先天性踝关节畸形的护理个案

先天性踝关节畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，女，4岁6个月，因“发现双踝关节畸形4年余，行走步态异常1年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时即被家属发现双足呈内翻姿势，当时未予特殊处理。随着年龄增长，患儿双足内翻畸形逐渐明显，1岁学习行走时出现步态不稳，足外侧着地，易摔倒，曾于当地医院就诊，诊断为“先天性双踝关节马蹄内翻畸形”，予矫形支具佩戴治疗6个月，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患儿父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似畸形病史。（二）主诉与现病史主诉：双踝关节畸形4年余，行走步态异常1年。现病史：患儿出生后即被发现双足内翻，无红肿、疼痛，无发热、哭闹不安。1岁时开始学习行走，出现步态不稳，足外侧缘着地，行走时易疲劳，多次摔倒。2024年8月于当地医院行双足X线检查，提示双踝关节马蹄内翻畸形，予定制矫形支具佩戴，每日佩戴12小时，连续佩戴6个月后复查，畸形改善不明显，步态异常无缓解。为进一步治疗，今日来我院骨科就诊，门诊以“先天性双踝关节马蹄内翻畸形”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。（三）既往史与个人史既往史：无手术史、外伤史，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，现饮食正常。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，生长发育里程碑与同龄儿童基本一致，但行走能力较同龄儿童稍差。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。2.专科检查：双足呈马蹄内翻畸形，双侧踝关节内翻、跖屈畸形明显。左侧足内翻角度约30°，跖屈角度约25°；右侧足内翻角度约28°，跖屈角度约23°。双足背伸受限，左侧背伸最大角度约-5°，右侧约-3°。双足足弓增高，足底外侧缘皮肤增厚，有轻度胼胝形成。双下肢等长，无肌肉萎缩，双侧gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，肌张力正常。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。双足感觉正常，血运良好，足背动脉搏动可触及。（五）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日我院双踝关节正侧位片示：双侧踝关节结构紊乱，距骨轴线与胫骨轴线不平行，距骨向内侧偏移，跟骨向内侧倾斜，足弓增高。左侧距跟角约20°（正常约25°-40°），右侧距跟角约22°；左侧踝关节间隙正常，右侧踝关节间隙略窄。双足诸骨骨质未见明显异常，关节面光滑。2.CT检查：2025年3月11日双踝关节CT平扫+三维重建示：双侧距骨形态略扁，向内侧移位，跟骨体部向内侧倾斜，跟骨载距突发育尚可。双侧踝关节周围软组织未见明显肿胀，未见异常密度影。三维重建显示双足呈典型马蹄内翻畸形，踝关节诸骨对应关系异常。3.MRI检查：2025年3月12日双踝关节MRI示：双侧踝关节软骨信号正常，未见明显损伤。距腓前韧带、跟腓韧带信号正常，未见撕裂征象。胫后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱走行正常，信号均匀，未见明显增粗或变细。踝关节腔未见明显积液，周围软组织未见明显异常信号。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数220×10⁹/L，均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱：与双踝关节畸形导致外观异常有关。2.行走障碍：与踝关节畸形、步态异常有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与足外侧长期着地、*局部皮肤受压有关。4.焦虑（家属）：与担心手术效果、患儿术后恢复及预后有关。5.知识缺乏：与家属对先天性踝关节畸形的疾病知识、手术治疗及术后康复护理知识不了解有关。6.有术后感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力较低有关。7.有术后疼痛的风险：与手术创伤有关。（二）护理目标1.生理维度：（1）患儿术前皮肤完整性良好，无压疮、皮肤破损发生。（2）术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。（3）术后伤口愈合良好，无红肿、渗液、感染等并发症发生。（4）术后踝关节畸形得到矫正，逐步恢复正常解剖结构和功能，术后3个月双足内翻角度≤5°，跖屈角度≤10°，背伸角度≥10°。（5）术后6个月患儿能够独立行走，步态基本正常，无明显疲劳感和摔倒现象。2.心理维度：（1）患儿能够逐渐接受自身肢体的变化，情绪稳定，积极配合治疗和护理。（2）家属焦虑情绪得到缓解，能够正确认识疾病和手术，积极参与患儿的康复过程。3.社会功能维度：（1）术后1年内患儿能够正常融入幼儿园生活，与同龄儿童正常交往。（2）家属掌握先天性踝关节畸形的疾病知识、术后康复护理方法及注意事项，能够在家中为患儿提供正确的康复指导和护理。（三）护理计划要点1.术前护理：（1）心理护理：与患儿及家属建立良好的护患关系，采用通俗易懂的语言向患儿及家属介绍疾病的相关知识、手术的目的、方法、过程及预期效果，缓解患儿的恐惧情绪和家属的焦虑心理。（2）皮肤准备：保持患儿双足皮肤清洁干燥，每日用温水清洗双足，尤其是足底外侧受压部位，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹润肤露，防止皮肤干燥皲裂。（3）术前准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。（4）功能锻炼指导：指导患儿进行术前踝关节被动活动训练，如踝关节的背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每次15-20分钟，每日3次，以增加踝关节的活动度，为术后康复奠定基础。2.术后护理：（1）病情观察：密切观察患儿的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时测量1次，直至病情稳定。观察患儿手术切口情况，包括切口敷料是否干燥、有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热等感染征象。观察患儿双足的血运、感觉及运动情况，包括足背动脉搏动、足趾的颜色、温度、感觉及活动情况，若发现异常及时报告医生处理。（2）疼痛护理：评估患儿术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS），对于4岁儿童可采用面部表情疼痛评分法（FPS-R）。术后6小时内遵医嘱给予静脉镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，之后根据疼痛评分情况，必要时口服布洛芬混悬液，每次5ml（含布洛芬100mg），每6-8小时1次。同时可采用非药物镇痛方法，如播放患儿喜欢的动画片、讲故事、给予玩具等，转移患儿的注意力，缓解疼痛。（3）伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免大小便污染。术后第1天换药，观察切口愈合情况，之后根据切口情况每2-3天换药1次。换药时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免牵拉切口。若发现切口有渗血、渗液，及时更换敷料，并遵医嘱给予相应处理。（4）体位护理：术后患儿取平卧位，双下肢抬高30°，垫软枕，以促进静脉回流，减轻肿胀。避免患儿双足受压，可在双足之间放置软枕，保持双足中立位。术后24小时内避免患儿翻身，24小时后可协助患儿翻身，每2小时翻身1次，翻身时注意保护手术部位，避免扭曲。（5）功能锻炼：根据患儿术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划。术后第1-3天，指导患儿进行足趾的主动屈伸训练，每次10-15分钟，每日3次。术后第4-7天，指导患儿进行踝关节的被动背伸、跖屈训练，由护士或家属协助进行，每次15-20分钟，每日3次，注意动作轻柔，避免过度用力。术后2周拆线后，指导患儿进行踝关节的主动背伸、跖屈训练，逐渐增加训练强度和时间。术后1个月，指导患儿进行站立训练，先在助行器辅助下站立，每次5-10分钟，每日3次，逐渐增加站立时间和次数。术后2个月，指导患儿进行行走训练，先在助行器辅助下行走，逐渐过渡到独立行走。（6）并发症预防：预防术后感染，遵医嘱按时给予抗生素治疗，观察患儿体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。预防深静脉血栓形成，鼓励患儿早期进行足趾活动和踝关节被动活动，促进静脉回流。预防压疮，保持床铺清洁干燥，协助患儿定时翻身，避免*局部皮肤长期受压。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理实施：患儿入院时较为胆怯，不与医护人员交流。责任护士主动与患儿接触，通过玩玩具、讲故事等方式与患儿建立信任关系。向患儿家属详细介绍先天性踝关节马蹄内翻畸形的病因、发病机制、手术治疗的必要性及预期效果，展示同类患儿术后康复的案例图片和视频，让家属对手术效果有直观的认识。针对家属担心手术风险的问题，责任护士邀请主管医生与家属进行沟通，详细解释手术的过程、可能的风险及应对措施，缓解家属的焦虑情绪。经过3天的心理干预，患儿能够主动与护士交流，家属焦虑情绪明显缓解，表示愿意积极配合治疗。2.皮肤护理落实：每日协助患儿用38-40℃温水清洗双足，清洗时重点清洁足底外侧胼胝部位，用柔软毛巾轻轻擦拭，避免用力揉搓。清洗后涂抹儿童专用润肤露，保持皮肤滋润。为患儿选择宽松、柔软的棉质袜子，避免袜子过紧压迫足部。每日检查患儿双足皮肤情况，发现足底外侧皮肤有轻度发红时，及时增加翻身次数，避免*局部持续受压，发红部位涂抹氧化锌软膏保护皮肤。经过术前1周的皮肤护理，患儿双足皮肤保持完整，无破损、压疮发生。3.术前准备执行：协助患儿完成各项术前检查，检查结果均正常。术前1天为患儿进行皮肤准备，范围包括双下肢膝关节以下至足趾，用肥皂水清洗后，再用无菌生理盐水擦拭，最后用碘伏消毒皮肤。术前晚给予患儿肥皂水灌肠，患儿配合良好。术前12小时禁食，6小时禁饮，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注预防感染。4.功能锻炼指导：责任护士亲自示范踝关节被动活动训练的方法，包括背伸、跖屈、内翻、外翻训练。指导家属协助患儿进行训练，每次15分钟，每日3次。训练过程中注意观察患儿的反应，避免引起患儿疼痛。患儿刚开始训练时踝关节活动度较小，经过1周的训练，左侧踝关节背伸角度从-5°改善至-2°，右侧从-3°改善至0°，为手术奠定了良好基础。（二）术后护理干预1.病情观察与处理：患儿于2025年3月15日在全麻下行“双踝关节马蹄内翻畸形矫形术+跟腱延长术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。回病房后，责任护士立即为患儿连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时记录1次。患儿术后体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压90/55mmHg，生命体征平稳。观察手术切口敷料干燥，无渗血、渗液。双足趾颜色红润，温度正常，足背动脉搏动可触及，感觉及活动良好。术后6小时内患儿未出现恶心、呕吐等麻醉反应，神志清楚，精神状态良好。术后第2天，患儿体温37.8℃，责任护士考虑为术后吸收热，给予物理降温，如温水擦浴、额头贴退热贴，鼓励患儿多饮水。1小时后复测体温37.3℃，体温逐渐下降。术后第3天，患儿体温恢复正常。2.疼痛护理实施：术后返回病房后，责任护士采用面部表情疼痛评分法（FPS-R）评估患儿疼痛程度，患儿表现为皱眉、哭闹，疼痛评分为4分。遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后再次评估疼痛评分，患儿情绪稳定，疼痛评分为2分。之后每4小时评估1次疼痛评分，术后12小时患儿疼痛评分为1分，未再给予镇痛药物。为转移患儿注意力，责任护士为患儿播放喜欢的动画片，给予玩具，患儿能够安静休息。术后第2天，患儿在活动时疼痛评分升至3分，遵医嘱口服布洛芬混悬液5ml，30分钟后疼痛评分降至1分。术后3天，患儿疼痛明显缓解，疼痛评分维持在0-1分。3.伤口护理操作：术后第1天为患儿换药，揭开敷料时动作轻柔，避免牵拉切口。观察切口愈合良好，无红肿、渗血、渗液，切口边缘整齐，肉芽组织新鲜。用碘伏消毒切口周围皮肤，范围为切口周围10-，然后覆盖无菌纱布，用胶布固定。之后每3天换药1次，术后7天换药时发现左侧切口有少量淡黄色渗液，无异味，切口周围皮肤无红肿。立即报告医生，医生检查后考虑为切口渗出液，给予更换敷料，加强观察。术后10天换药时，切口渗液消失，愈合良好。术后2周拆线，切口甲级愈合。4.体位护理执行：术后患儿取平卧位，双下肢用软枕抬高30°，双足之间放置软枕，保持双足中立位。责任护士每2小时协助患儿翻身1次，翻身时一手托住患儿臀部，一手托住手术部位，避免扭曲双下肢。术后24小时内患儿翻身配合良好，无不适反应。术后第2天，患儿诉双下肢抬高时有些不适，责任护士适当调整软枕高度，将抬高角度调整为20°，患儿不适症状缓解。术后1周，根据患儿恢复情况，逐渐降低软枕高度，直至患儿能够平卧。5.功能锻炼开展：术后第1-3天，指导患儿进行足趾主动屈伸训练，每次10分钟，每日3次。患儿刚开始训练时足趾活动度较小，经过3天的训练，足趾活动度明显改善。术后第4-7天，指导患儿进行踝关节被动背伸、跖屈训练，由责任护士协助进行，每次15分钟，每日3次。训练时动作轻柔，逐渐增加活动幅度，避免引起患儿疼痛。术后第7天，左侧踝关节被动背伸角度达到5°，跖屈角度达到15°；右侧踝关节被动背伸角度达到6°，跖屈角度达到16°。术后2周拆线后，指导患儿进行踝关节主动背伸、跖屈训练，每次20分钟，每日3次。术后1个月，患儿踝关节主动背伸角度左侧达到8°，右侧达到9°；跖屈角度左侧达到20°，右侧达到21°。指导患儿进行站立训练，在助行器辅助下站立，每次5分钟，每日3次。患儿刚开始站立时有些胆怯，责任护士在旁保护，鼓励患儿勇敢尝试。经过1周的站立训练，患儿能够在助行器辅助下站立15分钟。术后2个月，指导患儿进行行走训练，先在助行器辅助下行走，每次10分钟，每日3次。逐渐过渡到脱离助行器独立行走，每次5分钟，每日3次。术后2个月末，患儿能够独立行走10分钟，步态较前明显改善。6.并发症预防措施：术后遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，连续使用5天，预防感染。鼓励患儿早期进行足趾活动和踝关节被动活动，促进静脉回流，预防深静脉血栓形成。保持床铺清洁干燥，协助患儿定时翻身，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮。术后整个过程中，患儿未发生感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。（三）出院前护理与指导患儿术后3周恢复良好，于2025年4月5日出院。出院前责任护士对患儿及家属进行详细的出院指导：1.伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，若发现伤口有红肿、渗液、裂开等情况，及时来院就诊。2.功能锻炼：继续进行踝关节主动背伸、跖屈训练，每次25-30分钟，每日3次。坚持站立和行走训练，逐渐增加活动时间和强度，避免过度劳累。3.矫形支具佩戴：出院后需佩戴定制的矫形支具，每日佩戴16小时以上，夜间睡觉时也需佩戴，佩戴期间注意观察足部皮肤情况，避免压伤。4.饮食指导：给予患儿高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果，促进伤口愈合和身体恢复。5.复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年来院复查，复查项目包括双踝关节X线检查、踝关节活动度评估等，根据复查结果调整康复计划。6.注意事项：避免患儿进行剧烈运动，防止摔倒，保护好双踝关节。四、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.个性化心理护理：针对患儿年龄小、胆怯的特点，采用玩玩具、讲故事等方式建立信任关系，同时为家属提供详细的疾病知识和手术信息，展示康复案例，有效缓解了患儿和家属的不良情绪，提高了治疗依从性。2.精细化皮肤护理：术前每日检查患儿双足皮肤情况，及时发现并处理皮肤发红问题，术后保持伤口敷料清洁干燥，严格遵守无菌操作原则，确保了手术切口甲级愈合，未发生皮肤破损和感染。3.循序渐进的功能锻炼：根据患儿术后恢复情况，分阶段制定并实施功能锻炼计划，从足趾活动到踝关节被动活动，再到主动活动、站立和行走训练，循序渐进，逐步增加活动强度和时间，有效促进了踝关节功能的恢复。4.多学科协作：与主管医生、康复师密切配合，共同制定治疗和康复计划，及时沟通患儿病情变化，确保了护理措施的科学性和有效性。（二）护理过程中存在的不足1.康复训练依从性监测不足：术后功能锻炼是一个长期的过程，虽然在住院期间患儿能够配合训练，但出院后家属对康复训练的重视程度和执行力度可能会下降。在护理过程中，对家属康复训练依从性的监测和指导不够全面，缺乏有效的x机制。2.心理护理深度不够：虽然在术前和术后对患儿和家属进行了心理护理，但主要集中在缓解焦虑和恐惧情绪上，对患儿长期因肢体畸形可能产生的自卑心理关注不足，缺乏针对性的心理干预措施。3.疼痛评估工具的选择有待优化：对于4岁儿童，面部表情疼痛评分法（FPS-R）虽然适用，但在患儿哭闹或情绪不稳定时，评估结果可能存在一定的偏差。在护理过程中，未能结合其他评估方法，如行为评估法，提高疼痛评估的准确性。4.出院指导的形式单一：出院指导主要采用口