全套脑梗死护理病例讨论

内II科护理病例讨论

——脑梗死病例

目录病史概述辅助检查诊疗经过护理诊断护理措施病人现况现存问题讨论

今天通过对1.脑梗死2.高血压病3级极高危组的诊断、治疗、护理常规的系统介绍学习，重点掌握如何从基础疾病较多等疑难病例进行病情观察，辩证施护，采取有效的护理措施.在非专科疾病的护理过程中有问题不能彻底解决，特诚邀各位护士长及骨干护士为我们指点迷津，从而提高护理质量，解决患者的实际需求，提高患者满意度。讨论目的1.患者一般资料

床号：5床姓名：王明

性别：男年龄：68岁

入院诊断:

中医诊断：中风--中经络（痰热腑实证）西医诊断：1.脑梗死2.高血压病3级极高危组3.II型糖尿病4.前列腺增生5.轻度贫血6.失眠症

病史概述2018-3-20，13：30因“左侧肢体麻木无力8年，加重1周”入院，以“中风”收住我科。患者家属代诉其8年前无明显诱因突然出现左侧肢体麻木无力，活动不利，曾就诊于十堰市太和医院，考虑脑梗死，予以对症治疗后好转出院，具体诊疗不详。后一直遗留左侧肢体活动不利，尚能拄拐行走。近1周患者左侧肢体无力加重，行走困难，有头晕，诉浑身疼痛，伴乏力，时有心慌。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，夜不能寐，平素言语多，小便有尿频、尿急，便秘，体力下降，体重无明显改变。

病史概述

入院体格检查：T36.6℃P85次/分R18次/分Bp130/80mmHg，神清，轮椅推入病房，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢及双足皲裂，皮肤红肿，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢不肿。左上肢肌力0级，左上肢挛缩畸形，屈曲状左下肢肌力3级，左上肢肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌红、苔黄腻，脉弦滑。

病史概述

既往史：有高血压病史多年，有糖尿病、糖尿病足史多年，8年前有脑梗死病史，遗留左侧肢体无力，否认肝炎、结核病史，有腰部外伤史，曾行手术治疗，具体不详；有前列腺增生、痛风病史；否认输血史；否认药物、食物过敏史；有长期吸烟、饮酒史，已戒烟酒。

病史概述

头颅CT示：右侧额颞顶叶软化灶，双侧基底节区及丘脑腔梗，脑萎缩，脑室积液。颈部血管彩超示：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，

双侧颈总动脉内中膜增厚，

左侧颈内动脉起始段狭窄（中度），

右侧颈内单买起始段狭窄（重度），

右侧椎动脉全程细窄（生理性）。前列腺彩超示：前列腺增生（33*40*31mm），

前列腺小结石。辅助检查血脂：HDL0.96mmol/L，Apo-A10.82g/L。心肌酶：HBDH199U/L。凝血功能+D-二聚体：FIB5.07g/L，D-Dmier1.2ug/ml。血常规：HGB：105g/L，NEU%：76.3%，L：0.78*10^9/L，MCV33.1%。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、糖化血红蛋白等未见明显异常。随机血糖：11.9mmol/L。辅助检查1.完善相关检查等；2.神经内科常规护理、一级护理、低盐低脂饮食，留陪一人；3.监测血糖：测三餐前后及凌晨3点血糖4.中医治疗：耳穴埋豆、灸法、双下肢湿敷等辅助改善症状；5、康复治疗：普通针刺、红外线治疗、头皮针及偏瘫肢体训练、关节松动训练、运动疗法、脑电生物反馈治疗。诊疗经过1.脑保护治疗：依达拉奉注射液2.调脂：阿托伐他汀钙胶囊；瑞舒伐他汀钙片3.抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷片+拜阿司匹林肠溶片；疏血通注射液、银杏达莫注射液4.调整血压：非洛地平缓释片+缬沙坦氢氯噻嗪片5.控制血糖：格列美脲片+阿卡波糖片诊疗经过用药6.促进睡眠：佐匹克隆片7.护胃：胃达喜8.改善便秘：乳果糖口服溶液9.治疗前列腺增生：非那雄胺片、坦洛新缓释胶囊10.缓解肌紧张：乙哌立松片11.双足皮肤消炎：无极膏、皮炎平、尿素乳膏诊疗经过用药护理诊断1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲差有关。3.排尿异常与前列腺增生有关。4.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关。5.便秘：与长期卧床和生活习惯改变有关。6.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关。7.有感染的危险与血糖增高、微循环障碍有关。8.有失用综合征的危险与躯体活动障碍有关。9.有坠床、跌倒的风险：与患者躯体活动障碍有关。10.自我形象紊乱：与患者肢体活动障碍，生活自理能力低下有关。1.保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带活动，防止肌肉萎缩2.指导家属帮助患者按摩患侧肢体3.鼓励患者配合家属和康复师锻炼肢体，并积极做各种力所能及的活动4.安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全，要求24h内不间断陪护，上床栏5.指导患者慎起居，避风寒，戒除烟酒，生活规律。6.指导患者和家属理解本病的基本病因，主要危险因素和危害，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复因素1、躯体活动障碍护理措施1.节制饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂、无糖、低热量易消化食物为宜。忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，忌烟酒，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡。（如鸡蛋、瘦肉、鱼肉等）。2.指导家属根据患者饮食喜好合理搭配食物，促进患者食欲。护理措施2.营养失调1.观察患者排尿情况。2.若出现排尿困难及时告知医生。3.指导家属注意勤更换，保持患者衣物及皮肤清洁干燥、无异味。护理措施3.排尿异常4、焦虑1.向患者讲解疾病的相关知识2.关心体贴病人，多与其交流，鼓励患者说出自己的想法，保持心平气和、情绪稳定3.让同病室已康复的患者给其现身说法，树立战胜疾病的信心4.指导患者调畅情志，稳定情绪，积极配合功能锻炼。护理措施5、便秘1.指导患者多进粗纤维食物（杂粮玉米、小米、燕麦、荞麦等），多食新鲜蔬菜（韭菜、芹菜、白萝卜等），忌大蒜、辣椒、酒等食物，保持大便通畅2.指导家属餐后沿肚脐按顺时针方向按摩小腹，促进肠蠕动，以促进排便3.遵医嘱服用乳果糖口服溶液护理措施6、生活自理缺陷1.指导家属协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理2.将患者所需物品放置在易拿的位置3.患者在床旁大小便时，注意拉床幔保护隐私，并给予充足的时间

护理措施1.观察患者体温变化。2.指导患者保持皮肤清洁，切勿抓挠下肢皮肤，以免抓伤，引发感染。3.指导家属给患者选用中性香皂，避免刺激。4.下肢避免使用热水袋，以免发生烫伤。5.指导家属给患者穿柔软舒适的裤子，及软底鞋，以免损伤下肢皮肤。6.询问患者有无双足感觉减退、麻木、刺痛感，观察双足皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况。护理措施7.有感染的危险1.指导患者避免忽略患侧肢体2.指导家属与患者交谈时可以握住患者患侧手3.患侧手慎用热敷4.指导患者患侧手张开，手中不应放任何东西，以免让手处于抗重力姿势

护理措施8.有失用综合征的危险1.24小时留陪护2.上床栏3.患者床椅转移时给予扶持4.轮椅转移时，指导患者用健侧手抓紧扶手

5.指导患者起床、起坐或低头系鞋带等体位变换时动作易缓慢，转头不易、过猛或过急，洗澡时间不易过长，平日外出有人陪伴，防止跌倒。护理措施9.有坠床、跌倒的风险1.关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，适应病人角色的转换。2.避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行3.指导家属协助病人进食、洗漱、如厕时不要流露出厌烦情绪。4.指导家属给予患者精神上的支持，建立良好的亲情氛围，增强患者自信心。护理措施10.自我形象紊乱患者生命体征平稳，精神、饮食好，尿频、尿急症状较前好转，无便秘，未诉明显头晕、心慌、疼痛等不适，仍有左侧肢体无力，行走困难，双下肢及双足皲裂较前明显好转，仍有皮肤红肿、脱屑，仍有睡眠质量差，需药物辅助睡眠。舌质红、苔白，脉平缓。病人现况1.针对患者糖尿病足红肿、脱屑我科使用多种外用药膏，效果不佳，寻求其他有效治疗、护理方法？2.针对患者的失眠症我科使用了耳穴埋豆法，药物佐匹克隆促进睡眠，效果不佳，仍有夜间大喊大叫情况，寻求其他有效治疗、护理方法？现存问题讨论

谢谢大家倾听

赠送以下课件第1课时第2课时白桦林好地方海狸的家乡那里有大麋鹿自由游荡蓝色湖水岩石岸我将要再回还蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬森林的那一边遥远的平原我的心灵在呼唤北方山峦蓝色湖水岩石岸我将要再回还蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬高高的峭壁旁我搭起草房靠近那湖水边宁静安详蓝色湖水岩石岸我将要再回还蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬得得蓬蓬蓬蓬加拿大儿歌：《白桦林好地方》第1课时侧耳倾听这首歌，你听出了什么？再看看歌词，你又明白了什么？听到了一群孩子的欢声笑语，从字里行间感受到了孩子们内心的欢腾和喜悦。

听到了孩子们走向大自然的欢声笑语。你们在生活中见过这种树吗？看看图片，这种树给你留下了怎样的印象？白桦很美，有一个国家，就以它为国树。这个国家就是俄罗斯。白桦生性耐寒，树干银白，气质高雅。俄罗斯人民喜欢白桦的美丽、高洁。11白桦诗歌，让我们用美丽的眼睛看世界。谢尔盖·亚历山德罗维奇·叶赛宁（1895—1925），苏联诗人。生于梁赞省一个农民家庭，由外祖父养育。作者简介主要作品：1916年初出版第一本诗集《扫墓日》，抒发个人对革命感受的《乐土》《约旦河的鸽子》《天上的鼓手》等，组诗《波斯抒情》，长诗《安娜·斯涅金娜》，抒情诗集《苏维埃俄罗斯》等。听课文朗读，注意节奏和停顿。自由读课文，圈出生字新词。白桦

涂抹绣花潇洒花穗齐绽

朦胧金晖寂静徜徉朝霞毛茸茸huà字词学习suì四声zhànchánɡ

yánɡxiù

xiāohuīménɡ

lónɡ你是怎样记住这些标注拼音的字的？利用形声字特点记住“桦、穗、绣、霞、潇、朦、胧”。茸，＝（艹，指嫩芽）＋（耳，聪的简写，表示机灵），茸字上下两部分合起来的意思是机灵的嫩芽，机灵的鹿头上的芽状柔嫩器官。用换一换的方法记住一组字：绣（绣花）锈（铁锈）透（透过）霞（霞光）假（假日）暇（目不暇接）遐（遐想）读了诗题，你的眼前仿佛出现了什么？齐读诗题，读出你对白桦的感受。一棵茂盛的白桦；一棵高大挺秀的白桦；一片白桦林，碧绿的叶，洁白的干……自由朗读，注意读准字音，读出节奏。全诗共有几节？同桌互读、小组分节比赛读，要求：朗读正确、流畅，声音洪亮。4节。谁来说说这首诗主要写了什么？练习朗读，分成四人小组用喜欢的方式读。《白桦》以白桦为中心意象，从不同角度描写了它的美。第2课时作者是从哪些方面写白桦的？请大家试着从每个小节中找到答案，并用最简洁的词句概括。自由读第1小节。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。你的眼前浮现的是怎样的白桦？你仿佛看到了什么画面？

枝条挂满白霜的白桦树，是那么圣洁！

我仿佛看见一个沉思的诗人，伫立窗前，深情地看向白桦，眼里满是怜爱。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。对白桦的深情对一身洁白的高洁的白桦的爱。窗前的白桦；涂银霜；披雪花……窗前的白桦；涂银霜；披雪花……这一节诗主要写了什么？本小节白桦的特点。想象画面，试着背诵这一小节。自由读第2小节。毛茸茸的枝头，雪绣的花边潇洒，串串花穗齐绽，洁白的流苏如画。听范读，想象：你的眼前浮现出一幅怎样的画面？白桦在雪中傲然挺立；白桦树的枝头沾满了雪，似乎是给树枝绣上了白色花边；一串串的树枝交错着，像花穗绽放，像是流苏舞动……雪中的白桦、白桦枝头、绽流苏……雪中的白桦、白桦枝头、绽流苏……这一小节主要写了什么呢？拟小标题。“绽流苏”与上一节的“披雪花”对称，显得更和谐。想象画面，试着背诵这一小节。自由读第3小节。在朦胧的寂静中玉立着这棵白桦，在灿灿的金晖里闪着晶亮的雪花。在朦胧的寂静中玉立着这棵白桦，在灿灿的金晖里闪着晶亮的雪花。你的眼前出现的是怎样的白桦？白桦静中有动。作者用感官相通的手法，用“朦胧”来修饰“寂静”，写出了白桦的含蓄和高洁，“玉立”写出了它的挺拔，写出了它的高贵气质，写出了它的非同凡响；“灿灿的金晖”，衬托出它的绚丽辉煌。“玉立”和“闪着”两个动词使之前静静挺立的白桦展现一种特别的动态美。概括这一节的主要内容，拟小标题。立金晖想象画面，试着背诵这一小节。自由读第4小节。白桦四周徜徉着姗姗来迟的朝霞，它向白雪皑皑的树枝又抹一层银色的光华。你又读出怎样的白桦？

读的时候注意“白、银色”这样表示色彩的字词。朝霞中的白桦，身上披着彩霞，煞是好看！你会怎样读出白桦的美？拟人，准确而生动地表现了朝霞生成的过程。突出了朝霞的形态之美，更加衬托出白桦的秀美，朝霞渲染下的白桦大有“红装素裹，分外妖娆”之意。白桦四周徜徉着姗姗来迟的朝霞，它向白雪皑皑的树枝又抹一层银色的光华。徜徉姗姗来迟朝霞中的白桦；白雪皑皑的树枝；沐朝霞；抹光华。朝霞中的白桦；白雪皑皑的树枝；沐朝霞；抹光华。这一小节诗写了朝霞中的白桦。谁能从下列短语中选择合适的小标题？想象画面，试着背诵这一小节。自由读一读整首诗。找出能表达作者对白桦不一样的情感的地方。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。毛茸茸的枝头，雪绣的花边潇洒，串串花穗齐绽，洁白的流苏如画。在朦胧的寂静中玉立着这棵白桦，在灿灿的金晖里闪着晶亮的雪花。白桦四周徜徉着姗姗来迟的朝霞，它向白雪皑皑的树枝又抹一层银色的光华。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。在我的窗前，有一棵白桦，仿佛涂上银霜，披了一身雪花。写出了白桦的洁白。“涂”准确描绘出白桦树干上的一层洁白的表皮；“披”字把白