子宫肿物的护理个案

子宫肿物的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，农民，因“发现子宫肿物3年，经期延长伴经量增多6个月”于2025年7月10日入院。患者3年前在当地卫生院体检时行超声检查发现子宫前壁有一大小约2.0-×1.8-的低回声结节，当时无明显自觉症状，医生建议定期复查。近6个月来，患者出现经期延长，由原来的5-6天延长至8-10天，经量较前增多约1/3，偶有头晕、乏力症状，无畏寒发热、腹痛、阴道异常出血等情况。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“子宫平滑肌瘤”收入妇科病房。（二）现病史患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。3年前发现子宫肿物后，每半年复查一次超声，肿物逐渐增大，lastyear复查时肿物大小约3.5-×3.0-，仍未予特殊处理。近6个月出现经期延长、经量增多，自行服用“益母草颗粒”后症状无明显改善。近1个月来，头晕、乏力症状较前加重，活动后明显，休息后可缓解。发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）既往史患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。10年前曾行“剖宫产术”，无其他手术史，无输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（四）个人史与家族史患者生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，子女均健康。家族中无遗传病及肿瘤病史。（五）身体评估入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部可见一长约10-的陈旧性手术瘢痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛；子宫前位，增大如孕3个月大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节状突起，最大者位于前壁，大小约4.0-×3.5-，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。（六）辅助检查1.超声检查（2025年7月8日，我院门诊）：子宫前位，大小约9.0-×8.5-×7.0-，肌层回声不均匀，前壁可见一大小约4.2-×3.8-的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；另于子宫后壁可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界清。子宫内膜厚约0.8-，回声均匀。双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常包块。提示：子宫多发平滑肌瘤。2.血常规（2025年7月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.2×10¹²/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积28%，血小板计数250×10⁹/L。提示：中度贫血。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围。4.肿瘤标志物：CA12515U/ml，CA1998U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.0ng/ml，均在正常参考值范围内。5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，各项指标均正常。6.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。7.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。未见明显异常。（七）护理评估1.生理评估：患者存在中度贫血，表现为贫血貌、眼睑结膜苍白，偶有头晕、乏力症状；子宫增大如孕3个月大小，多发肌瘤，目前无明显腹痛，但经期延长、经量增多；营养状况中等，食欲稍差；睡眠一般。2.心理评估：患者因担心子宫肿物性质及手术效果，表现出焦虑情绪，经常向医护人员询问病情及手术相关事宜，对治疗过程存在一定的担忧。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女对其关心体贴，愿意陪伴患者度过治疗过程，家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用，社会支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与子宫肌瘤压迫周围组织或手术创伤有关。2.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及预后有关。3.营养失调：低于机体需要量与经期延长、经量增多导致慢性失血有关。4.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。5.知识缺乏：缺乏子宫平滑肌瘤疾病相关知识及手术前后护理知识。6.潜在并发症：出血、伤口愈合不良等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解或消失。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.患者贫血状况得到改善，营养摄入满足机体需要。4.患者住院期间无感染发生。5.患者及家属掌握子宫平滑肌瘤疾病相关知识及手术前后护理知识。6.患者未发生出血、伤口愈合不良等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.疼痛护理（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，做好疼痛评估，记录疼痛评分（采用数字评分法，0-10分）。（2）若患者出现疼痛，可指导患者采取舒适的体位，如侧卧位、半坐卧位等，避免剧烈活动。（3）遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药，并观察药物的疗效及不良反应。（4）术后患者疼痛明显时，可采用自控镇痛泵止痛，同时做好镇痛泵的护理，确保其正常运行。2.焦虑护理（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持与安慰。（2）向患者详细介绍子宫平滑肌瘤的疾病知识、治疗方法及手术过程，说明手术的安全性及预后情况，消除患者的顾虑。（3）邀请同病房手术成功的患者与该患者交流经验，增强患者对治疗的信心。（4）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.营养支持护理（1）根据患者的贫血情况及营养状况，制定合理的饮食计划，指导患者进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。（2）遵医嘱给予铁剂治疗，如硫酸亚铁片，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，并告知患者服用铁剂期间大便可能会变黑，属于正常现象，消除患者的担忧。（3）定期复查血常规，观察患者贫血改善情况，根据检查结果调整饮食计划及治疗方案。（4）对于食欲差的患者，可遵医嘱给予开胃药物，如多潘立酮片，促进患者食欲。4.预防感染护理（1）保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒一次，减少探视人员，避免交叉感染。（2）术前指导患者做好个人卫生，如洗澡、更换清洁衣物，术前一日给予皮肤准备，包括备皮、清洁脐部等。（3）术后密切观察患者体温、伤口情况及阴道分泌物情况，若出现体温升高、伤口红肿热痛、阴道分泌物异常等感染迹象，及时报告医生处理。（4）遵医嘱给予抗生素预防感染，严格执行无菌操作技术，如更换伤口敷料时要严格遵守无菌原则。（5）指导患者术后保持外阴清洁干燥，每日用碘伏棉球消毒外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴及性生活，防止感染。5.知识宣教（1）向患者及家属发放子宫平滑肌瘤疾病相关知识手册，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等。（2）术前向患者及家属详细介绍手术时间、手术方式、术前准备内容（如禁食禁水时间、肠道准备方法等）及注意事项。（3）术后向患者及家属讲解术后护理要点，如体位护理、饮食护理、活动指导、伤口护理、引流管护理（若有）等。（4）耐心解答患者及家属提出的问题，确保其理解并掌握相关知识。6.并发症的观察与护理（1）出血：术后密切观察患者阴道出血量、颜色、性质及伤口渗血情况，记录出血量。若出现阴道出血量增多或伤口渗血不止，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物或采取其他止血措施。（2）伤口愈合不良：观察伤口愈合情况，保持伤口敷料清洁干燥，避免伤口受压。若出现伤口裂开、愈合延迟等情况，及时报告医生处理，加强伤口换药，必要时给予促进伤口愈合的药物。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理患者于2025年7月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导患者进入病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，使患者尽快熟悉环境。为患者测量生命体征，T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高160-，体重55kg。采集患者病史，进行全面的身体评估，重点关注患者的贫血貌及子宫肿物情况。告知患者入院后的各项检查安排及注意事项，如血常规、超声等检查的时间及地点。同时，观察患者的情绪状态，发现患者存在焦虑情绪，主动与患者沟通，了解其担忧的问题，向患者简单介绍病情及治疗方案，给予心理安慰，缓解患者的焦虑。（二）术前护理1.病情观察与评估：每日监测患者生命体征，观察患者头晕、乏力症状有无改善，定期复查血常规，了解贫血纠正情况。7月12日复查血常规：红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白95g/L，贫血状况较前有所改善。患者无明显疼痛症状，疼痛评分一直为0分。2.营养支持：根据患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，指导患者多进食富含铁、蛋白质的食物，如瘦肉、鸡蛋、动物肝脏等。患者食欲较前有所好转，能够按照饮食计划进食。遵医嘱给予硫酸亚铁片0.3g口服，每日3次，饭后服用，患者未出现胃肠道不适反应。3.心理护理：主管医生与责任护士多次与患者沟通，详细介绍手术方式为经腹子宫次全切除术，说明手术的必要性、安全性及术后恢复情况。向患者展示手术成功的案例，邀请同病房术后恢复良好的患者与患者交流，增强患者对手术的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合各项术前准备。4.术前准备：（1）皮肤准备：术前一日为患者进行皮肤准备，范围上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，备皮后用温水清洁皮肤，并用碘伏消毒脐部。（2）肠道准备：术前一日午餐后给予患者聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，要求患者在2小时内喝完，促进肠道排空。患者服药后出现多次排便，直至排出清水样便，肠道准备效果良好。术前12小时禁食，4小时禁水。（3）阴道准备：术前一日晚及术晨用0.5%聚维酮碘溶液冲洗阴道，每日2次，冲洗后阴道内放置甲硝唑栓一枚，预防术后感染。（4）药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，阿托品0.5mg肌肉注射，以镇静、抑制腺体分泌。（5）其他准备：协助患者更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历、影像学资料等带入手术室。术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便方法，为术后康复做准备。（三）术中护理配合患者于7月15日8:00在全麻下行经腹子宫次全切除术，责任护士与手术室护士进行严格的交接，核对患者信息、手术名称、手术部位等。术中密切观察患者的生命体征、出血量、尿量等情况，及时配合医生进行各项操作。手术过程顺利，于11:30术毕，患者安返病房。术中出血量约200ml，未输血。（四）术后护理1.病情监测：术后将患者安置在监护病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳后改为每1小时记录一次。患者返回病房时T36.2℃，P92次/分，R21次/分，BP115/75mmHg，血氧饱和度98%。术后6小时内患者生命体征平稳，无异常波动。密切观察患者阴道出血量、颜色、性质，术后24小时内阴道出血量约50ml，颜色暗红，逐渐减少。观察伤口渗血情况，伤口敷料干燥，无明显渗血。2.体位护理：术后6小时内患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者改为半坐卧位，有利于腹腔引流，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。鼓励患者在床上适当活动，如翻身、四肢活动等，预防压疮及下肢深静脉血栓形成。3.疼痛护理：术后患者出现切口疼痛，疼痛评分为6分，遵医嘱给予自控镇痛泵止痛，患者疼痛逐渐缓解，术后24小时疼痛评分降至2分。告知患者若疼痛加剧及时告知医护人员，密切观察镇痛泵的运行情况及药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐等不良反应。4.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可给予患者少量温开水，若无不适，可逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等，术后第1天给予半流质饮食，如粥、烂面条等，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。患者术后食欲逐渐恢复，能够正常进食。5.引流管护理（若有）：患者术后未放置引流管，无需进行引流管护理。6.外阴护理：术后每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒外阴2次，勤换卫生垫，保持外阴清洁干燥。观察阴道分泌物情况，术后阴道分泌物逐渐减少，无异味。7.活动指导：术后第1天协助患者下床站立，在床边活动片刻；术后第2天鼓励患者在病房内缓慢行走；术后第3天逐渐增加活动量。指导患者活动时避免剧烈运动，防止伤口裂开。患者术后活动情况良好，无头晕、乏力等不适。8.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、感染、伤口愈合不良等并发症。患者术后体温一直维持在36.0-37.2℃之间，无发热症状；伤口无红肿、热痛，愈合良好；未出现阴道大量出血等情况，无并发症发生。（五）出院指导患者于7月22日康复出院，出院时患者生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线，阴道无明显出血，精神状态良好，贫血貌改善。责任护士给予患者详细的出院指导：1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动及性生活，术后3个月内避免盆浴。可适当进行轻度活动，如散步等，逐渐增加活动量。2.饮食指导：继续加强营养，进食富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物。多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增加影响伤口愈合。3.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠伤口，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。4.阴道出血观察：出院后可能会有少量阴道出血，一般持续1-2周，若阴道出血量增多、持续时间延长或出现腹痛等不适，及时就医。5.用药指导：遵医嘱继续服用铁剂一段时间，定期复查血常规，了解贫血恢复情况。若需服用其他药物，严格按照医嘱执行。6.复查时间：术后1个月、3个月、6个月到医院复查，了解术后恢复情况。若出现异常情况，随时就诊。7.心理调适：保持心情舒畅，避免情绪波动，可适当参加一些有益的活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员通过多次与患者沟通交流，详细介绍疾病知识及手术情况，邀请术后康复良好的患者分享经验等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。2.营养支持及时有效：针对患者的中度贫血情况，制定了合理的饮食计划，并遵医嘱给予铁剂治疗，定期复查血常规，根据检查结果调整护理措施。患者贫血状况在术前及术后均得到明显改善，为手术及术后恢复奠定了良好的基础。3.术前准备充分：严格按照手术要求为患者进行皮肤准备、肠道准备、阴道准备等各项术前准备工作，确保手术顺利进行。肠道准备效果良好，为手术提供了良好的操作环境。4.术后并发症预防得当：术后密切观察患者的病情变化，加强疼痛护理、体位护理、饮食护理、活动指导等，有效预防了出血、感染、伤口愈合不良等并发症的发生，患者术后恢复顺利。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识及手术前后护理知识的宣教，但在宣教过程中，对于一些细节问题的讲解不够深入，如术后康复锻炼的具体方法和注