中性粒细胞减少症的护理个案

中性粒细胞减少症的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张女士，56岁，汉族，已婚，退休教师。因“急性髓系白血病（M2型）化疗后3天，发热伴乏力2天”于2025年6月15日收入我院血液内科。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者于2025年5月20日因“面色苍白、头晕、乏力1个月”就诊于我院，骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，原始粒细胞占32%，早幼粒细胞占15%，诊断为“急性髓系白血病（M2型）”。于5月25日至6月12日给予“DA方案”（柔红霉素40mgd1-3，阿糖胞苷150mgd1-7）化疗，化疗过程顺利，无明显恶心、呕吐等胃肠道反应，化疗结束后给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd升白治疗。6月13日患者出现乏力加重，自测体温37.8℃，未予特殊处理。6月14日体温升至38.5℃，伴轻微咳嗽、咳少量白色黏痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为进一步诊治收入院。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。预防接种史随当地计划执行。个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，经量正常。婚育史：已婚，育有1子，儿子体健。（四）身体评估入院时体温38.7℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年6月14日门诊）：白细胞计数0.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.2×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.5×10⁹/L，单核细胞绝对值0.1×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数55×10⁹/L。2.血生化（2025年6月14日门诊）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.降钙素原（2025年6月14日门诊）：0.8ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml）。4.C反应蛋白（2025年6月14日门诊）：65mg/L（正常参考值＜10mg/L）。5.胸部CT（2025年6月14日门诊）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影。6.痰培养+药敏（2025年6月14日门诊）：结果待回报。7.尿培养+药敏（2025年6月14日门诊）：结果待回报。（六）心理社会评估患者得知自己患有白血病后，情绪较为低落，对疾病治疗信心不足。化疗后出现发热、乏力等症状，担心病情加重，产生焦虑情绪。患者家属对其关心体贴，经济条件尚可，能够承担治疗费用，但对中性粒细胞减少症的相关知识了解较少，缺乏护理经验。患者平时社交范围较窄，住院期间较少与其他患者交流，依赖性较强。（七）护理诊断1.体温过高与中性粒细胞减少导致感染有关。2.有感染的危险与中性粒细胞绝对值过低（0.2×10⁹/L）有关。3.疲乏与贫血（血红蛋白85g/L）、感染发热有关。4.焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏中性粒细胞减少症的预防感染、自我护理等相关知识。6.有出血的危险与血小板计数减少（55×10⁹/L）有关。二、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等）；遵医嘱给予抗感染药物及退热药物；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。2.护理目标：患者体温在48小时内降至37.5℃以下，72小时内恢复正常，且无反复发热。（二）有感染的危险护理计划与目标1.护理计划：实施保护性隔离，将患者安置在单人隔离病房，病房每日紫外线消毒2次，每次30分钟；限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格执行手卫生；保持患者皮肤清洁干燥，每日擦浴1次，更换清洁衣物；做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水或氯己定含漱液；做好肛周护理，便后用温水清洗，睡前用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15-20分钟；密切观察患者有无感染征象，如咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻、尿频尿急尿痛等；遵医嘱按时给予粒细胞集落刺激因子升白治疗；根据痰培养、尿培养结果遵医嘱调整抗生素。2.护理目标：患者住院期间无新的感染发生，中性粒细胞绝对值逐渐升高至正常范围。（三）疲乏护理计划与目标1.护理计划：评估患者疲乏程度，根据患者情况制定合理的休息与活动计划，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时；创造安静舒适的睡眠环境，避免噪音干扰；给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，改善患者营养状况；协助患者进行生活护理，如洗漱、进食、翻身等，减少患者体力消耗；遵医嘱给予输血或输注红细胞悬液纠正贫血。2.护理目标：患者疲乏症状逐渐减轻，能够完成日常生活活动，活动耐力较入院时明显提高。（四）焦虑护理计划与目标1.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求；向患者讲解中性粒细胞减少症的相关知识、治疗方法及预后，减轻患者对疾病的恐惧；介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，情绪稳定。（五）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解中性粒细胞减少症的病因、临床表现、预防感染的重要性及具体措施；指导患者正确进行口腔护理、肛周护理的方法；告知患者避免去人群密集的场所，注意保暖，预防感冒；讲解化疗后骨髓抑制期的注意事项，如定期复查血常规等；解答患者及家属提出的疑问。2.护理目标：患者及家属能够说出中性粒细胞减少症的预防感染措施及自我护理方法，掌握口腔、肛周护理的操作技巧。（六）有出血的危险护理计划与目标1.护理计划：密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等；指导患者避免剧烈运动，防止外伤；保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤；刷牙时使用软毛牙刷，避免牙龈损伤；饮食宜温凉、细软，避免食用辛辣、刺激性食物及坚硬食物；遵医嘱定期复查血常规，监测血小板计数变化，必要时遵医嘱输注血小板悬液。2.护理目标：患者住院期间无出血发生，血小板计数逐渐恢复正常。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.7℃，立即给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约20分钟，擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注q8h抗感染治疗，同时给予对乙酰氨基酚缓释片0.6g口服退热。告知患者多饮水，鼓励患者每小时饮水150-200ml，患者配合良好，每日饮水量约2200ml。每4小时测量体温一次，记录体温变化：6月15日12:00体温38.0℃，16:00体温37.8℃，20:00体温37.4℃；6月16日8:00体温37.2℃，12:00体温37.0℃，之后体温持续维持在36.5-37.2℃之间，无反复发热。（二）有感染的危险的护理干预患者入院后立即将其安置在单人隔离病房，病房每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭地面、床头柜、床栏等物体表面2次，紫外线消毒空气2次，每次30分钟，消毒时告知患者及家属做好防护。限制探视人员，告知探视者需戴口罩、帽子，洗手后方可进入病房，每次探视时间不超过30分钟。每日为患者进行皮肤擦浴，更换清洁、柔软的棉质衣物，保持皮肤清洁干燥。口腔护理每日2次，晨起用生理盐水漱口，睡前用0.1%氯己定含漱液含漱，指导患者含漱时头后仰，使含漱液充分接触口腔黏膜及咽喉部，含漱时间不少于3分钟。肛周护理：便后用温水清洗肛周皮肤，用柔软毛巾轻轻拍干，睡前用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15分钟，坐浴水温控制在40-43℃，坐浴后用无菌纱布擦干肛周。密切观察患者有无感染征象，患者入院时轻微咳嗽、咳少量白色黏痰，遵医嘱给予氨溴索口服溶液30mgtid止咳化痰，鼓励患者有效咳嗽排痰。6月16日痰培养结果回报：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，继续原抗感染方案。6月17日复查血常规：白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.4×10⁹/L，遵医嘱继续给予粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射qd。6月19日复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值1.8×10⁹/L，停止保护性隔离。住院期间患者未出现新的感染征象，如咽痛、腹泻、尿频尿急尿痛等。（三）疲乏的护理干预入院时评估患者疲乏程度为重度（患者卧床休息，日常生活活动需他人协助）。为患者创造安静舒适的睡眠环境，病房光线柔和，温度适宜，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每日固定时间上床睡觉和起床。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日三餐搭配如下：早餐：小米粥、鸡蛋、馒头、凉拌黄瓜；午餐：米饭、清蒸鱼、炒时蔬、西红柿鸡蛋汤；晚餐：面条、瘦肉末、青菜；加餐：牛奶、苹果、香蕉等。协助患者进行日常生活护理，如洗漱、进食、翻身等，减少患者体力消耗。6月17日复查血常规：血红蛋白88g/L，血小板计数65×10⁹/L，患者疲乏症状略有减轻，可在床上坐起30分钟。6月19日复查血常规：血红蛋白92g/L，血小板计数80×10⁹/L，患者可自行下床在病房内缓慢行走5-10分钟，无明显不适。6月21日患者疲乏程度降至轻度，能够自行完成洗漱、进食等日常生活活动，可在病房内行走20-30分钟。（四）焦虑的护理干预主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次30分钟左右，耐心倾听患者的感受和担忧。向患者讲解中性粒细胞减少症是化疗后常见的不良反应，只要积极配合治疗和护理，加强感染预防，中性粒细胞会逐渐恢复正常。介绍本科室类似病例的成功治疗经验，如某患者化疗后中性粒细胞绝对值最低降至0.1×10⁹/L，经过积极治疗和护理，2周后中性粒细胞恢复正常出院。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，患者家属每日陪伴患者4-5小时，与患者聊天、读报纸等，患者情绪逐渐好转。指导患者采用深呼吸放松法，每日早晚各进行1次，每次10-15分钟，具体方法：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行。通过以上干预，患者焦虑情绪明显缓解，能够主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理。（五）知识缺乏的护理干预向患者及家属发放中性粒细胞减少症护理手册，手册内容包括疾病知识、预防感染措施、自我护理方法等。采用口头讲解结合示范操作的方式，向患者及家属讲解预防感染的重要性及具体措施：如避免去人群密集的场所，外出时戴口罩；注意个人卫生，勤洗手，洗手时采用七步洗手法；避免接触感冒、发热患者等。示范口腔护理方法：取适量含漱液于口腔内，鼓动两腮，使含漱液充分接触口腔各部位，含漱时间3-5分钟后吐出。示范肛周坐浴方法：准备好坐浴盆，加入1:5000高锰酸钾溶液，水温40-43℃，患者取蹲位或坐位，将肛周浸入溶液中，时间15-20分钟。告知患者化疗后骨髓抑制期一般持续7-14天，在此期间需定期复查血常规，一般每2-3天复查一次，当白细胞计数低于2.0×10⁹/L、中性粒细胞绝对值低于1.0×10⁹/L时需注意预防感染。解答患者及家属提出的疑问，如“中性粒细胞减少时可以吃水果吗？”，告知患者可以吃新鲜、易消化的水果，如苹果、香蕉、橙子等，但需清洗干净，最好去皮后食用。通过提问的方式了解患者及家属的掌握情况，患者及家属能够正确说出预防感染的主要措施，掌握口腔、肛周护理的操作方法。（六）有出血的危险的护理干预密切观察患者皮肤黏膜情况，每日检查患者全身皮肤有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血，鼻腔有无出血。指导患者避免剧烈运动，告知患者卧床休息时可适当活动四肢，防止血栓形成，但避免下床奔跑、跳跃等剧烈活动。保持皮肤清洁，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起出血。刷牙时使用软毛牙刷，动作轻柔，避免用力过猛损伤牙龈。饮食给予温凉、细软的食物，如面条、粥、蒸蛋等，避免食用辛辣、刺激性食物及坚果、骨头等坚硬食物。遵医嘱定期复查血常规，6月15日血常规：血小板计数55×10⁹/L；6月17日血小板计数65×10⁹/L；6月19日血小板计数80×10⁹/L；6月21日血小板计数110×10⁹/L。住院期间患者未出现皮肤黏膜瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等出血征象。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的护理目标基本达成。患者体温在48小时内降至37.5℃以下，72小时内恢复正常，无反复发热；住院期间无新的感染发生，中性粒细胞绝对值从0.2×10⁹/L逐渐升高至正常范围；疲乏症状从重度逐渐减轻至轻度，能够完成日常生活活动，活动耐力明显提高；焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了中性粒细胞减少症的预防感染措施及自我护理方法；住院期间无出血发生，血小板计数逐渐恢复正常。患者于2025年6月22日病情稳定出院，出院时血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值3.5×10⁹/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数130×10⁹/L。（二）存在问题1.患者入院初期对保护性隔离的重要性认识不足，存在抵触情绪，如不愿意限制探视人员，认为“没必要这么严格”，给护理工作带来一定难度。2.患者在口腔护理过程中，初期不能正确掌握含漱方法，含漱时间较短，影响口腔护理效果。3.对患者的营养评估不够全面，初期仅根据患者的饮食习惯给予饮食指导，未结合患者的生化指标（如白蛋白35g/L略低于正常）制定个性化的营养支持方案。4.护理记录中对患者疲乏症状的评估缺乏量化标准，仅用“重度”“轻度”等定性描述，不利于动态观察患者疲乏症状的变化。（三）改进措施1.加强对患者及家属的健康宣教，在患者入院时详细讲解保护性隔离的目的、意义及具体措施，采用案例分析的方式向患者及家属说明中性粒细胞减少症患者发生感染的风险及严重后果，提高患者及家属对