解和共情。向患者详细介绍主管医生的技术水平、科室的医疗设备及以往类似病例的治疗效果，增强患者对治疗的信心。邀请已康复的患者与该患者交流经验，分享治疗心得，缓解其心理压力。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，改善睡眠质量。每日与患者沟通，了解其情绪变化，及时调整心理护理方案。经过术前3天的心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。2.健康宣教：向患者及家属发放宫腔粘连疾病宣传手册，采用通俗易懂的语言讲解宫腔粘连的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。详细介绍拟行的手术方式（宫腔镜下宫腔粘连分离术）的手术流程、手术时间、麻醉方式及术中术后可能出现的情况。告知患者术前各项检查的目的、注意事项及配合方法。指导患者术前注意个人卫生，保持外阴清洁，避免性生活。向患者讲解术前肠道准备的重要性，指导其术前1天进食流质饮食，术前晚及术晨遵医嘱口服聚乙二醇电解质散进行肠道清洁，确保肠道准备充分。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图、胸片等，确保手术安全。术前1天为患者进行皮肤准备，范围为下腹部、会阴部及大腿上1/3，剃除毛发，并用温水清洁皮肤。术前晚给予患者镇静催眠药物（地西泮5mg口服），保证患者充足睡眠。术晨测量患者生命体征，核对患者信息，询问患者有无过敏史及月经史。术前禁食8小时，禁饮4小时，防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。遵医嘱为患者留置导尿管，排空膀胱，避免手术中损伤膀胱。术前30分钟遵医嘱给予抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注）预防感染。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日在全麻下行宫腔镜下宫腔粘连分离术。巡回护士提前到达手术室，做好术前准备工作，调节手术室温度至22-25℃，湿度至50-60%。核对患者姓名、年龄、x、手术名称、手术部位等信息，无误后将患者接入手术间。协助患者取膀胱截石位，固定肢体，注意保暖，避免患者受凉。建立静脉通路，遵医嘱给予麻醉诱导药物，协助麻醉医生进行气管插管。术中密切观察患者生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）的变化，及时准确记录。手术器械护士提前准备好宫腔镜手术所需的器械和物品，如宫腔镜、电切环、膨宫液等，确保器械性能良好、消毒合格。术中严格遵守无菌操作原则，协助医生进行手术操作，及时传递手术器械，保证手术顺利进行。手术过程中，膨宫液持续灌流，密切观察膨宫液的出入量，防止发生水中毒。手术历时45分钟，过程顺利，术中出血约10ml，未发生并发症。术毕协助医生为患者取出宫腔镜器械，擦净患者会阴部血迹，更换干净的床单被套，协助患者整理衣物，将患者安全送回病房。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者安置在监护病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续监测患者生命体征，每30分钟测量1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，直至生命体征平稳后改为每2小时测量1次。密切观察患者阴道出血情况，注意出血量、颜色、性质及持续时间，及时更换卫生垫，保持外阴清洁。观察患者腹痛情况，询问患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，如出现剧烈腹痛、阴道大量出血（超过月经量）、发热等异常情况，及时报告医生处理。术后6小时患者生命体征平稳，阴道出血量少，色暗红，无明显腹痛，遵医嘱改为半卧位。2.饮食护理：术后6小时患者肛门未排气前，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物，防止腹胀。待患者肛门排气后，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等，再过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进机体恢复。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加引起宫腔出血或粘连。3.疼痛护理：术后患者可能出现轻微腹痛，为子宫收缩引起，向患者解释疼痛的原因，告知其疼痛为暂时性的，缓解其紧张情绪。评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），如疼痛评分≤3分，可通过听轻音乐、分散注意力等方式缓解疼痛；如疼痛评分＞3分，遵医嘱给予止痛药物（布洛芬缓释胶囊0.3g口服）。术后24小时内患者疼痛评分均在2-3分，经过心理疏导和分散注意力后疼痛可缓解，未使用止痛药物。4.导管护理：术后留置导尿管24小时，妥善固定导尿管，防止扭曲、受压、脱落。保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性质和量，及时倾倒尿液，记录24小时尿量。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，防止泌尿系统感染。术后24小时患者膀胱功能恢复良好，遵医嘱拔除导尿管，协助患者自行排尿，观察排尿情况，无尿潴留发生。5.用药护理：遵医嘱给予患者抗生素（头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次）预防感染，连续使用3天。给予患者雌孕激素序贯治疗，促进子宫内膜修复，防止宫腔再次粘连，具体方案为：戊酸雌二醇片2mg口服，每日1次，连续服用21天，后10天加用黄体酮胶囊100mg口服，每日2次。向患者详细讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如戊酸雌二醇片可能引起恶心、呕吐、乳房胀痛等，黄体酮胶囊可能引起头晕、嗜睡等，告知患者如出现不良反应及时告知医护人员。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。6.活动指导：术后6小时鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动，防止下肢静脉血栓形成。术后24小时协助患者下床活动，从床边站立开始，逐渐过渡到行走，活动量逐渐增加，以患者不感到疲劳为宜。指导患者避免剧烈运动、重体力劳动及性生活1个月，防止宫腔出血或粘连。（四）出院前护理1.健康宣教：患者术后恢复良好，于2025年3月18日出院。出院前责任护士向患者及家属进行详细的出院指导：①饮食：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。②休息与活动：保证充足的睡眠，避免劳累，术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活。③个人卫生：保持外阴清洁，勤换内裤，避免盆浴，可淋浴。④用药：严格遵医嘱服用雌孕激素序贯治疗药物，不可自行停药或更改剂量，告知患者服药期间可能出现的月经变化，如少量阴道出血属正常现象，如出血量多或出现其他不适及时就医。⑤复查：告知患者术后1个月月经干净后3-7天来院复查妇科超声，了解子宫内膜修复情况；术后3个月来院复查宫腔镜，评估宫腔粘连有无复发。⑥备孕指导：如宫腔镜复查宫腔粘连无复发，子宫内膜修复良好，可在医生指导下进行备孕，告知患者排luan期的计算方法，指导其在排luan期前后合理安排性生活，提高受孕几率。2.心理支持：出院前再次与患者沟通，了解其心理状态，患者对治疗效果充满信心，焦虑情绪基本消失。鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因急于求孕而产生心理压力。告知患者如有任何疑问或不适，可随时通过电hua或微xin与主管医生及责任护士联系，为患者提供持续的心理支持。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，核对出院带药，告知患者药物的服用方法及注意事项。向患者及家属交代出院后各项注意事项，确保患者及家属清楚了解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用了多种心理干预措施，如共情倾听、成功案例分享、放松技巧指导等，并且每日评估患者情绪变化，及时调整护理方案，取得了良好的效果，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的58分降至出院前的40分以下。2.健康宣教系统化：从入院到出院，为患者提供了全程、系统的健康宣教，包括疾病知识、治疗流程、术前术后护理、用药指导及备孕知识等，采用了口头讲解、宣传手册、示范操作等多种宣教方式，提高了患者的知识掌握程度，患者能够正确回答相关问题，积极配合治疗和护理。3.并发症预防到位：术后密切观察患者病情变化，严格执行无菌操作，遵医嘱给予抗生素预防感染，指导患者合理饮食和活动，有效预防了感染、宫腔再次粘连、出血等并发症的发生，患者住院期间未出现任何并发症。（二）护理不足1.对患者术后疼痛的评估不够细致：虽然术后采用了数字疼痛评分法评估患者疼痛程度，但在评估过程中，对患者疼痛的性质、持续时间等细节询问不够详细，未能根据患者的具体情况制定更个性化的疼痛护理方案。2.出院后随访计划不够完善：虽然告知患者出院后按时复查，但未制定详细的随访计划，如随访的频率、随访的内容、随访的方式等，可能导致