肱骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理

肱骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，45岁，因“高处坠落致右上臂疼痛、出血、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦表情。（二）受伤经过患者当日在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，右侧身体先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，伴出血及活动受限，被工友紧急送至我院急诊。急诊行右上臂伤口初步清创包扎后，为求进一步治疗收入我科。（三）入院查体T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，查体合作。右上臂中下段可见一长约4-不规则伤口，伤口边缘污染，有新鲜血液渗出，伤口内可见部分骨折断端暴露。右上臂明显肿胀、畸形，可触及骨擦感及异常活动，右手腕及手指活动尚可，右手感觉正常，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间约2秒。其余肢体无明显异常，心肺腹查体未见明显阳性体征。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊行右上臂X线片示（片号：XR20250510088）：右侧肱骨中下段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，骨折线累及髓腔，周围软组织肿胀。胸部X线片未见明显肋骨骨折及气胸、血胸征象。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（五）入院诊断1.右侧肱骨中下段开放性粉碎性骨折（Gustilo-AndersonⅡ型）2.右上臂皮肤软组织挫裂伤二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与肱骨骨折及软组织损伤有关2.有感染的风险：与开放性伤口、手术创伤、机体抵抗力下降有关3.肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛、创伤有关4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关5.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术配合及术后康复锻炼不了解有关6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关7.潜在并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口愈合不良等（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。2.患者伤口无感染征象，体温、血常规等感染指标正常，伤口顺利愈合。3.患者在医护人员指导下能逐步进行适当的肢体功能锻炼，肢体活动能力逐渐恢复。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术配合要点及术后康复锻炼方法。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者无骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态，每1小时测量1次并记录。观察右上臂伤口出血情况，及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。注意观察右手感觉、运动及血液循环情况，包括桡动脉搏动、毛细血管充盈时间、手指活动及感觉有无异常，警惕骨筋膜室综合征的发生。患者入院后生命体征平稳，伤口渗血较多，遵医嘱给予伤口加压包扎，每30分钟观察伤口渗血情况1次，至渗血减少后改为每1小时观察1次。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估1次。患者入院时疼痛评分为7分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。告知患者疼痛缓解方法，如深呼吸、听音乐等分散注意力。夜间患者疼痛评分再次升至5分，遵医嘱给予肌肉注射盐酸哌替啶50mg，15分钟后疼痛评分降至2分。3.心理护理：患者因意外受伤及担心手术效果，表现出明显焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者介绍疾病的治疗方案、手术的必要性及安全性、手术医生的技术水平等，同时向患者展示同类患者术后康复的案例，增强患者对治疗的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。通过心理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。4.术前准备：（1）完善术前相关检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：协助患者进行全身清洁，重点清洁右上臂及手术区域皮肤，剃除手术区域毛发，范围为右上臂上至腋窝，下至腕关节，并用碘伏消毒皮肤后用无菌敷料包裹。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静。（5）物品准备：准备好手术所需的病历、影像学资料等，将患者送至手术室。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年5月10日18:00在全麻下行“右侧肱骨中下段开放性复位+锁定钢板内固定术”，手术历时2小时30分钟，于20:30返回病房。术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。患者术后返回病房时T：37.2℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：130/85mmHg，SpO₂：99%（鼻导管吸氧3L/min），生命体征平稳。2.伤口及引流管护理：（1）伤口护理：术后右上臂手术切口处用无菌敷料覆盖，外接负压引流管1根。观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。每日更换伤口敷料1次，严格执行无菌操作。观察伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象。术后第1天伤口敷料有少量淡红色渗液，更换敷料后，渗液逐渐减少。（2）引流管护理：妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。术后第1天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管。3.疼痛护理：术后患者仍有疼痛，采用NRS评分法每4小时评估1次。术后返回病房时疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉泵入氟比洛芬酯注射液100mg（持续24小时），30分钟后疼痛评分降至3分。告知患者避免剧烈活动，防止加重疼痛。术后第2天疼痛评分降至2分，停用静脉止痛泵，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次。4.肢体护理与功能锻炼：（1）体位护理：术后将患者右上臂用垫枕抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。避免压迫右上臂，防止影响血液循环。（2）功能锻炼：术后早期指导患者进行手指的屈伸、握拳等功能锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天指导患者进行肘关节的被动屈伸锻炼，由护士协助进行，每次5-10分钟，每日2-3次，注意动作轻柔，避免过度用力。术后第3天开始指导患者进行主动的手指、腕关节活动，逐渐增加活动范围和强度。术后1周指导患者进行肩关节的钟摆样运动，防止肩关节僵硬。术后2周根据患者恢复情况，逐渐增加肘关节和肩关节的主动活动度。在功能锻炼过程中，密切观察患者有无疼痛加剧等不适，及时调整锻炼方案。5.并发症预防与护理：（1）感染预防：严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素。术后第1天至第3天给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次。观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。监测血常规等感染指标，术后第1天复查血常规示白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞比例70.1%，感染指标正常。（2）骨筋膜室综合征预防：密切观察右上臂肿胀情况、皮肤温度、感觉及动脉搏动情况，每2小时观察1次。告知患者避免将右上臂过度屈曲或受压，保持肢体处于功能位。若出现右上臂明显肿胀、疼痛加剧、皮肤苍白或青紫、感觉麻木、动脉搏动减弱或消失等症状，及时通知医生处理。（3）深静脉血栓形成预防：指导患者进行下肢的屈伸、旋转等活动，每次10-15分钟，每日3-4次。鼓励患者早期下床活动，术后第2天在护士协助下下床站立、行走。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。观察下肢有无肿胀、疼痛等症状，定期复查下肢血管超声。6.营养支持：术后给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。指导患者少量多餐，避免辛辣、油腻等刺激性食物。监测患者体重变化及营养指标，术后1周复查血常规示血红蛋白125g/L，营养状况良好。7.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时注意保护右上臂，避免牵拉伤口。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，防止压疮发生。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（三）出院指导1.伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，术后2周拆线，拆线前若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。2.功能锻炼：告知患者继续进行肢体功能锻炼，循序渐进，逐渐增加活动范围和强度。术后1个月内避免右上臂过度负重，术后3个月内避免剧烈运动。具体锻炼方法：（1）手指、腕关节：继续进行屈伸、握拳等活动，每日3-4次，每次15-20分钟。（2）肘关节：逐渐增加主动屈伸活动度，直至恢复正常。（3）肩关节：进行钟摆样运动、爬墙运动等，防止肩关节僵硬。3.饮食指导：保持高蛋白、高维生素饮食，促进骨折愈合。避免吸烟、饮酒，以免影响骨折愈合。4.复查时间：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查右上臂X线片，了解骨折愈合情况。若出现肢体肿胀、疼痛加剧、活动受限等情况，及时就医。5.用药指导：若出院后仍有疼痛，可遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊，告知患者药物的用法、用量及注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过及时评估疼痛程度，遵医嘱给予合适的止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.术后并发症预防到位：针对骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、感染等潜在并发症，制定了完善的预防措施，并严格执行。密切观察患者病情变化，及时发现异常情况并处理，患者住院期间未发生并发症。3.功能锻炼指导个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。4.心理护理细致入微：患者因意外受伤及担心手术效果出现焦虑情绪，责任护士通过主动沟通、案例分享、家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：在对患者及家属进行健康教育时，虽然涵盖了疾病相关知识、手术配合及术后康复锻炼等内容，但对于康复锻炼的细节讲解不够详细，部分患者及家属对锻炼的要领掌握不够准确。2.对患者术后心理状态的关注不够持续：术后早期患者因疼痛等原因情绪较为稳定，但在康复过程中，患者可能会因恢复速度未达预期而出现急躁情绪，此时对患者心理状态的关注和干预不够及时。3.与康复师的协作不够紧密：在患者功能锻炼过程中，主要由护士进行指导，与康复师的沟通协作较少，未能充分发挥康复师的专业优势，导致功能锻炼计划的制定和实施不够精准。（三）改进措施1.优化健康教育内容和方式：制定更加详细的健康教育手册，将康复锻炼的步骤、要领、注意事项等以图文并茂的形式呈现给患者及家属。采用示范、模拟操作等方式进行健康教育，确保患者及家属能够准确掌握相关知识和技能。定期组织患者及家属进行健康教育讲座和经验交流，解答患者及家属的疑问。2.加强术后心理状态的动态监测和干预：建立患者术后心理状态评估表，定期对患者进行心理评估，及时发现患者的心理问题。针对患者出现的急躁、焦虑等情绪，及时进行沟通和干预，给予心理支持和鼓