胫骨骨折闭合复位钢板内固定术个案护理

胫骨骨折闭合复位钢板内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“外伤后左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶有饮酒，否认粉尘、毒物接触史。家族史：无特殊遗传病史。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地作业时，不慎从3米高处坠落，左侧小腿先着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走。伤后无昏迷、呕吐，无头痛、头晕，无胸腹部疼痛，无肢体麻木及感觉异常。被工友紧急送至我院急诊，急诊行左小腿X线片检查示：左胫骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。为求进一步治疗，以“左胫骨中段粉碎性骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解。（三）身体评估1.全身评估：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。2.*局部评估：左小腿明显肿胀，较右侧增粗约4-，小腿中段可见皮下瘀斑，范围约10-×8-，*局部皮肤张力高，皮温稍高于健侧。左胫骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（++++），纵向叩击痛阳性。左踝关节及膝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧一致，左足趾感觉正常，末梢血运良好，足趾活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊左小腿正侧位X线片（片号：XR2025X5088）示：左胫骨中段可见粉碎性骨折线，骨折端分离移位约1.5-，成角畸形约15°，骨折线累及皮质及髓腔，周围软组织肿胀。左腓骨未见明显骨折征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.2mmol/L。传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均为阴性。（五）术前诊断与手术指征1.术前诊断：左胫骨中段粉碎性骨折（AO分型：42-C2型）。2.手术指征：患者左胫骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显，成角畸形，保守治疗难以恢复骨折解剖复位及下肢力线，且易导致骨折不愈合、延迟愈合及关节功能障碍，具备手术指征。无明显手术禁忌证，患者及家属同意手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与骨折端移位、软组织损伤及手术创伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、皮肤张力高及长期卧床有关。3.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢及手术创伤有关。4.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛及医嘱限制活动有关。5.知识缺乏：缺乏骨折术后康复锻炼及自我护理相关知识。6.焦虑：与担心手术效果及术后恢复情况有关。（二）护理目标1.短期目标（术后24小时内）：患者疼痛评分控制在3分以下；左小腿肿胀有所缓解，皮肤完整无破损；未发生深静脉血栓；患者及家属了解术后基本护理要点。2.中期目标（术后1-3天）：患者疼痛持续缓解；左小腿肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常；肢体活动能力逐渐改善，可在协助下进行床上翻身及踝泵运动；无并发症发生。3.长期目标（术后至出院及随访期）：患者掌握正确的康复锻炼方法，左下肢功能逐渐恢复，可逐步负重行走；伤口愈合良好，无感染及其他并发症；患者焦虑情绪缓解，能够积极配合康复治疗。（三）护理措施计划1.疼痛护理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，同时采取冷敷、抬高患肢等物理措施缓解疼痛。2.皮肤护理：密切观察左小腿皮肤颜色、温度、张力及完整性，定时翻身，避免*局部皮肤长期受压，保持皮肤清洁干燥。3.深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，遵医嘱使用抗凝药物，穿戴医用弹力袜，密切观察下肢肿胀、疼痛及皮温变化，定期监测凝血功能。4.体位与活动护理：术后抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进血液回流；根据医嘱指导患者进行床上活动及下床活动，避免过早负重。5.知识宣教：向患者及家属讲解骨折术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者正确进行自我护理，包括伤口护理、饮食指导等。6.心理护理：与患者及家属加强沟通，了解其心理状态，给予心理支持，缓解焦虑情绪，增强患者康复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与体位护理：患者入院后，立即协助其取平卧位，左小腿给予临时夹板固定，抬高患肢高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，避免骨折端移位加重损伤。密切观察左足背动脉搏动、足趾感觉、活动及末梢血运情况，每小时记录1次。监测生命体征，每2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，直至病情稳定。2.疼痛管理：入院时患者疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，30分钟后复查疼痛评分降至4分。同时给予左小腿*局部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀部位，每次20分钟，间隔1小时重复1次，以减轻*局部肿胀和疼痛。告知患者避免按压骨折部位，防止疼痛加剧。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等，确保检查结果及时回报。术前禁食8小时、禁饮4小时，于术前晚给予肥皂水灌肠清洁肠道。术前备皮，范围为左下肢膝关节上10-至踝关节下5-，备皮后用温水清洗，并用聚维酮碘消毒皮肤。遵医嘱于术前30分钟静脉滴注头孢呋辛钠1.5g预防感染，术前1小时给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁、失眠。责任护士主动与患者沟通，向其详细讲解手术方法、手术过程、术后康复计划及成功案例，解答患者提出的疑问，给予心理支持和安慰。同时鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪，树立手术信心。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合术前准备。（二）术后护理干预1.术后返回病房护理：患者于2025年10月16日09:00在硬膜外麻醉下行“左胫骨骨折闭合复位钢板内固定术”，手术历时120分钟，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。返回病房后，立即给予平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征每30分钟1次，共2小时，之后改为每1小时1次，直至生命体征平稳。左小腿伤口处敷料整洁，无渗血渗液，给予弹力绷带加压包扎，患肢抬高高于心脏水平20-30-，垫软枕支撑，观察左足背动脉搏动良好，足趾感觉、活动正常，末梢血运良好。2.疼痛护理：术后患者麻醉清醒后，诉左小腿疼痛，NRS评分为6分。遵医嘱给予静脉推注帕瑞昔布钠40mg，30分钟后疼痛评分降至2分。之后采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度，术后24小时内疼痛评分维持在2-3分之间。告知患者避免突然改变体位，移动患肢时动作轻柔，防止疼痛加剧。术后6小时给予*局部热敷，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛，进一步减轻疼痛。3.伤口与引流管护理：术后伤口处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次。术后引流液颜色为暗红色，术后6小时内引流量约80ml，术后12小时引流量约30ml，术后24小时引流量约10ml。遵医嘱于术后48小时拔除引流管，拔管后观察伤口敷料无渗血渗液，伤口周围皮肤无红肿、发热。每日更换伤口敷料1次，更换时严格遵守无菌操作原则，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染征象。4.深静脉血栓预防护理：术后6小时指导患者进行踝泵运动，即患者平卧，踝关节缓慢跖屈、背伸，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每2小时1次。同时指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即患者平卧，膝关节伸直，gu四头肌用力收缩，使髌骨上移，保持5秒后放松，每次10-15分钟，每2小时1次。遵医嘱于术后12小时开始给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。每日观察左下肢肿胀情况，测量小腿周径（膝下10-处），与健侧对比，术后第1天左小腿周径为38-，健侧为34-，术后第3天左小腿周径为36-，肿胀明显减轻。定期监测凝血功能，术后第1天凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间36.5秒，纤维蛋白原3.0g/L，指标均在正常范围内。5.体位与活动护理：术后24小时内患者取平卧位，患肢持续抬高。术后24小时协助患者在床上进行翻身，翻身时保持患肢伸直位，避免扭曲，防止骨折端移位。术后第2天指导患者在协助下坐起，床边站立，站立时患肢不负重，依靠助行器支撑。术后第3天开始指导患者在助行器辅助下进行室内行走，每次行走5-10分钟，每日2次，逐渐增加行走时间和距离。告知患者避免过早负重，定期复查X线片，根据骨折愈合情况决定何时开始负重行走。6.饮食与营养护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合和身体恢复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，预防便秘和泌尿系统感染。患者术后食欲良好，能够遵医嘱进食。7.并发症观察与护理：密切观察患者有无发热、伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。术后每日测量体温4次，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，预防肺部感染。协助患者保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，预防泌尿系统感染。术后患者未发生并发症。8.心理护理与健康宣教：术后患者仍有轻微焦虑，担心术后恢复情况。责任护士继续与患者沟通，告知患者手术成功，目前恢复良好，鼓励患者积极配合康复锻炼。向患者及家属详细讲解术后康复锻炼的方法、注意事项及进度安排，发放康复锻炼指导手册，演示正确的锻炼动作，确保患者及家属能够掌握。同时指导患者伤口自我护理方法，告知患者避免伤口沾水，出现伤口红肿、渗液等情况及时告知医护人员。指导患者定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，术后第10天伤口愈合拆线，伤口甲级愈合。左小腿肿胀基本消退，膝下10-处小腿周径与健侧基本一致。患者可在助行器辅助下独立行走，行走时间可达30分钟，无明显疼痛。患者掌握了正确的康复锻炼方法，包括踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练、膝关节屈伸训练等。患者及家属对术后护理满意度较高，焦虑情绪完全缓解。出院前给予详细的出院指导：①继续坚持康复锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累；②避免左下肢过早负重，术后3个月内患肢不负重，3个月后根据复查X线片情况决定是否开始部分负重；③保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口；④注意饮食营养，多进食富含蛋白质、钙和维生素的食物；⑤定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，结合药物镇痛和物理镇痛措施，使患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度和满意度。2.深静脉血栓预防措施到位：术后早期指导患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，密切观察下肢肿胀情况和凝血功能，患者在住院期间未发生深静脉血栓，预防效果良好。3.康复锻炼指导个体化：根据患者的病情恢复情况，制定了个体化的康复锻炼计划，由浅入深、循序渐进地指导患者进行锻炼，患者能够积极配合，康复效果显著。4.心理护理贯穿全程：针对患者术前术后的焦虑情绪，及时给予心理支持和安慰，与患者及家属保持良好沟通，帮助患者缓解焦虑，树立康复信心，促进了患者的身心恢复。（二）护理不足1.对患者术后心理变化的关注不够全面：虽然术后给予了心理护理，但在患者康复过程中，对于患者因锻炼过程中出现的轻微疼痛而产生的烦躁情绪，未能及时发现并给予针对性的心理疏导。2.健康宣教方式略显单一：主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康宣教，对于部分文化