贲门周围血管离断+脾切除术个案护理

贲门周围血管离断+脾切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，58岁，因“反复黑便3年，加重伴呕血1天”于2025年5月12日急诊入院。患者3年前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，量约500g/天，伴头晕、乏力，就诊于当地医院，诊断为“肝硬化失代偿期、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血”，予输血、止血、抑酸等治疗后症状缓解。此后患者未规律复查及治疗，期间黑便反复发作2次，均自行口服“止血药”后缓解。1天前患者进食硬质食物后突然出现呕血，为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、心慌、出冷汗，家属急送我院急诊。急诊予“去甲肾上腺素冰盐水口服、生长抑素持续泵入、输血400ml”等治疗后，呕血停止，为进一步治疗收入我科。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重55kg，身高168-。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣，肝掌阳性。巩膜无黄染，睑结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：白细胞计数2.8×10⁹/L，红细胞计数2.5×10¹²/L，血红蛋白65g/L，血小板计数45×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%。2.肝功能：总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，间接胆红素15.3μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，碱性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰转肽酶65U/L，凝血酶原时间15.2秒，国际标准化比值1.3。3.乙肝相关检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸定量3.5×10⁴IU/ml。4.腹部超声：肝硬化声像图改变，肝右叶最大斜径10.5-，肝表面不光滑，实质回声增粗、不均匀；脾大，脾厚径5.8-，长径16.5-；门静脉主干内径1.5-，脾静脉内径1.2-；腹腔内未见明显液性暗区。5.胃镜检查：食管中下段可见多条曲张静脉，呈串珠样，红色征阳性；胃底可见曲张静脉，呈团状，无活动性出血；胃黏膜充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。6.腹部CT：肝硬化，脾大，门静脉高压，食管胃底静脉曲张；肝内未见明显占位性病变，胆囊不大，胰腺未见异常，双肾未见异常。7.其他检查：电解质、肾功能、血糖、血脂等未见明显异常；肿瘤标志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原19-9）均在正常范围内。（四）入院诊断1.肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎）2.门静脉高压症3.食管胃底静脉曲张破裂出血（已止血）4.脾功能亢进5.中度贫血二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者术前出血得到有效控制，未再发生呕血、黑便。（2）患者贫血症状得到改善，血红蛋白水平提升至80g/L以上。（3）患者肝功能得到一定程度改善，白蛋白水平提升至30g/L以上，凝血功能趋于稳定。（4）患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项，焦虑、恐惧情绪得到缓解。（5）患者术前营养状况得到改善，体力有所恢复，能够耐受手术。2.护理计划（1）病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及有无呕血、黑便等出血征象；定期复查血常规、肝功能、凝血功能等指标，及时发现病情变化。（2）止血及输血治疗护理：遵医嘱持续泵入生长抑素，观察药物疗效及不良反应；根据贫血程度及实验室检查结果，及时输注红细胞悬液、血浆等，注意输血反应。（3）肝功能保护：遵医嘱给予保肝药物治疗，指导患者卧床休息，避免劳累；饮食清淡易消化，避免进食高脂、高蛋白食物，减轻肝脏负担。（4）营养支持：给予肠内营养制剂补充营养，必要时给予静脉营养支持，纠正低蛋白血症。（5）心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病的病因、治疗方法及手术的必要性和安全性，缓解其焦虑、恐惧情绪；鼓励患者积极配合治疗和护理。（6）术前准备：完善术前各项检查，如心电图、胸片等；指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽；术前1天备皮、肠道准备（口服缓泻剂）、交叉配血；术前禁食禁水12小时、6小时。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者术后生命体征平稳，未发生严重并发症，如大出血、感染、肝功能衰竭等。（2）患者术后疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分≤3分。（3）患者术后引流管通畅，引流液颜色、量、性质逐渐恢复正常，顺利拔管。（4）患者术后胃肠功能逐渐恢复，能够正常进食，营养状况良好。（5）患者术后活动能力逐渐恢复，能够独立下床活动。（6）患者及家属掌握术后康复知识及出院注意事项。2.护理计划（1）生命体征监测：术后转入ICU监护24-48小时，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。（2）伤口及引流管护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥；妥善固定胃管、腹腔引流管、导尿管等，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量、性质，做好记录；定期更换引流袋，严格执行无菌操作。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，如静脉自控镇痛泵、非甾体类抗炎药等；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练、分散注意力等，缓解患者疼痛。（4）并发症预防与护理：密切观察有无术后出血、感染、肝功能衰竭、胰瘘、门静脉血栓形成等并发症的征象，及时发现并报告医生处理。（5）胃肠功能护理：术后禁食禁水，待胃肠功能恢复（肛门排气后）逐渐开始进食，从流质饮食、半流质饮食过渡到软食；观察患者进食后有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适。（6）营养支持：术后早期给予静脉营养支持，待胃肠功能恢复后逐渐过渡到肠内营养，保证患者营养摄入。（7）活动指导：术后早期协助患者床上翻身、活动四肢，预防压疮和深静脉血栓形成；根据患者恢复情况，逐渐鼓励患者下床活动，从床边站立、行走逐渐增加活动量。（8）健康教育：向患者及家属讲解术后康复知识，如饮食注意事项、活动方法、引流管护理等；指导患者出院后遵医嘱服药、定期复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施患者于2025年5月12日入院后，立即安置于抢救室，给予心电监护、吸氧（2L/min）。监测生命体征：体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压92/58mmHg。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于持续泵入生长抑素（250μg/h），另一条用于补液、输血治疗。入院当天急查血常规示血红蛋白65g/L，立即申请红细胞悬液400ml静脉输注，输血过程中密切观察患者有无发热、皮疹等输血反应，患者无明显不适。术后第1天（5月13日），患者未再出现呕血、黑便，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmHg。复查血常规：血红蛋白72g/L，血小板计数48×10⁹/L。遵医嘱继续泵入生长抑素，给予保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次）、维生素K₁10mg静脉滴注，每日1次，改善凝血功能。指导患者卧床休息，避免剧烈活动；饮食给予流质饮食，如米汤、藕粉等，少量多餐。患者情绪仍较焦虑，担心手术效果，责任护士多次与患者沟通，讲解手术的必要性、手术方式及成功案例，患者焦虑情绪逐渐缓解。术后第3天（5月15日），患者一般情况良好，无不适主诉。复查血常规：血红蛋白85g/L，血小板计数52×10⁹/L；肝功能：白蛋白30g/L，凝血酶原时间14.5秒。遵医嘱停止生长抑素泵入，改为口服普萘洛尔10mg，每日2次，降低门静脉压力。给予肠内营养制剂（安素）50g，用温开水冲调后口服，每日3次，补充营养。指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等。术后第5天（5月17日），患者各项指标趋于稳定，血红蛋白88g/L，白蛋白32g/L，凝血酶原时间14.0秒。完善术前各项检查，心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影不大。术前1天进行备皮（上腹部及会阴部）、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温开水中，2小时内喝完），患者排便5次，均为清水样便。交叉配血800ml。术前晚8时禁食，凌晨2时禁水。（二）术后护理过程与干预措施1.术后ICU监护期（5月18日-5月19日）患者于5月18日上午在全麻下行“贲门周围血管离断+脾切除术”，手术历时3小时，术中出血约400ml，输注红细胞悬液400ml、血浆200ml。术后安返ICU，带气管插管、胃管、腹腔引流管、导尿管、中心静脉导管。给予呼吸机辅助呼吸（模式SIMV，潮气量450ml，呼吸频率12次/分，FiO₂40%），心电监护、动脉血压监测。术后1小时：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸12次/分（呼吸机辅助），血压110/70mmHg，血氧饱和度98%。腹腔引流管引流出暗红色液体约100ml，胃管引流出咖啡色液体约50ml，导尿管引流出淡黄色尿液约150ml。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸1.0g静脉滴注）、保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注）、抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次）、静脉营养支持（复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml静脉滴注）。术后6小时：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸12次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度99%。腹腔引流管引流出暗红色液体约80ml，胃管引流出咖啡色液体约30ml，尿液约400ml。患者意识逐渐清醒，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min），患者呼吸平稳，无呼吸困难。术后12小时：体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg，血氧饱和度98%。腹腔引流管引流出淡红色液体约50ml，胃管引流出淡黄色液体约20ml，尿液约600ml。复查血常规：血红蛋白78g/L，血小板计数120×10⁹/L；肝功能：总胆红素25.3μmol/L，白蛋白26g/L；电解质正常。遵医嘱输注白蛋白10g静脉滴注。术后24小时：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度98%。腹腔引流管引流出淡黄色液体约30ml，胃管引流出淡黄色液体约10ml，尿液约1200ml。患者生命体征平稳，意识清楚，无明显不适，于5月19日上午转入普通病房。2.术后普通病房恢复期（5月19日-5月28日）（1）生命体征监测：转入普通病房后，继续给予心电监护，每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每日监测4次。患者体温维持在36.5-37.2℃之间，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压95-110/60-70mmHg，生命体征平稳。（2）伤口及引流管护理：手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。腹腔引流管引流通畅，引流液颜色逐渐由淡红色转为淡黄色，量逐渐减少，5月21日引流液约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。胃管引流通畅，引流出淡黄色液体，5月20日患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管。导尿管引流出淡黄色尿液，5月20日遵医嘱拔除导尿管，患者能自行排尿，尿量正常。（3）疼痛护理：患者术后诉切口疼痛，VAS疼痛评分4-5分，遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（吗啡50mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量1ml，锁定时间15分钟），患者疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至2-3分。5月20日停用镇痛泵后，患者未再诉明显疼痛。（4）并发症预防与护理：①出血：密切观察患者切口有无渗血，有无呕血、黑便，监测血常规变化。5月20日复查血常规：血红蛋白82g/L，血小板计数250×10⁹/L，无出血征象。②感染：遵医嘱继续使用头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，5月22日停用。监测体温变化，患者无发热；复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，无感染征象。③肝功能衰竭：密切观察患者意识状态、黄疸情况，定期复查肝功能。5月23日复查肝功能：总胆红素20.1μmol/L，白蛋白29g/L，谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶42U/L，肝功能逐渐恢复。④门静脉血栓形成：指导患者早期活动，术后第2天协助患者床上翻身、活动四肢，术后第3天鼓励患者床边站立，术后第4天开始行走。5月25日复查腹部超声：门静脉主干内径1.4-，未见血栓形成。（5）胃肠功能护理：5月20日拔除胃管后，开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，少量多餐，患者无腹胀、腹痛等不适。5月21日改为半流质饮食，如小米粥、面条等。5月23日改为软食，如馒头、鱼肉等，患者胃肠功能恢复良好，进食后无不适。（6）营养支持：术后早期给予静脉营养支持，5月20日拔除胃管后，逐渐过渡到肠内营养，给予肠内营养制剂（安素）补充营养，患者营养状况逐渐改善。5月25日复查血常规：血红蛋白90g/L，白蛋白32g/L。（7）活动指导：术后第2天（5月20日）协助患者床上翻身、活动四肢；术后第3天（5月21日）鼓励患者床边站立，每次5-10分钟；术后第4天（5月22日）开始行走，每次10-15分钟，每日2-3次；术后第6天（5月24日）患者能独立行走，活动量逐渐增加。（8）健康教育：向患者及家属讲解术后饮食注意事项，如避免进食硬质、粗糙、辛辣刺激性食物，少量多餐，细嚼慢咽；讲解活动方法，如循序渐进增加活动量，避免剧烈运动；指导患者遵医嘱服药，如普萘洛尔10mg每日2次，恩替ka韦0.5mg每日1次（抗病毒治疗），定期复查血常规、肝功能、乙肝病毒脱氧核糖核酸定量、腹部超声等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前出血控制及时有效：患者入院时处于活动性出血状态，护士立即建立静脉通路，协助医生进行止血、输血治疗，密切观察患者出血征象及生命体征变化，使患者出血得到迅速控制，为手术创造了有利条件。2.心理护理到位：患者因反复出血及担心手术效果而产生焦虑、恐惧情绪，责任护士通过多次沟通交流，讲解疾病知识及手术相关信息，给予心理支持，有效缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。3.术后并发症预防措施得当：术后密切观察患者病情变化，针对可能出现的出血、感染、肝功能衰竭、门静脉血栓形成等并发症采取了有效的预防措施，如严格无菌操作、早期活动、遵医嘱用药等，患者未发生严重并发症，恢复顺利。4.营养支持合理：根据患者术前术后的营养状况，制定了合理的营养支持方案，从静脉营养到肠内营养逐渐过渡，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术前肠道准备效果评估不够细致：术前1天患者口服聚乙二醇电解质散后排便5次，为清水样便，但未详细记录排便的具体性状及量，对肠道准备效果的评估不够全面。2.术后疼痛评估频次不足：术后初期患者疼痛评分较高，使用镇痛泵后疼痛缓解，但在疼痛评估过程中，未严格按照每4小