肱骨骨折闭合性复位术伴内固定个案护理

肱骨骨折闭合性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者女性，65岁，因“行走时不慎摔倒致左肩部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、输血史，无药物过敏史。患者退休前为教师，配偶健在，子女均在本地工作，家庭支持系统良好。（二）病史采集患者入院前2小时在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，左手掌先着地，随即感左肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左上肢活动受限，无法抬举及旋转。无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无腹痛、腹胀及肢体麻木。家属发现后立即拨打120，急诊送入我院。急诊行左肩部X线检查提示“左肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显”，为求进一步治疗收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/86mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。专科检查：左肩部明显肿胀，皮下可见轻度瘀斑，肩峰下压痛显著，可触及骨折断端异常活动及骨擦音。左上肢呈内收内旋位畸形，肩关节主动及被动活动均受限，前屈上举≤30°，外展≤20°，后伸≤10°，内外旋不能完成。左肘关节、腕关节及手指活动正常，左上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力（搏动频率82次/分），手指皮肤温度正常，感觉无麻木，毛细血管充盈时间≤2秒。右手及双下肢活动正常，末梢循环良好。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左肩部正侧位X线片（片号：XR250310086）示：左肱骨外科颈骨皮质连续性中断，骨折线呈斜形，断端向内侧移位约1.5-，向前成角约20°，肩关节间隙正常，未见关节脱位征象。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖未测。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超示：左室舒张功能轻度减退，射血分数62%。（五）病情评估与诊断根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，目前临床诊断为：1.左肱骨外科颈骨折（AO分型：A2型）；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。护理评估方面，患者存在的主要护理问题包括：急性疼痛（与骨折断端移位、软组织损伤有关）、躯体活动障碍（与骨折致肩关节活动受限有关）、有皮肤完整性受损的风险（与*局部肿胀、长期卧床有关）、有血糖控制不佳的风险（与手术应激、疾病状态有关）、知识缺乏（与对骨折治疗及康复知识不了解有关）、焦虑（与担心手术效果及预后有关）。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，确保患者顺利完成肱骨骨折闭合性复位术伴内固定治疗，术后疼痛得到有效控制，肢体功能逐步恢复，无压疮、感染、深静脉血栓等并发症发生，血糖、血压控制在目标范围，患者及家属掌握疾病康复知识，焦虑情绪缓解，最终顺利出院并回归家庭生活。（二）分阶段护理目标与计划1.术前护理阶段（入院至手术日，预计3天）（1）疼痛管理目标：患者疼痛评分控制在≤4分（NRS评分法）。护理计划：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgpoq12h），抬高左上肢于舒适位置（垫软枕使肘关节屈曲90°，肩关节外展15°-30°），避免患肢负重及过度活动，采用冷敷（受伤72小时内）减轻*局部肿胀疼痛，每2小时评估疼痛评分1次并记录。（2）血压血糖控制目标：血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。护理计划：监测血压q6h，血糖（空腹+三餐后2小时+睡前），遵医嘱调整降压、降糖药物剂量，指导患者清淡饮食，控制盐（每日≤5g）及糖的摄入，避免情绪波动。（3）术前准备目标：完成各项术前检查及准备工作，患者及家属理解手术相关知识并签署手术同意书。护理计划：协助患者完成心电图、心脏彩超、实验室检查等术前评估，告知患者手术时间、方式、麻醉方式及术前注意事项（如禁食禁水时间、备皮范围、药物过敏史确认等），进行术前健康宣教，包括手术过程、术后康复要点等，缓解患者焦虑情绪。2.术后护理阶段（手术日至术后7天）（1）生命体征监测目标：生命体征平稳，无术后出血、感染等并发症征象。护理计划：术后返回病房即刻监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟1次，连续监测2小时，平稳后改为每1小时1次，持续4小时，之后每4小时1次至术后24小时。观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗液颜色、量、性质，保持伤口敷料清洁干燥。（2）疼痛管理目标：术后疼痛评分≤3分。护理计划：采用NRS评分法每2小时评估疼痛1次，遵医嘱给予镇痛药物（如氟比洛芬酯注射液50mgivdr-q12h），必要时加用口服镇痛药。指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听音乐）缓解疼痛，避免患肢过度活动诱发疼痛。（3）肢体功能护理目标：患肢末梢血运良好，肩关节被动活动逐步恢复，无肌肉萎缩及关节僵硬倾向。护理计划：抬高患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。每小时观察患肢末梢血运（皮肤温度、颜色、感觉、毛细血管充盈时间、桡动脉搏动）1次。术后第1天开始指导患者进行手指屈伸、握拳活动，每日3次，每次10-15分钟；术后第3天开始协助患者进行肩关节被动前屈、外展训练，角度由小到大，逐渐增加至90°。（4）并发症预防目标：无压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症发生。护理计划：每2小时协助患者翻身1次，按摩骨隆突部位，保持床单位清洁干燥。指导患者进行踝泵运动、下肢肌肉收缩训练，每日3次，每次20分钟。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次。3.康复出院阶段（术后8天至出院）（1）功能康复目标：肩关节主动活动范围明显改善，可完成简单日常生活活动（如穿衣、进食）。护理计划：指导患者进行肩关节主动前屈、外展、后伸训练，每日3次，每次20-30分钟，逐渐增加活动强度。协助患者进行日常生活能力训练，如使用勺子进食、扣纽扣等。（2）出院指导目标：患者及家属掌握出院后康复训练方法、伤口护理要点及复诊时间。护理计划：制定详细的出院康复计划，包括训练内容、频率、注意事项等。告知患者伤口拆线时间（术后12-14天），保持伤口清洁，避免沾水。指导患者遵医嘱继续服用降压、降糖药物，监测血压血糖变化。明确复诊时间（术后1个月、3个月、6个月）及复诊项目（X线检查、功能评估等）。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，立即遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，同时将左上肢用软枕抬高，保持肩关节外展20°、肘关节屈曲90°位。给予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于左肩部肿胀处，每次20分钟，间隔1小时重复1次。30分钟后复查疼痛评分降至5分，2小时后降至4分。之后每2小时评估疼痛，均维持在3-4分之间，患者表示疼痛可耐受。2.血压血糖管理：入院后监测血压：142/86mmHg（14:00）、1x/84mmHg（20:00）、135/82mmHg（次日6:00）。血糖监测：空腹血糖7.2mmol/L（次日6:30）、餐后2小时血糖9.5mmol/L（次日12:30）、睡前血糖6.8mmol/L（次日21:00）。遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid及二甲双胍缓释片0.5gbid，同时给予糖尿病饮食指导，控制主食摄入量（每餐约100g），增加蔬菜摄入，避免高糖、高脂食物。术前1天监测空腹血糖6.7mmol/L，血压136/83mmHg，均达到手术要求。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，包括心电图、心脏彩超、血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均未见明显手术禁忌证。术前1天进行备皮（左肩部及上臂上部皮肤），告知患者术前禁食12小时、禁水6小时（手术安排在次日上午9:00）。术前晚给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠质量良好，睡眠时间约7小时。术前进行心理护理，与患者及家属沟通，详细解释手术过程及术后康复情况，患者焦虑情绪明显缓解，NRS焦虑评分为3分（术前为6分），并签署手术同意书。4.其他护理：指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。术前1小时遵医嘱给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染。（二）术后护理干预1.术后即刻护理：患者于2025年3月13日11:30手术结束，在全麻复苏室苏醒后于13:00返回病房。返回时神志清楚，生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/80mmHg，血氧饱和度98%。左肩部伤口敷料整洁，无渗血渗液，患肢用三角巾悬吊于胸前，末梢血运良好，皮肤温度正常，桡动脉搏动有力，手指活动正常。立即给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护，每30分钟监测生命体征1次。术后2小时内生命体征平稳，改为每1小时监测1次，持续4小时，之后每4小时监测1次至术后24小时。2.疼痛管理：术后返回病房时患者NRS疼痛评分为5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。30分钟后疼痛评分降至3分，2小时后降至2分。之后每2小时评估疼痛，术后6小时疼痛评分升至3分，遵医嘱再次给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，疼痛控制在2-3分。术后第1天改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛评分维持在2分左右，患者表示疼痛轻微，不影响休息。3.伤口与引流管护理（若有）：本例患者手术为闭合性复位内固定，未放置引流管。术后每日观察伤口敷料情况，术后第1天伤口敷料无渗血渗液，术后第3天换药时见伤口*局部轻度红肿，无渗液，给予碘伏消毒后更换敷料，遵医嘱继续给予头孢唑林钠2.0givdr-bid预防感染，共使用3天。术后第5天伤口红肿消退，敷料干燥。4.肢体护理与功能锻炼：术后第1天开始指导患者进行手指屈伸、握拳活动，每日3次，每次10-15分钟，患者能积极配合，动作完成良好。术后第2天评估患肢末梢血运：皮肤温度36.5℃，颜色红润，毛细血管充盈时间1.5秒，桡动脉搏动有力，感觉正常。术后第3天开始协助患者进行肩关节被动训练，采用CPM机辅助，初始角度前屈30°、外展20°，每次20分钟，每日2次。根据患者耐受情况，逐渐增加角度，术后第5天前屈增至60°、外展增至45°，患者无明显不适。术后第7天前屈增至90°、外展增至60°，肩关节被动活动良好。5.并发症预防护理：（1）压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。使用气垫床，保持床单位平整、清洁、干燥。每日检查骨隆突部位皮肤情况，未见发红、破损。（2）深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每小时10次，每日3次；进行gu四头肌收缩训练，每次收缩维持5秒，放松2秒，每组20次，每日3组。术后第3天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（3）肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助拍背1次。术后第2天给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）每日2次，共3天。患者术后未出现咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清。6.血糖血压监测与管理：术后每日监测血压q6h，血糖（空腹+三餐后2小时+睡前）。术后第1天血压波动在130-1x/78-83mmHg，血糖：空腹6.5mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L，睡前6.6mmol/L。遵医嘱继续服用术前降压、降糖药物，饮食逐渐过渡至普食，仍以糖尿病饮食为主。术后第3天空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压132/80mmHg，控制良好。（三）康复出院护理干预1.功能康复训练：术后第8天开始指导患者进行肩关节主动训练，包括前屈、外展、后伸等动作。前屈训练：患者取坐位，双手握拳，缓慢向前抬起左上肢，至最大限度后停留5秒，再缓慢放下，每组15次，每日3次。外展训练：双手握拳，缓慢向外侧抬起左上肢，至60°后停留5秒，缓慢放下，每组15次，每日3次。后伸训练：患者站立位，双手背后，缓慢后伸左上肢，至最大限度停留5秒，缓慢收回，每组10次，每日3次。同时指导患者进行日常生活能力训练，如用左手拿勺子进食、扣上衣纽扣等，患者均能完成。2.出院指导：（1）康复训练指导：制定详细的康复训练计划，告知患者出院后继续进行肩关节主动训练，每周增加活动角度10-15°，术后1个月内肩关节前屈、外展不超过120°，避免过度负重及剧烈活动。（2）伤口护理：术后12天拆线，拆线前保持伤口清洁干燥，避免沾水，如出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧及时就医。（3）用药指导：继续服用硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gbid，不可自行停药或调整剂量，定期监测血压血糖。（4）饮食指导：坚持糖尿病饮食，低盐低脂，增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）及钙的摄入，促进骨折愈合。（5）复诊指导：术后1个月、3个月、6个月来院复诊，复查左肩部X线片及肩关节功能评估，如有不适随时就诊。患者于2025年3月20日（术后7天）出院，出院时生命体征平稳，伤口愈合良好，左肩部无明显肿胀疼痛，NRS疼痛评分为1分。肩关节主动前屈可达90°，外展可达60°，后伸可达30°，左上肢末梢血运良好，日常生活基本能自理。患者及家属对护理工作满意，掌握了出院后康复相关知识。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后疼痛特点，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据NRS评分动态调整镇痛方案，使患者疼痛始终控制在可耐受范围，提升了患者的舒适度。术前冷敷与术后镇痛药物的合理使用，有效减轻了患者的痛苦，为术后早期功能锻炼奠定了基础。2.并发症预防全面到位：通过制定详细的并发症预防计划，落实压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症的预防措施，如定时翻身、踝泵运动、雾化吸入等，患者在住院期间未发生任何并发症，确保了手术治疗的顺利恢复。尤其是对老年患者深静脉血栓的预防，早期干预并动态监测，降低了潜在风险。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段制定康复训练计划，从术后早期的手指活动到被动肩关节训练，再到主动训练及日常生活能力训练，遵循循序渐进的原则，既避免了过度活动影响骨折愈合，又防止了长期制动导致的肌肉萎缩和关节僵硬，促进了肢体功能的快速恢复。4.多学科协作护理：针对患者合并高血压、糖尿病的情况，与内分泌科、心血管内科进行沟通协作，共同制定血压血糖控制方案，确保患者术前术后血压血糖稳定，为手术安全及术后恢复提供了保障。同时，加强与医生的沟通，及时了解患者病情变化，调整护理措施。（二）护理不足1.心理护理深度不足：虽然术前对患者进行了心理疏导，缓解了焦虑情绪，但在术后康复过程中，患者因担心功能恢复效果，曾出现短暂的情绪波动，此时未能及时发现并给予针对性的心理干预，说明心理护理的连续性和细致性有待加强。2.康复训练指导的直观性不够：在进行康复训练指导时，主要采用口头讲解和示范的方式，部分动作患者理解和掌握不够准确，尤其是肩关节后伸训练，患者初期动作不标准，虽然后期进行了纠正，但影响了训练效果。缺乏直观的图文资料或视频指导，导致患者对训练动作的理解存在偏差。3.出院随访计划不完善：出院时虽告知了患者复诊时间，但未建立系统的出院随访机制