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文档简介

会计实操文库4/4企业管理-工伤认定用人单位申请报告模板一、封面标题：关于[XX职工]工伤认定的申请报告申请单位：[XX公司]（加盖公章）职工姓名：[XX]事故发生日期：[年月日]申请日期：[年月日]二、致送单位[XX市/区人力资源和社会保障局工伤认定科]三、用人单位与职工基本信息用人单位信息：单位名称：[XX公司]，统一社会信用代码：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]；地址：[XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[号码]；单位类型：[“企业/事业单位/个体工商户”]，所属行业：[XX行业]。职工信息：姓名：[XX]，性别：[男/女]，出生年月：[年月]，身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]；入职时间：[年月日]，岗位：[XX工种]，劳动合同期限：[年月日]-[年月日]；联系电话：[号码]，住址：[XX市XX区XX路XX号]。四、事故发生详情事故时间与地点：发生时间：[年月日时分]（精确到分钟）；发生地点：[XX公司XX车间/XX工地XX区域]，属于用人单位生产经营场所。事故经过：当日职工工作内容：[“操作XX机器进行零件加工/在XX区域进行设备检修/搬运XX材料”]；具体过程：[“在操作过程中，因XX原因（如机器卡料、地面湿滑、物体坠落）导致职工XX部位受伤”]，在场见证人：[姓名]（职务：[XX]，联系电话：[号码]）（附见证人证言）。事故性质：该事故发生在职工工作时间内、工作场所中，因履行工作职责导致，符合《工伤保险条例》第十四条第[X]项“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”的情形。五、医疗救治情况救治过程：事故发生后，用人单位立即安排将职工送往[XX医院]救治，诊断结果为：[“XX部位骨折/软组织挫伤/颅脑损伤”]（附医院诊断证明书）；目前治疗情况：[“住院治疗中/已出院休养”]，医疗费用暂由[用人单位垫付/职工自行支付]，金额共计[X]元（附医疗费用票据）。伤情影响：医生建议休息[X]天，预计[年月日]可恢复工作/需进一步治疗，暂无法确定停工留薪期。六、申请事项与承诺申请事项：恳请贵局对[XX职工]所受伤害进行工伤认定，确认其属于工伤。真实性承诺：本单位所提供的所有材料（包括事故经过、医疗记录、证人证言等）均真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。七、附件清单用人单位营业执照/组织机构代码证复印件职工身份证复印件、劳动合同复印件事故现场示意图、现场照片（如有）见证人证言（需签字并按手印）医院诊断证明书、病历复印件、医疗费用票据职工上下班考勤记录（事

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