鼻骨骨折闭合复位术+鼻中隔骨折整复术个案护理

鼻骨骨折闭合复位术+鼻中隔骨折整复术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，38岁，因“鼻部外伤后疼痛、肿胀、鼻出血伴鼻塞2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神状态尚可，自述职业为建筑工程师，平日身体健康，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地作业时，不慎被掉落的钢管砸中鼻部，当即出现鼻部剧烈疼痛，伴鼻部肿胀、鼻出血，出血量约50ml，自行用干净毛巾按压后出血稍有减少。同时出现双侧鼻塞，以左侧为甚，嗅觉较前迟钝，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊、复视，无耳闷、耳鸣。为求进一步诊治，由同事送至我院急诊，急诊行鼻部CT检查后以“鼻骨骨折、鼻中隔骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）体格检查专科检查：外鼻明显肿胀，鼻梁向右侧偏曲，左侧鼻背皮肤可见约2-×1-表皮擦伤，*局部有压痛及骨擦感。双侧鼻腔黏膜充血肿胀，左侧鼻腔可见较多新鲜血迹及血凝块，清除后见鼻中隔向左侧偏曲，中隔前段黏膜撕裂，双侧下鼻甲肿大，各鼻道未见脓性分泌物。嗅觉检查：对醋、酒精等气味辨别迟钝。视力检查：双眼视力均为1.0，眼球活动正常，无复视。全身检查：神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道清洁，乳突区无压痛。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.鼻部CT（2025年10月15日，急诊号：CT2025X50876）：鼻骨左侧支及右侧支见多处骨质连续性中断，断端移位，鼻梁向右侧偏曲；鼻中隔软骨及犁骨见骨质断裂，鼻中隔向左侧偏曲，双侧下鼻甲黏膜增厚。鼻窦未见明显积液及骨质破坏。2.血常规（2025年10月15日，急诊号：BL2025X51234）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例22.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年10月15日，急诊号：NX2025X50567）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.传染病四项（2025年10月15日，门诊号：CR2025X50987）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.心电图（2025年10月15日，急诊号：ECG2025X50654）：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与治疗原则1.诊断：鼻骨骨折（双侧）、鼻中隔骨折、鼻部软组织损伤。2.治疗原则：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于入院后第2天在*局部麻醉下行鼻骨骨折闭合复位术+鼻中隔骨折整复术。术后给予抗感染、止血、消肿、止痛等对症治疗，加强鼻腔护理，预防并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与鼻部外伤、骨折及手术创伤有关。2.有出血的危险：与鼻部血管丰富、外伤后黏膜撕裂及手术创伤有关。3.有感染的危险：与手术创伤、鼻腔黏膜破损、鼻腔分泌物积聚有关。4.舒适受损：与鼻塞、鼻部肿胀、术后鼻腔填塞有关。5.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作有关。6.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、术后护理及康复知识不了解有关。7.睡眠形态紊乱：与鼻部疼痛、鼻塞、环境改变有关。（二）护理目标1.生理层面：患者鼻部疼痛评分降至3分以下；术后鼻出血得到有效控制，无大量出血发生；术后未发生伤口感染及鼻腔感染；鼻塞症状逐渐缓解，鼻部肿胀消退；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。2.心理层面：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.社会层面：患者掌握疾病相关知识及术后康复技巧，出院后能正确进行自我护理，按时复查，顺利回归工作与生活。（三）护理计划要点1.疼痛管理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，如冷敷、分散注意力等。2.出血预防与护理：密切观察鼻腔出血情况，指导患者正确按压止血方法，避免诱发鼻出血的因素，遵医嘱使用止血药物。3.感染预防：保持鼻腔清洁，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作，观察体温及*局部感染征象。4.舒适护理：采取半坐卧位，减轻鼻部肿胀；指导患者正确呼吸方式，缓解鼻塞不适；提供安静舒适的休息环境。5.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理支持与安慰，介绍手术成功案例及术后恢复过程。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程、术后注意事项及康复训练方法。7.睡眠护理：评估影响睡眠的因素，采取相应措施，如调整体位、使用镇痛药物、保持环境安静等，改善患者睡眠质量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测患者入院后，安置于耳鼻喉科普通病房，给予一级护理。每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单。密切观察鼻部肿胀程度、鼻出血情况，定期检查鼻腔内血凝块情况，及时清除鼻腔内积聚的血凝块，保持鼻腔通畅。观察患者意识状态、有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，警惕颅内损伤的发生。入院当晚20:00，患者鼻部肿胀较前略有加重，无新鲜出血，体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，意识清楚，无头痛、头晕等不适，继续密切观察。2.疼痛护理采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为6分。遵医嘱给予冷敷鼻部，取无菌纱布包裹冰袋，敷于鼻背及双侧鼻翼处，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意避免冻伤皮肤。告知患者冷敷的目的是减轻*局部肿胀和疼痛。同时，与患者聊天，分散其注意力，缓解疼痛感受。1小时后再次评估疼痛评分，降至4分。夜间22:00，患者疼痛评分升至5分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛评分降至2分。3.出血护理指导患者头部稍前倾，避免头部后仰，以防血液流入咽喉部引起呛咳或误吸。告知患者如出现鼻腔出血，应立即用拇指和食指按压双侧鼻翼，持续5-10分钟，不要频繁松手查看。密切观察鼻腔出血量、颜色及性质，记录出血量。入院后前6小时，患者鼻腔有少量渗血，给予更换鼻腔填塞纱布2次，每次出血量约5ml。遵医嘱静脉滴注氨甲环酸注射液0.5g，每日一次，预防出血。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，避免进食辛辣刺激性食物，以防诱发鼻出血。4.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、传染病四项、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，由医生评估手术禁忌证。其中胸片检查结果示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行鼻部及面部皮肤清洁，剃除鼻毛，动作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。告知患者剃除鼻毛的目的是减少手术感染的风险。（3）饮食准备：术前8小时禁食，4小时禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予清淡易消化饮食，如小米粥、面条等，避免进食油腻、辛辣食物。（4）胃肠道准备：术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服，协助患者排便，清洁肠道。告知患者肠道清洁的目的是减少术中污染及术后腹胀的发生。（5）药物准备：术前30分钟遵医嘱肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静，静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染。（6）心理准备：术前一日，主管护士与患者进行深入沟通，了解其焦虑原因。患者表示担心手术效果不佳，影响鼻部外观及嗅觉功能，同时担心术后恢复时间长，耽误工作。护士向患者详细介绍鼻骨骨折闭合复位术及鼻中隔骨折整复术的手术过程、手术优点、术后恢复时间及预期效果，展示手术成功案例的图片及视频，告知患者我院耳鼻喉科此类手术技术成熟，成功率高。同时，告知患者术后会给予精心的护理，帮助其尽快恢复。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，对手术充满信心，表示愿意积极配合治疗。（二）术后护理1.术后病情观察患者于2025年10月16日9:00在*局部麻醉下行鼻骨骨折闭合复位术+鼻中隔骨折整复术，手术历时45分钟，术中出血约30ml，手术顺利。术后返回病房，给予一级护理，持续低流量吸氧（2L/min），监测血氧饱和度。每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，连续监测2小时，平稳后改为每1小时监测一次，4小时后改为每4小时监测一次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，注意有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。术后患者鼻腔填塞凡士林纱条，双侧鼻翼用胶布固定，告知患者鼻腔填塞的目的是起到压迫止血、支撑鼻骨及鼻中隔的作用，一般术后48-72小时取出。术后1小时，患者体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度99%，意识清楚，无头晕、恶心、呕吐等不适。密切观察鼻部敷料渗血情况，术后2小时内敷料渗血较少，呈淡红色，给予更换敷料一次。2.疼痛护理术后返回病房时，患者疼痛评分为5分，主要为鼻部胀痛及头部牵涉痛。遵医嘱给予冰袋冷敷鼻部，方法同术前，每次15-20分钟，间隔1小时一次。告知患者术后疼痛是正常现象，随着病情恢复会逐渐减轻。术后2小时，患者疼痛评分降至3分。术后6小时，患者疼痛评分升至4分，遵医嘱口服氨酚待因片1片（含对乙酰氨基酚0.5g、磷酸可待因8.4mg），30分钟后疼痛评分降至2分。夜间23:00，患者疼痛评分2分，未再使用止痛药物，可安静入睡。3.出血护理术后密切观察鼻腔填塞物有无松动、脱出，鼻部敷料渗血情况。告知患者避免用力擤鼻、挖鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，如需要打喷嚏时，应张口深呼吸，或用手指按压人中穴，以减轻鼻腔压力。术后24小时内，患者鼻部敷料有少量淡红色渗血，每次更换敷料时渗血量约3-5ml，未出现大量出血。遵医嘱继续静脉滴注氨甲环酸注射液0.5g，每日一次，共使用3天。术后48小时，遵医嘱取出鼻腔凡士林纱条，取出过程中患者有少量新鲜出血，给予用肾上腺素棉片压迫止血5分钟后出血停止。取出纱条后，观察鼻腔黏膜情况，鼻中隔位置居中，黏膜无明显撕裂及出血点。4.感染预防与护理保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内温度22-24℃，湿度50-60%。严格执行无菌操作，为患者进行鼻腔护理时，戴无菌手套，使用无菌器械及敷料。遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，共使用5天，预防感染。观察患者体温变化，术后前3天每日监测体温4次，均在36.5-37.2℃之间，无发热症状。观察鼻腔有无脓性分泌物、鼻腔黏膜有无红肿、疼痛加剧等感染征象。术后第3天，患者鼻腔黏膜轻度充血，无脓性分泌物，鼻部压痛较前明显减轻。指导患者饭后用温盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。5.舒适护理术后指导患者采取半坐卧位，床头抬高30-45°，以利于鼻腔引流，减轻鼻部肿胀。因鼻腔填塞，患者呼吸主要依靠口腔，指导患者多饮水，保持口腔湿润，每日饮水量约1500-2000ml。给予患者润喉含片，缓解口腔干燥不适。保持病室安静，减少噪音干扰，光线柔和，为患者创造良好的休息环境。术后第1天，患者诉口腔干燥明显，给予增加饮水量，并使用加湿器湿化空气，症状逐渐缓解。术后第3天，患者鼻部肿胀较前明显消退，鼻塞症状有所缓解。6.饮食与营养护理术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等。术后第1天，改为半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条、蔬菜粥等，避免进食过热、过硬、辛辣刺激性食物，以防刺激鼻部血管扩张，引起出血。术后第2天，过渡到软食，如馒头、米饭、清蒸鱼、炒青菜等，保证营养均衡，摄入富含蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合。告知患者进食时要细嚼慢咽，避免用力咀嚼。术后第3天，患者饮食恢复正常，食欲良好。7.睡眠护理评估患者睡眠情况，术后第1晚，患者因鼻部疼痛、鼻塞及环境改变，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约4小时。采取以下措施改善睡眠：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光；指导患者采取半坐卧位，垫软枕，提高舒适度；睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；睡前给予温水泡脚，促进血液循环，放松身心。术后第2晚，患者睡眠质量有所改善，睡眠时间约5.5小时。术后第3晚，患者疼痛明显减轻，鼻塞症状缓解，睡眠时间达到7小时。8.鼻腔护理鼻腔凡士林纱条取出后，开始进行鼻腔冲洗。遵医嘱配置生理盐水冲洗液，指导患者使用鼻腔冲洗器进行鼻腔冲洗，每日2次，每次冲洗液量约250ml。告知患者鼻腔冲洗的目的是清除鼻腔内的分泌物、血痂，保持鼻腔清洁湿润，促进鼻腔黏膜恢复。冲洗时动作要轻柔，避免用力过猛，冲洗液温度要适宜，避免过冷或过热刺激鼻腔黏膜。术后第4天，患者开始自行进行鼻腔冲洗，操作规范，无不适反应。同时，指导患者正确使用滴鼻剂，术后遵医嘱给予薄荷油滴鼻剂滴鼻，每日3次，每次每侧鼻腔2滴，以润滑鼻腔黏膜，防止鼻腔干燥结痂。9.康复指导术后第3天，开始对患者进行康复指导。告知患者术后1个月内避免鼻部受压、碰撞，睡觉时尽量仰卧位，避免侧卧压迫鼻部。避免剧烈运动，如跑步、打篮球、游泳等，以防影响鼻骨及鼻中隔的愈合。指导患者进行鼻部功能锻炼，术后1周开始，用手指轻轻按摩鼻背及鼻翼两侧，每次5-10分钟，每日2次，促进鼻部血液循环，减轻肿胀，促进功能恢复。告知患者术后嗅觉功能可能会在1-3个月内逐渐恢复，在此期间要避免接触刺激性气味，保持鼻腔通畅。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多维度评估，个性化护理：患者入院后，护士从生理、心理、社会等多个维度对患者进行全面评估，根据患者的具体情况制定个性化的护理计划。针对患者的疼痛、出血、焦虑等问题，采取了有效的护理措施，如冷敷止痛、正确按压止血、心理疏导等，取得了良好的护理效果。2.密切病情观察，及时发现问题：术后密切观察患者的生命体征、鼻部情况、意识状态等，及时发现患者的病情变化，如术后疼痛加重、鼻腔渗血等，并及时采取相应的处理措施，避免了并发症的发生。3.健康指导贯穿全程：从患者入院到出院，护士将健康指导贯穿于整个护理过程中，向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术过程、术后注意事项及康复训练方法，提高了患者的自我护理能力和依从性，促进了患者的康复。（二）存在的不足1.疼痛评估频次不足：术后初期，患者疼痛变化较快，但护士在术后2小时后改为每1小时评估一次疼痛，对于疼痛敏感的患者，可能无法及时发现疼痛加重的情况，影响