鼻咽扩张术个案护理

鼻咽扩张术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“反复鼻塞、张口呼吸3年，加重伴睡眠打鼾6个月”入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，遇冷加重，无流涕、头痛等不适，未予重视。近6个月来鼻塞症状持续加重，夜间需张口呼吸，伴睡眠打鼾，偶有呼吸暂停现象，严重影响睡眠质量，白天出现嗜睡、注意力不集中、记忆力下降等情况，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“鼻咽狭窄”收入耳鼻喉科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒15年，平均每日饮白酒约2两，偶尔饮酒。已婚，育有一子一女，子女均健康。家族中无类似疾病史，无遗传性疾病史。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头部检查：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血，下鼻甲稍肿大，总鼻道未见脓性分泌物。鼻咽镜检查示：鼻咽顶后壁黏膜增厚，鼻咽腔明显狭窄，最窄处直径约0.5-，咽鼓管咽口受压变形。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，软腭活动正常。3.颈部检查：颈部对称，无抵抗，未触及肿块，甲状腺无肿大，气管居中。4.胸部检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。5.心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，各项指标正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。血糖：空腹血糖5.5mmol/L，正常。2.影像学检查：鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜未见明显增厚，窦腔清晰，未见积液及占位性病变。鼻咽部CT平扫+增强示：鼻咽顶后壁软组织增厚，鼻咽腔狭窄，增强扫描可见轻度强化，双侧咽旁间隙清晰，未见明显肿大淋巴结。3.睡眠监测：多导睡眠图（PSG）检查示：睡眠呼吸暂停低通气x（AHI）25次/小时，最低血氧饱和度85%，属于中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。4.肺功能检查：肺活量3.8L，占预计值95%，第一秒用力呼气量3.0L，占预计值92%，第一秒用力呼气量占肺活量比值78%，肺功能正常。（五）心理社会评估患者因长期鼻塞、睡眠质量差，导致白天精神萎靡、注意力不集中，影响工作和生活，内心较为焦虑。对鼻咽扩张术缺乏了解，担心手术效果及术后并发症，存在恐惧心理。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的支持和照顾，但对疾病的护理知识也了解较少。患者职业为办公室职员，工作压力中等，住院期间担心工作受到影响。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与鼻咽狭窄导致气道阻塞有关。2.睡眠形态紊乱与鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暂停有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及术后并发症有关。4.知识缺乏与缺乏鼻咽扩张术术前术后护理相关知识有关。5.有感染的风险与手术创伤、鼻腔分泌物增多有关。6.有出血的风险与手术操作损伤鼻咽部血管有关。7.疼痛与手术创伤、鼻腔填塞有关。（二）护理目标1.生理方面：患者术前鼻塞症状得到缓解，术后鼻咽腔通畅，气体交换功能正常，血氧饱和度维持在95%以上；术后未发生明显出血、感染等并发症；术后疼痛评分控制在3分以下；睡眠质量改善，AHIx降至5次/小时以下，最低血氧饱和度提高至90%以上。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对手术及疾病有正确的认知。3.社会功能方面：患者出院后能掌握正确的自我护理方法，恢复正常的工作和生活。（三）护理措施计划1.术前护理措施：①完善各项术前检查，协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片、鼻咽镜、睡眠监测等检查，确保手术安全。②心理护理：与患者及家属进行充分沟通，讲解鼻咽扩张术的目的、方法、手术过程、术后注意事项及成功案例，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。③术前准备：指导患者术前戒烟戒酒，避免感冒；术前一日剃净鼻毛，清洁鼻腔；术前6小时禁食禁水；遵医嘱给予术前用药，如阿托品、苯巴比妥钠等。④病情观察：密切观察患者鼻塞、睡眠打鼾及呼吸情况，监测生命体征，尤其是血氧饱和度。2.术后护理措施：①病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每小时测量一次，平稳后改为每4小时一次。观察患者鼻腔出血情况，注意鼻腔分泌物的颜色、性质和量；观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状；观察患者睡眠情况，记录打鼾及呼吸暂停次数。②体位护理：术后取半坐卧位，头偏向一侧，有利于鼻腔分泌物引流，减轻*局部肿胀和疼痛。③鼻腔护理：术后鼻腔填塞纱条，指导患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止纱条脱落引起出血。术后24-48小时遵医嘱取出鼻腔填塞纱条，取出后用生理盐水鼻腔冲洗，每日2-3次，保持鼻腔清洁湿润。④疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的护理措施，如分散注意力、冷敷鼻部等，必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。⑤饮食护理：术后6小时可进食温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免辛辣、刺激性食物，多饮水，保持大便通畅。⑥并发症护理：密切观察有无感染迹象，如体温升高、鼻腔分泌物脓性、*局部红肿疼痛加剧等，遵医嘱给予抗生素治疗；观察有无出血情况，如鼻腔持续出血、出血量较多，应及时报告医生处理。⑦心理护理：术后及时告知患者手术情况，关心患者的感受，给予心理支持，缓解患者的紧张情绪。3.出院指导计划：①饮食指导：进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。②鼻腔护理：继续用生理盐水鼻腔冲洗1-2周，每日2-3次；避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔损伤出血。③休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累；适当进行体育锻炼，增强体质，但避免剧烈运动。④病情观察：指导患者观察鼻塞、睡眠打鼾等症状是否改善，如出现鼻腔出血、疼痛加剧、发热等情况，及时就医。⑤复诊指导：遵医嘱按时复诊，一般术后1周、1个月、3个月复诊，复查鼻咽镜，了解鼻咽腔恢复情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于入院当日10:00办理入院手续，责任护士首先向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生和护士。随后为患者进行全面的身体评估，测量生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%。详细询问患者病史，记录患者的症状特点及生活习惯。入院后第1天，协助患者完成各项术前检查，上午陪同患者进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等实验室检查，下午陪同患者进行鼻窦CT、鼻咽部CT平扫+增强、心电图、胸片等检查。检查过程中，耐心向患者解释检查的目的和注意事项，缓解患者的紧张情绪。返回病房后，与患者进行沟通，了解其对疾病和手术的认知程度，患者表示对鼻咽扩张术了解甚少，担心手术会很痛苦，效果不好。责任护士详细讲解了鼻咽扩张术的手术原理、过程、术后恢复情况及成功案例，并发放了疾病相关的宣传资料，患者的焦虑情绪有所缓解。入院后第2天，指导患者进行术前准备，上午协助患者剃净鼻毛，用生理盐水清洁鼻腔。向患者强调术前戒烟戒酒的重要性，患者表示会积极配合。下午向患者及家属交代术前禁食禁水时间（术前6小时），并告知术前用药的目的和方法。晚上巡视病房时，患者表示仍有些紧张，责任护士再次给予心理疏导，鼓励患者放松心情，保证充足的睡眠。术前当日，患者于7:00禁食禁水，8:00遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射、苯巴比妥钠0.1g肌内注射。责任护士再次检查患者的术前准备情况，测量生命体征：体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压120/78mmHg，血氧饱和度97%。协助患者更换手术衣，佩戴腕带，准备好病历等资料，于9:00将患者送至手术室。（二）术后护理过程患者于12:00完成鼻咽扩张术，术毕安返病房。责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测生命体征：体温36.6℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度95%。患者取半坐卧位，头偏向一侧，告知患者术后注意事项，如避免用力咳嗽、打喷嚏，防止鼻腔填塞纱条脱落。术后2小时，患者诉鼻部疼痛，疼痛评分4分，责任护士采用分散注意力的方法，与患者聊天，让患者听舒缓的音乐，疼痛有所缓解，评分降至3分。术后4小时，监测生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%。患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予温凉米汤50ml口服，患者进食顺利。术后12小时，患者诉鼻腔有少量渗血，为淡红色，责任护士告知患者这是术后正常现象，嘱患者不要紧张，避免用力擤鼻，密切观察渗血情况。监测体温37.0℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压122/78mmHg，血氧饱和度97%。术后24小时，遵医嘱取出鼻腔填塞纱条，取出过程中患者有轻微疼痛，取出后鼻腔通畅度明显改善，患者诉鼻塞症状缓解。责任护士用生理盐水为患者进行鼻腔冲洗，患者配合良好，冲洗后鼻腔清洁。监测生命体征正常，患者睡眠时打鼾症状减轻，无呼吸暂停现象。术后48小时，患者体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%。患者诉鼻部轻微疼痛，评分2分，无需止痛药物。饮食已过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，进食良好。鼻腔冲洗时可见少量黏液性分泌物，无出血及脓性分泌物。术后3天，患者生命体征平稳，鼻腔通畅，鼻塞、打鼾症状明显改善，睡眠质量提高。责任护士指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，避免剧烈运动。向患者及家属讲解鼻腔护理的方法和注意事项，指导患者正确进行鼻腔冲洗。术后5天，患者一般情况良好，无发热、出血、感染等并发症。鼻腔黏膜轻度充血，鼻咽镜检查示鼻咽腔通畅，最窄处直径约1.5-。患者及家属对治疗效果满意，要求出院。责任护士为患者进行出院指导，详细告知饮食、鼻腔护理、休息与活动、病情观察及复诊等注意事项，并为患者发放出院指导手册。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次鼻咽扩张术个案护理中，通过全面的术前评估、精心的护理计划制定及细致的术后护理干预，取得了较好的护理成效。患者术前各项检查完善，心理状态良好，积极配合手术；术后生命体征平稳，未发生明显出血、感染等并发症，疼痛得到有效控制，鼻腔通畅度明显改善，鼻塞、睡眠打鼾及呼吸暂停症状显著缓解。出院时患者睡眠质量提高，AHIx降至4次/小时，最低血氧饱和度提高至92%，达到了预期的护理目标。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了术后自我护理的方法。（二）护理过程中存在的问题1.术前心理护理的深度不够：虽然在术前对患者进行了心理疏导，但由于患者对手术的恐惧较为强烈，仅通过一次沟通难以完全缓解其焦虑情绪，在术前当晚患者仍存在一定程度的紧张。2.术后疼痛管理的及时性有待提高：术后2小时患者疼痛评分达到4分，采用分散注意力的方法后疼痛缓解不明显，未能及时遵医嘱给予止痛药物，导致患者在短时间内仍有不适。3.出院指导的个性化不足：出院指导内容较为常规，未能根据患者的具体情况（如吸烟、饮酒史）制定更具针对性的指导方案，对患者戒烟戒酒的督促和随访计划不够详细。4.与患者家属的沟通协作不够充分：在护理过程中，虽然与患者沟通较多，但与家属的沟通相对较少，未能充分发挥家属在患者术后康复中的支持作用，家属对患者术后护理的细节了解不够深入。（三）护理改进措施1.加强术前心理护理：针对患者的焦虑情绪，制定个性化的心理护理方案，增加与患者沟通的次数，采用倾听、共情等技巧，了解患者的内心感受