成都某医院医疗纠纷调解与医疗质量改进办法

[成都某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进办法第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医疗纠纷事件，提升医院应急响应和医疗质量改进能力，健全医疗纠纷调解与医疗质量改进机制，最大限度地减少医疗纠纷事件及其造成的损害，保障[居民]生命安全与健康、财产安全、医疗秩序，维护[社会]稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等法律法规及相关规定，结合[成都某医院]实际，制定本办法。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗纠纷调解与医疗质量改进领导小组（以下简称领导小组），统一领导医疗纠纷调解与医疗质量改进工作，建立快速反应机制，确保医疗纠纷事件信息接报、研判、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、科学研判、有效处置。

2.分级负责与属地管理。医疗纠纷调解与医疗质量改进工作遵循医院统一领导、科室分级负责、属地管理的原则。各临床、医技科室主要负责人是本科室医疗纠纷调解与医疗质量改进工作的“第一责任人”，负责本科室医疗纠纷的初步调解与质量改进工作。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主、防治结合的原则，加强医疗质量安全管理，认真开展医疗纠纷风险排查、分析研判工作，强化医疗安全信息的广泛收集和提前研判，争取早发现、早报告、早控制、早解决。将医疗纠纷事件控制在萌芽状态，避免造成患者损害扩大和医院声誉影响。

4.系统联动与群防群控。建立医院内部各部门、各科室之间信息共享、资源整合、协同处置的医疗纠纷调解与医疗质量改进工作格局。形成领导小组统筹协调、各科室协同配合、全员参与参与的群防群控工作体系。

5.区分性质与依法处置。坚持保护患者合法权益与维护医院合法权益并重的原则，严格区分医疗技术纠纷、医疗服务纠纷、医疗事故纠纷等不同性质的医疗纠纷事件，做到事实清楚、定性准确、合情合理、依法依规处理，维护医患双方合法权益，确保医疗秩序稳定。

第三条适用范围

本管理办法适用于[成都某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进工作。本管理办法所称医疗纠纷事件，是指突然发生，造成或者可能造成患者身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，医疗秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边涉及患者、家属或[员工]的各种非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，邪教的非法传教活动，患者或[员工]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院和社会稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对患者、家属或[员工]的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医疗设备故障导致的治疗中断，医院重大交通安全事故，大型群体医疗活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成患者、家属或[员工]健康严重损害的医院感染暴发、药品不良反应事件、食物中毒等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对患者、家属或[员工]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息安全的事件。

7.考试安全类突发事件。（本类别不适用于医院）

8.影响医院安全稳定的其他突发公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[成都某医院]成立医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、信息工作组等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗质量、医疗安全、行政、后勤的副院长

成员：医务部、护理部、门诊部、住院部、急诊科、医务科、院感科、设备科、信息科、财务科、人力资源部、后勤保障部、保卫科、法务科等部门主要负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[成都某医院]各类医疗纠纷事件的调解与医疗质量改进工作，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级卫生行政部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室（以下简称办公室），领导小组办公室设在医务部，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析医疗纠纷事件相关信息，研判事件性质与级别，提出调解与质量改进的具体措施和建议报领导小组；及时总结[成都某医院]处理医疗纠纷事件的经验和做法；督导、检查各科室落实医疗纠纷调解与医疗质量改进工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗纠纷事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医务科的副院长担任，副组长由医务科科长担任。工作组成员由医务科、护理部、门诊部、住院部、急诊科、保卫科、法务科等相关科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责处理医患沟通不畅引发的集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件；协调维持现场秩序，防止事态扩大；配合相关部门调查事件原因，提出处置建议。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管保卫科的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由保卫科、法务科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处置发生在医院内的涉及人员伤亡的重大治安和刑事案件，如盗窃、伤害等；保护现场，配合公安机关进行侦查；安抚受害者及其家属。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤保障部的副院长担任，副组长由后勤保障部负责人担任。工作组成员由后勤保障部、设备科、院感科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障部。

主要职责：负责处置医院内发生的火灾、建筑物倒塌、大型医疗设备故障、供氧中断等安全事故；组织人员疏散和抢救；开展事故调查，提出改进措施。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管院感科的副院长担任，副组长由院感科科长担任。工作组成员由院感科、医务科、护理部、检验科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在院感科。

主要职责：负责处置医院内发生的医院感染暴发、药品不良反应事件、群体性食物中毒等公共卫生事件；开展流行病学调查，采取控制措施，防止疫情扩散。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政的副院长担任，副组长由行政科负责人担任。工作组成员由行政科、后勤保障部、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在行政科。

主要职责：负责应对发生在我院辖区内的自然灾害（如地震、洪水）及其引发的次生灾害，如停电、停水、道路中断等；组织人员疏散和自救互救。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息科的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由信息科、医务科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处置医院信息系统被攻击、患者信息泄露、网络舆情炒作等事件；采取技术手段保护系统安全，控制信息传播，澄清事实真相。

7.信息工作组。组长由分管医务科的副院长担任，副组长由医务科副科长担任。工作组成员由医务科、信息科、宣传科、相关科室负责人组成。工作组办公室设在医务科。

主要职责：负责收集、汇总、分析医疗纠纷事件相关信息，及时向领导小组报告；负责事件处置过程的宣传报道，引导舆论；编辑信息专报，为决策提供依据。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为确保医疗纠纷调解与医疗质量改进工作及时有效开展，建立规范的信息报送和管理机制，特制定本规范。

1.信息报送的核心原则

院内各科室及部门在日常工作中发现或接到关于医疗纠纷事件的潜在风险信息、发生信息或可能升级信息时，必须遵循以下核心原则：

（1）及时性。信息报送必须第一时间进行，确保领导小组能够迅速掌握情况，为决策和处置赢得主动。

（2）首报意识。事件发生后，事发科室或部门为第一报告责任单位，必须第一时间向医务科报告，不得延误。

（3）真实性。报送信息必须客观准确，真实反映事件发生情况，不得歪曲、隐瞒或夸大。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素清单所列内容，确保信息全面，便于分析和决策。

（5）续报要求。对于事件发展或处置情况，报告单位应在掌握新情况后及时续报，直至事件妥善处理完毕。

2.信息报送流程

院内医疗纠纷事件的预防预警信息按以下流程报送：

（1）[院内]部门报告：事发科室或部门第一时间向医务科报告。

（2）医务科核实与初步研判：医务科接报后，立即进行核实和初步研判，判断事件性质、级别，并决定是否需上报及上报内容。

（3）领导小组决策：医务科将核实研判结果及初步处置建议报医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组。

（4）领导小组指令与上报：领导小组根据事件情况，作出处置决策，并视情况需要将信息上报至[上级卫生行政部门]。

3.紧急书面信息报送流程

对于达到重大事件标准或可能引发严重后果的医疗纠纷事件，须启动紧急书面信息报送流程：

（1）电话报告：医务科接报后，立即电话报告[上级卫生行政部门]主要负责同志，报告核心信息（事件类别、发生时间、地点、初步影响等），报告时间要求在事件发生后40分钟内。

（2）书面报告准备：同时，医务科立即组织撰写书面报告，内容须符合应急信息核心要素清单要求。

（3）书面报告报送：书面报告须在事发后2小时内完成，并通过正式渠道报送至[上级卫生行政部门]。医务科在报送书面报告的同时，抄送医院领导小组办公室。

4.应急信息核心要素清单

报送的医疗纠纷事件信息必须包含以下核心要素：

（1）事件发生时间（精确到分钟）；

（2）事件发生地点（具体到科室、病床号或区域）；

（3）事件涉及患者/家属/科室信息；

（4）事件初步规模（影响范围、涉事人员数量等）；

（5）人员伤亡情况（如有）；

（6）事件发生初步原因分析；

（7）医院初步影响评估（医疗秩序、声誉等）；

（8）已采取的初步控制/调解措施；

（9）事件最新进展及下一步处置计划；

（10）报告单位及报告人信息。

5.需紧急口头/书面报告的六类重大突发事件清单

下列重大医疗纠纷或相关突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向[上级卫生行政部门]口头报告主要负责同志，或同时将包含完整核心要素的书面报告报送至[上级卫生行政部门]；书面报告须在事发后2小时以内送达。

（1）重大自然灾害（如地震、洪水）引发或可能引发的医疗纠纷事件；

（2）重大事故灾难（如医院火灾、重大医疗设备故障、群体性伤害）引发或可能引发的医疗纠纷事件；

（3）重大公共卫生事件（如医院感染暴发、群体性食物中毒、严重药品不良反应）引发或可能引发的医疗纠纷事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态引发的医疗纠纷事件；

（5）可能引发重大医疗纠纷的敏感性、预警性、行动性舆情或社会动态；

（6）其他可能严重影响[医院]安全稳定、造成重大社会影响或涉国家安全的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门必须常态化开展以下预防预警行动：

1.加强应急机制日常管理。领导小组各成员单位及各专项应急处置工作组应依据职责分工，建立健全医疗纠纷调解与医疗质量改进工作的日常管理制度，明确责任，规范流程，确保应急机制的完好性和有效性。

2.持续完善各类应急预案。各专项应急处置工作组应结合实际，定期对《[成都某医院]医疗纠纷调解与医疗质量改进办法》及相关专项应急预案进行评估和修订，使其更加科学、具体、可操作，并确保预案的及时更新和同步实施。

3.加强应急队伍建设。医务科、护理部、保卫科、法务科及相关临床科室应组建专兼职相结合的医疗纠纷调解与医疗质量改进应急队伍，定期开展选拔、培训和考核，提升队伍的专业素养、应急处置能力和心理疏导能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。医务科应牵头，定期组织开展针对不同类型医疗纠纷事件的应急知识培训、技能训练和模拟演练，提高全院职工应对医疗纠纷的意识和能力，检验预案的可行性和有效性。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。后勤保障部、信息科等部门应根据实际需要，制定应急物资储备清单，做好常用药品、医疗器械、防护用品、通讯设备、应急照明等物资的储备、管理和维护工作，建立定期检查和补充机制，确保应急物资的质量和数量满足应急需要，保障需要时能充足、及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据医疗纠纷事件的性质、严重程度、影响范围等因素，将事件分为四个等级：

（1）I级事件（红色预警）：特别重大事件是指造成或可能造成3人以上死亡（含死亡）、或10人以上重伤（含重伤）、或重大社会影响，严重影响医院正常医疗秩序和社会稳定的医疗纠纷事件。例如：发生重大医院感染暴发导致多人死亡或重伤的医疗纠纷事件；引发大规模群体性事件造成严重社会影响的医疗纠纷事件。

（2）II级事件（橙色预警）：重大事件是指造成或可能造成3人以下死亡、或10人以上重伤、或一定社会影响的医疗纠纷事件。例如：发生较大范围群体性事件，造成或可能造成较多人员受伤的医疗纠纷事件；因重大医疗事故引发影响较大的医疗纠纷事件。

（3）III级事件（黄色预警）：较大事件是指造成或可能造成3人以下死亡、或10人以下重伤、或一定范围社会影响的医疗纠纷事件。例如：发生影响范围较大的医疗纠纷事件，造成一定社会关注；因医疗纠纷引发较严重群体性事件，但影响范围和程度相对较轻的事件。

（4）IV级事件（蓝色预警）：一般事件是指造成或可能造成人员轻微伤害、或对医院正常医疗秩序产生一定影响、但影响范围和程度较轻的医疗纠纷事件。例如：个别患者或家属因医疗问题与医院发生纠纷，经初步调解未果，有扩大化趋势的事件；因医疗服务问题引发个别患者或家属不满，但未造成严重后果的事件。

2.各级事件应急响应程序

（1）I级事件（红色预警）应急响应

事件发生后，事发科室或部门应在20分钟内将初步信息报告至医务科，医务科立即核实并评估事件等级，并在20分钟内将事件信息报告至医疗纠纷调解与医疗质量改进工作领导小组（以下简称领导小组），同时启动I级事件应急响应预案。领导小组立即成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。医务科应在1小时内将事件详细情况及初步处置措施报告至[上级卫生行政部门]。核心响应动作包括：立即成立现场指挥部，启动最高级别应急处置预案，调集应急力量赶赴现场，控制事态发展，开展医疗救治和患者安抚工作，及时收集、分析信息，按规定逐级上报。

（2）II级事件（橙色预警）应急响应

事件发生后，事发科室或部门应在20分钟内将初步信息报告至医务科，医务科立即核实并评估事件等级，并在20分钟内将事件信息报告至领导小组，同时启动II级事件应急响应预案。领导小组立即成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。医务科应在1小时内将事件详细情况及初步处置措施报告至[上级卫生行政部门]。核心响应动作包括：迅速成立现场指挥部，启动相应级别应急处置预案，组织力量开展现场处置和医疗救治，加强信息收集与报告，配合相关部门进行调查，及时发布权威信息，防止事态蔓延。

（3）III级事件（黄色预警）应急响应

事件发生后，事发科室或部门应在20分钟内将初步信息报告至医务科，医务科立即核实并评估事件等级，并在20分钟内将事件信息报告至领导小组，同时启动III级事件应急响应预案。领导小组启动相应级别应急处置机制，组织开展应急处置工作。医务科应在1小时内将事件详细情况及处置措施报告至[上级卫生行政部门]。核心响应动作包括：成立现场指挥部或指定负责人牵头处置，启动相应应急预案，开展必要的现场处置和调解工作，密切关注事件动态，及时上报信息。

（4）IV级事件（蓝色预警）应急响应

事件发生后，事发科室或部门应在20分钟内将初步信息报告至医务科，医务科立即核实情况，并在20分钟内将事件信息报告至领导小组，同时启动IV级事件应急响应预案。领导小组或指定负责人组织开展应急处置工作，并及时向领导小组办公室报告处置进展。医务科应在1小时内将事件简要情况报告至[上级卫生行政部门]。核心响应动作包括：由相关科室负责初步处置，及时与患者或家属沟通，开展调解工作，做好信息记录和报告。

3.现场指挥部核心任务

现场指挥部作为应急处置的现场指挥机构，核心任务包括：

（1）控制事态：迅速采取有效措施，控制事态发展，防止事件扩大和蔓延，维护现场秩序稳定。

（2）掌握进展：密切关注事件发展动态，及时收集、汇总和分析信息，准确掌握事件进展情况。

（3）及时报告：按照规定时限和程序，向领导小组和上级主管部门及时报告事件处置情况、存在问题和建议。

（4）适时发布信息：根据领导小组授权，适时、准确、客观地发布事件相关信息，引导舆论，回应社会关切。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

1.建立健全信息管理机制。制定完善的信息收集、分析、传递、报送、处理的工作流程和规范，明确各环节职责分工、时限要求和技术标准，确保信息流转高效、准确、安全。

2.完善信息传输渠道。构建包括有线通信、无线通信、卫星通信、互联网安全通道等多渠道、多手段的应急通信保障体系，确保在常规通信设施受损或信息过载时，应急信息能够通过备用渠道快速传递。

3.确保通信设备完好畅通。定期对院内应急通信设备（如对讲机、应急广播系统、备用电源等）进行检查、维护和测试，确保设备处于良好状态，保障应急通信的随时启用。建立应急通信设备台账，明确维护责任人和维护周期，确保设备随时可用。

第十二条物资与资金保障

1.专项经费保障。医院将医疗纠纷调解与医疗质量改进应急处置专项经费纳入年度预算，并根据实际需要动态调整，确保应急处置工作所需资金及时、足额到位。

2.建立应急物资储备制度。根据医疗纠纷调解与医疗质量改进应急处置的需求，制定关键应急物资储备清单，明确各类物资的种类、数量、存放地点和保管要求。主要包括：

（1）医疗类物资：急救药品、医疗器械、防护用品、消毒用品、转运设备等，确保满足现场应急处置和患者基本救治需求。

（2）生活类物资：应急照明、临时住所、饮用水、食品等，以应对可能出现的医院停水、停电、停气等状况，保障患者和员工基本生活需求。

（3）救援类物资：破拆工具、消防器材、安全防护装备等，以应对可能发生的火灾、建筑物倒塌等事故灾难。

3.规范物资管理。明确应急物资的采购、储存、维护、调配和补充机制，指定专人负责，确保物资质量和数量符合标准。建立物资出入库登记制度，实行动态管理，定期盘点，及时补充。对特殊应急物资（如急救药品、传染病防护用品等）实行专人专柜保管，确保专物专用、安全储存。

第十三条人员与技术保障

1.组建应急队伍。医院组建由医务科、护理部、院感科、保卫科、法务科、后勤保障部等部门人员构成的医疗纠纷调解与医疗质量改进应急处置队伍（以下简称应急队伍），分为常备队和预备队。常备队由熟悉医疗纠纷调解与医疗质量改进工作流程和技能的业务骨干组成，负责日常巡查、风险排查和一般事件的现场处置工作。预备队由相关科室骨干人员组成，根据事件等级和需要随时动员，参与较大及以上事件的应急处置工作。

2.优化队伍结构。根据事件类型和性质，优化应急队伍的专业结构，吸纳医疗、法律、心理、公关等领域的专业人才，提升队伍的综合处置能力。定期对应急队伍进行评估，根据评估结果进行人员调整和岗位轮换，保持队伍的活力和战斗力。

3.加强专业技术指导。定期邀请医院内外医疗纠纷调解、医疗质量管理、法律事务、危机公关等领域的专家对应急队伍进行专业技术指导，提升队伍的专业素养和应急处置能力。建立专家咨询机制，为现场处置提供专业支持。

第十四条培训与演练保障

1.定期开展培训。医院定期组织开展针对不同类型医疗纠纷事件的应急处置培训，内容涵盖法律法规、调解技巧、沟通能力、心理疏导、医疗质量改进要点、法律责任界定等，提高全院职工应对医疗纠纷的意识和能力。

2.组织应急演练。定期组织不同场景下的医疗纠纷调解与医疗质量改进应急演练，检验预案的可行性和有效性，评估队伍的应急处置能力，发现薄弱环节并及时改进。演练形式可包括桌面推演、模拟现场处置等。

3.鼓励交流协作。鼓励医院各科室、部门之间开展应急演练的交流与观摩，促进经验分享和互相学习。积极与[上级卫生行政部门]、公安、司法、媒体等外部机构建立联系，开展联合演练或交流，提升协同应对能力。

第十五条加强保障建设

[成都某医院]必须从制度建设、组织架构、物资储备、软硬件设施等各个方面全方位加强保障建设，确保医疗纠纷调解与医疗质量改进应急处置工作的顺利开展。

1.制度保障：建立健全医疗纠纷调解与