主动脉球囊反搏置入术个案护理

主动脉球囊反搏置入术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“持续性胸痛2小时，加重伴呼吸困难30分钟”于2025年5月12日14:30急诊入院。患者既往有“冠心病”病史8年，规律服用阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn；“高血压病”病史10年，血压最高达180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；“2型糖尿病”病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认药物过敏史，吸烟史40年，每日20支，已戒烟2年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。（二）现病史患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗，疼痛向左肩背部放射，休息后无缓解，自行服用硝酸甘油片0.5mg舌下含服，症状未改善。30分钟前上述症状加重，出现呼吸困难、端坐呼吸，伴头晕、乏力，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌红蛋白120ng/ml，肌钙蛋白I0.8ng/ml；血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；血气分析：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5mmol/L；随机血糖12.5mmol/L。急诊以“急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病”收入心血管内科ICU。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP85/55mmHg，SpO₂88%（面罩吸氧5L/min）。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025-05-1215:00）：窦性心律，心率110次/分，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，可见病理性Q波形成趋势。2.心肌酶谱（2025-05-1215:30）：CK-MB85U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白250ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I3.2ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），提示心肌损伤进行性加重。3.心脏超声（2025-05-1216:00）：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）30%，左心室前壁、前间壁、室间隔前2/3心肌运动消失，提示急性心肌梗死导致左心室功能严重受损；轻度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化伴轻度反流。4.血常规（2025-05-1215:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。5.生化检查（2025-05-1215:30）：谷丙转氨酶55U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶80U/L（参考值13-35U/L），血肌酐110μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖12.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.2%（参考值4.0-6.5%）。6.凝血功能（2025-05-1215:30）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.2mg/L（参考值0-0.5mg/L）。（五）病情评估与风险分级患者目前诊断明确为急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克，Kill-分级Ⅳ级。存在以下护理风险：①心源性休克：血压持续偏低，组织灌注不足，随时可能出现多器官功能衰竭；②心律失常：急性心肌梗死易并发室性早搏、室速、室颤等恶性心律失常；③呼吸衰竭：双肺底大量湿性啰音，SpO₂偏低，存在急性左心衰竭导致呼吸衰竭风险；④出血风险：后续可能行PCI治疗及使用抗凝药物，需警惕出血并发症；⑤感染风险：侵入性操作（如主动脉球囊反搏置入、气管插管等）增加感染概率；⑥血糖波动风险：糖尿病患者在应激状态下血糖易升高，影响病情恢复。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“抢救生命、稳定病情、预防并发症、促进康复”的原则，以循环支持、呼吸支持、疼痛管理、并发症预防为重点，实施精细化、个体化护理措施。（二）护理目标1.短期目标（术后24小时内）：①患者生命体征相对稳定，收缩压维持在90-110mmHg，心率60-100次/分，呼吸20-24次/分，SpO₂≥95%；②胸痛症状缓解或消失；③主动脉球囊反搏仪工作正常，反搏有效，穿刺部位无出血、渗血；④未发生恶性心律失常、呼吸衰竭等严重并发症。2.中期目标（术后1-3天）：①患者心功能逐渐改善，LVEF较前提高5%-10%；②休克纠正，组织灌注良好，尿量≥30ml/h；③血糖控制在7-10mmol/L；④感染指标（白细胞、C反应蛋白）趋于正常。3.长期目标（术后4-7天及出院前）：①主动脉球囊反搏顺利撤机；②患者心功能稳定，LVEF≥40%；③掌握疾病相关知识及自我管理技能，并发症得到有效预防；④顺利转入普通病房继续治疗，为出院做好准备。（三）护理计划要点1.循环系统护理：密切监测生命体征、反搏仪参数、心电图变化，维持有效循环血量，预防心律失常及心源性休克恶化。2.呼吸系统护理：加强呼吸监测，保持呼吸道通畅，改善氧合，预防呼吸衰竭。3.主动脉球囊反搏护理：做好反搏仪维护、穿刺部位护理、管道护理，确保反搏效果，预防相关并发症。4.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，缓解患者不适。5.血糖管理：密切监测血糖变化，遵医嘱调整降糖方案，维持血糖稳定。6.营养支持与饮食护理：根据患者病情给予肠内或肠外营养，逐步过渡到糖尿病饮食。7.心理护理：关注患者心理状态，给予心理疏导，减轻焦虑、恐惧情绪。8.康复指导：根据患者心功能恢复情况，制定个体化康复计划，指导患者循序渐进进行活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025-05-1216:00-17:30）1.紧急抢救与病情监测：立即将患者安置于ICU抢救床，予心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测。建立两条静脉通路，一条为外周静脉通路（右前臂贵要静脉），予生理盐水500ml快速静脉滴注，补充血容量；另一条为中心静脉通路（右颈内静脉），行中心静脉压（CVP）监测，初始CVP为6-H₂O。遵医嘱予吗啡5mg静脉注射缓解胸痛，呋塞米20mg静脉注射减轻肺水肿，硝酸甘油10μg/min静脉泵入扩张冠状动脉，多巴胺20μg/（kg·min）静脉泵入升高血压。密切观察患者意识、生命体征变化，每15分钟记录一次，发现心率突然加快至130次/分，立即查心电图示室性心动过速，遵医嘱予利多ka因50mg静脉注射，5分钟后转为窦性心律，心率95次/分。2.术前准备：①完善术前检查：急查血型、交叉配血试验，备血400ml；②皮肤准备：予右侧腹gu沟区备皮，范围上至脐水平，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，并用碘伏消毒皮肤；③药物准备：准备好肝素盐水（12500U肝素+生理盐水500ml）、利多ka因、多巴胺等急救药物；④患者准备：向患者及家属解释主动脉球囊反搏置入术的目的、过程、注意事项及可能的并发症，取得知情同意并签字。患者因病情危急，情绪紧张、恐惧，护士耐心安抚，告知医护人员会密切监护，减轻其心理负担。（二）术中配合（2025-05-1217:30-18:10）患者入导管室后，护士协助患者取平卧位，右侧腹gu沟区常规消毒、铺巾。配合医生进行*局部麻醉（2%利多ka因5ml），行右侧gu动脉穿刺。在X线透视下置入6F动脉鞘管，将主动脉球囊导管送至降主动脉起始部（左锁骨下动脉开口下方2-3-处），连接主动脉球囊反搏仪（型号：MaquetDatascopeCS300），设置反搏频率1:1，触发模式为心电图触发。术中密切监测患者生命体征、心电图、反搏仪参数，发现血压由85/55mmHg升至100/65mmHg，心率由110次/分降至90次/分，SpO₂由88%升至93%，提示反搏有效。术毕，固定球囊导管，*局部压迫止血15分钟后，用沙袋压迫6小时，患者安返ICU。（三）术后护理1.循环系统监测与护理（术后24小时内）术后持续心电监护，每15-30分钟记录生命体征、反搏仪参数（反搏频率、气囊充放气时间、反搏压）、CVP、尿量。患者返回ICU时血压105/68mmHg，心率88次/分，呼吸22次/分，SpO₂94%（面罩吸氧5L/min），反搏压120/70mmHg，CVP8-H₂O，尿量35ml/h。遵医嘱调整多巴胺剂量至10μg/（kg·min），硝酸甘油维持10μg/min。密切观察心电图变化，术后2小时出现偶发室性早搏，遵医嘱予胺碘酮0.2g口服，3次/日，早搏逐渐减少至消失。监测四肢血压及末梢循环，发现右侧足背动脉搏动较左侧稍弱，但皮温正常，皮肤颜色红润，考虑为球囊导管压迫所致，告知医生后，调整导管位置1-，30分钟后复查足背动脉搏动双侧对称。2.主动脉球囊反搏仪护理①仪器维护：保持反搏仪处于正常工作状态，定期检查电源线、数据线连接是否牢固，备用电池电量充足。每小时检查反搏频率、触发模式、气囊充放气时间是否合适，确保反搏有效（反搏压较收缩压高20-30mmHg）。术后4小时，反搏仪出现“触发失败”报警，查看心电图发现患者心率减慢至55次/分，改为压力触发模式后报警解除。②导管护理：妥善固定球囊导管，用3M透明敷贴固定，标明导管置入深度（25-），防止导管移位、脱出。每2小时检查导管刻度，发现导管向外脱出1-，立即通知医生，在X线透视下重新调整位置。③穿刺部位护理：观察右侧腹gu沟区穿刺点有无出血、渗血、肿胀，沙袋压迫6小时后去除，改为弹性绷带加压包扎。每小时观察穿刺点情况，术后6小时发现穿刺点有少量渗血，予更换敷料，重新加压包扎，并延长按压时间1小时，渗血停止。保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水，预防感染。3.呼吸系统护理术后患者仍有轻度呼吸困难，予面罩吸氧5L/min，SpO₂维持在95%-97%。每2小时协助患者翻身、拍背，指导患者有效咳嗽咳痰，促进痰液排出。术后6小时患者咳出淡黄色黏痰，量约10ml，双肺底湿性啰音较前减少。监测血气分析，术后12小时复查血气：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-2mmol/L，氧合状况明显改善。遵医嘱停用面罩吸氧，改为鼻导管吸氧3L/min。4.疼痛护理采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后患者胸痛症状明显缓解，NRS评分由入院时的8分降至2分。告知患者疼痛缓解的原因，增强其治疗信心。术后12小时患者出现右侧腹gu沟区穿刺部位胀痛，NRS评分3分，考虑为*局部压迫所致，适当调整弹性绷带松紧度，分散患者注意力，胀痛症状逐渐减轻，未再使用镇痛药物。5.血糖管理术后每2小时监测指尖血糖，初始血糖为11.8mmol/L，遵医嘱予胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，基础量为8U/h，餐前大剂量根据血糖情况调整。术后6小时血糖降至9.5mmol/L，12小时降至8.2mmol/L，24小时降至7.5mmol/L，血糖控制逐渐平稳。根据血糖变化调整胰岛素剂量，避免发生低血糖。同时指导患者家属给予患者少量温开水，待病情稳定后逐渐过渡到糖尿病流质饮食。6.营养支持与饮食护理术后24小时内患者病情不稳定，予肠外营养支持，通过中心静脉通路输注复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml+葡萄糖500ml（加入胰岛素12U）。术后24小时患者生命体征稳定，肠鸣音恢复，予糖尿病流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50ml，每2小时一次。观察患者有无腹胀、腹泻等不适，患者无明显不适，逐渐增加饮食量及种类，术后48小时过渡到半流质饮食，如小米粥、蔬菜泥，术后72小时过渡到软食，严格控制主食量，每日约200g，多进食蔬菜，适量摄入优质蛋白质（如鱼、蛋、瘦肉），避免高糖、高脂食物。7.心理护理术后患者因身上管路较多（主动脉球囊反搏导管、中心静脉导管、导尿管等），活动受限，易出现焦虑情绪。护士每日与患者沟通交流，耐心解释各管路的作用及拔除时间，告知病情恢复情况，如“您现在血压、心率都很稳定，反搏效果很好，再坚持几天就能撤机了”。鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导。家属陪伴时，指导家属多给予患者关心和支持，增强患者战胜疾病的信心。术后3天，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。8.并发症预防与护理①出血：密切观察穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道有无出血迹象，监测凝血功能。术后每日复查凝血功能，INR维持在1.5-2.0之间。术后3天患者出现牙龈少量出血，遵医嘱暂停阿司匹林肠溶片口服，2天后出血停止，恢复小剂量阿司匹林口服。②感染：监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标，术后每4小时测体温一次，体温维持在36.5-37.2℃。严格执行无菌操作，定期更换穿刺部位敷料（每72小时一次），中心静脉导管、导尿管护理严格遵守无菌原则。术后3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，感染指标正常。③血栓形成：观察下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围（髌骨上15-、髌骨下10-），每日一次，双侧腿围差＜2-。遵医嘱予低分子肝素钙4000U皮下注射，每12小时一次，预防血栓形成。鼓励患者进行踝关节屈伸运动，促进下肢血液循环。9.康复指导术后24小时内患者绝对卧床休息，右侧下肢伸直位，避免弯曲，防止球囊导管移位。术后24小时病情稳定后，指导患者进行床上踝关节屈伸、gu四头肌收缩运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后3天，患者心功能改善，LVEF升至35%，遵医嘱将反搏频率调整为1:2，逐渐减少反搏依赖。术后5天，LVEF升至40%，血压稳定在110-120/70-80mmHg，心率70-80次/分，遵医嘱顺利撤去主动脉球囊反搏导管，*局部压迫止血20分钟后，用弹性绷带加压包扎24小时。撤机后指导患者在床上坐起、床边站立等活动，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者入院抢救及主动脉球囊反搏置入术过程中，医护配合默契，护士能及时发现病情变化并协助医生处理，如术中室性心动过速的紧急处理、术后反搏仪报警的及时排查，为患者的抢救赢得了时间。2.精细化病情观察：术后密切监测生命体征、反搏仪参数、心电图、凝血功能等指标，及时发现穿刺部位渗血、牙龈出血、室性早搏等问题，并采取有效措施处理，预防了严重并发症的发生。3.个性化护理措施：针对患者糖尿病病史，制定了详细的血糖管理计划，采用胰岛素泵控制血糖，效果良好；根据患者心理状态，给予针对性的心理疏导，帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗。