胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术个案护理

胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，已婚，个体户，因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容。主诉2小时前骑电动车与小型汽车发生碰撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。由急救中心ambulance送至我院急诊，急诊行左小腿X线检查提示“左胫骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显”，为进一步治疗收入我科。（二）现病史评估患者入院时左小腿中段明显肿胀，周径较右侧增粗约4-，皮肤张力高，皮温稍高于健侧，未见明显皮肤破损及开放性伤口。左小腿中段压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动频率82次/分，左足趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。患者自发病以来，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）既往史评估既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）辅助检查评估1.影像学检查：2025年10月15日急诊左小腿正侧位X线片（片号：XR25X5089）示：左胫骨中段可见粉碎性骨折线，骨折端移位明显，骨折块大小不一，累及髓腔，左腓骨上段未见明显骨折征象，左踝关节间隙正常。2025年10月16日床旁左小腿超声检查示：左小腿中段软组织肿胀，肌间可见少量液性暗区，未见明显血肿形成，左下肢深静脉未见血栓形成。2.实验室检查：2025年10月15日急诊血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.6mmol/L。（五）心理社会评估患者为个体户，主要经营小型超市，家庭经济状况尚可，妻子为全职太太，子女均在外地读大学。患者对突如其来的外伤及骨折感到焦虑，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响今后的工作和生活，对治疗费用存在一定担忧。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但对骨折护理知识了解较少，希望得到详细的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胫骨骨折及软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、皮肤张力高及长期卧床有关。3.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及治疗费用有关。5.知识缺乏：与缺乏胫骨骨折术前准备、术后护理及康复锻炼知识有关。6.有感染的风险：与手术创伤有关。7.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。2.患者左小腿皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损发生。3.患者住院期间无下肢深静脉血栓形成。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握胫骨骨折术前准备、术后护理及康复锻炼知识。6.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。7.患者能按计划进行康复锻炼，逐步恢复肢体功能。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次并记录。入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。同时给予冷敷左小腿肿胀部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意防止冻伤。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。经过护理干预，患者术前疼痛评分稳定在2-3分。2.体位与肢体护理协助患者取平卧位，左下肢垫软枕抬高，保持肢体于中立位，避免骨折端移位加重损伤。指导患者避免左下肢负重及过度活动，翻身时采用轴线翻身法，防止扭曲肢体。每日观察左小腿肿胀情况，测量小腿周径并记录，对比两侧差异。观察左足背动脉搏动、皮肤温度、感觉及末梢血液循环，每2小时一次，发现异常及时报告医生。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病筛查、心电图、胸部X线片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左下肢皮肤准备，范围上至膝关节上10-，下至踝关节下5-，剃除毛发，用肥皂水清洗干净，再用碘伏消毒皮肤，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前晚洗澡，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予开塞露40ml塞肛，协助患者排便，清洁肠道。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。（5）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者介绍胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术的手术方法、优点、手术成功率及术后恢复情况，展示同类手术成功案例，增强患者信心。向患者说明手术费用的构成及医保报销政策，减轻患者经济负担担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。（二）术中护理配合患者于2025年10月17日09:00在硬膜外麻醉下行左胫骨骨折闭合复位髓内针内固定术，12:30手术结束，历时3.5小时。术中护理配合如下：1.术前核对：与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、x、手术部位、手术名称等信息，确保无误。2.体位护理：协助患者取仰卧位，患肢屈膝屈髋，便于手术操作。在患者身体下方垫软枕，保持舒适，防止压疮发生。3.生命体征监测：术中密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15分钟记录一次。患者术中生命体征平稳，血压维持在110-130/70-85mmHg，心率65-80次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。4.器械与物品准备：提前准备好手术所需的髓内针、导针、扩髓器、螺丝刀等器械，确保器械灭菌合格、性能良好。协助手术医生进行手术区域消毒、铺巾，连接好电钻、吸引器等设备。5.输液与输血护理：术中遵医嘱给予静脉输液，补充血容量，维持水电解质平衡。术中出血量约200ml，未给予输血。（三）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次，持续监测24小时。患者术后生命体征平稳，未出现异常。（2）手术切口护理：观察手术切口有无红肿、渗液、渗血等情况，切口敷料是否干燥、整洁。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤温度、有无压痛，及时发现感染迹象。（3）肢体情况观察：观察左下肢肿胀情况，测量小腿周径，与术前及健侧对比。观察左足背动脉搏动、皮肤温度、感觉及末梢血液循环，每2小时一次。术后患者左小腿肿胀较术前减轻，左足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉及末梢血液循环正常。2.疼痛护理术后患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予左下肢抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛。遵医嘱给予静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时一次，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。同时采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放患者喜欢的音乐等，缓解疼痛。术后6小时患者疼痛评分降至3分，术后24小时疼痛评分降至2分。3.体位与活动护理术后6小时内协助患者取平卧位，6小时后可协助患者翻身，采用轴线翻身法，防止扭曲患肢。术后第1天指导患者进行左足趾的屈伸活动，每次10-15分钟，每2小时一次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后第2天指导患者进行踝关节的背伸、跖屈活动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第3天协助患者坐起，在床边进行膝关节的屈伸活动，逐渐增加活动幅度，但避免过度活动。术后第5天指导患者使用助行器下床站立，逐渐开始行走训练，注意避免左下肢负重，循序渐进。4.预防并发症护理（1）预防下肢深静脉血栓形成：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日一次，预防血栓形成。指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每2小时一次。协助患者进行下肢肌肉按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次10-15分钟，每日3-4次。观察患者下肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高、浅静脉扩张等血栓形成迹象，每周复查左下肢深静脉超声一次。患者住院期间未发生下肢深静脉血栓形成。（2）预防感染：保持手术切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日两次，共使用5天。观察患者体温变化，每日测量体温4次，术后前3天患者体温波动在36.8-37.2℃，无发热现象。观察血常规变化，术后第3天复查血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，均恢复正常。（3）预防压疮：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。在患者骨隆突处如骶尾部、足跟部垫软枕，减轻*局部压力。每日温水擦浴两次，保持皮肤清洁干燥，促进血液循环。患者住院期间未发生压疮。5.饮食护理术后6小时给予患者少量温开水，若无恶心、呕吐等不适，可逐渐给予流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第1天给予半流质饮食，如面条、馄饨等。术后第2天过渡到普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。6.心理护理术后及时告知患者手术成功，缓解患者担忧。观察患者情绪变化，及时发现并处理患者的不良情绪。鼓励患者积极参与康复锻炼，向患者展示康复x，增强患者信心。家属陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。患者术后焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。7.康复指导根据患者恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划，并逐步实施：（1）术后1-3天：主要进行左足趾屈伸、踝关节背伸跖屈活动，每次10-15分钟，每2小时一次。（2）术后4-7天：增加膝关节屈伸活动，逐渐增加活动幅度，每次15-20分钟，每日3-4次。协助患者坐起、床边站立，逐渐适应体位变化。（3）术后2-4周：指导患者使用助行器进行行走训练，逐渐增加行走时间和距离，避免左下肢负重。进行gu四头肌收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20-30次，每日3-4组。（4）术后4-8周：根据X线检查结果，若骨折愈合良好，可逐渐增加左下肢负重，从部分负重过渡到完全负重。进行膝关节、踝关节的主动和被动活动训练，改善关节功能。（5）术后8-12周：逐渐恢复正常活动，但避免剧烈运动和重体力劳动。加强下肢肌肉力量训练，如直腿抬高、蹲起等训练，增强下肢稳定性。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施到位：术前采用抬高患肢、冷敷、药物镇痛等综合措施，术后及时给予镇痛药物及非药物镇痛方法，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。患者疼痛评分从术前7分降至术后2分，疼痛控制效果良好。2.并发症预防及时有效：术后严格执行预防下肢深静脉血栓、感染、压疮等并发症的护理措施，如使用抗凝药物、指导康复锻炼、保持切口清洁、定时翻身等，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者顺利康复。3.康复指导个性化：根据患者术后恢复情况，制定了分阶段的康复锻炼计划，指导患者循序渐进地进行康复训练，患者积极配合，肢体功能恢复良好。术后2周患者可使用助行器下床站立行走，术后4周左下肢可部分负重。4.心理护理贯穿全程：术前、术后均重视患者心理护理，及时沟通交流，缓解患者焦虑情绪，增强患者治疗信心，患者能积极配合治疗和护理，提高了护理质量。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在康复锻炼过程中，虽然制定了分阶段的计划，但对于患者具体动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行膝关节屈伸活动时动作不够标准，可能影响康复效果。2.患者及家属的健康教育深度不足：虽然向患者及家属进行了术前准备、术后护理及康复锻炼知识的宣教，但对于骨折愈合过程、术后复查的重要性及注意事项等方面的讲解不够深入，部分家属对患者的康复护理仍存在疑问。3.疼痛评估的频率可根据患者情况调整：术后初期患者疼痛较明显，每4小时评估一次疼痛程度可能不够及时，未能完全捕捉患者疼痛变化情况。（三）改进措施1.加强康复锻炼指导的规范性：在康复锻炼指导过程中，采用示范、讲解、纠正等方法，确保患者掌握正确的锻炼动作。可制作康复锻炼动作示意图或视频，方便患者及家属随时查看。定期评估患者康复锻炼效果，根据评估结果调整康复计划，提高康复效果。2.深化健康教育内容：制定详细的健康教育计划，包括骨折愈合过程、术前准备细节、术后护理要点、康复锻炼方法、术后复查时间及注意事项、饮食指导等内容。采用口头讲解、书面材料、多媒体等多种形式进行宣教，确保患者及家属充分理解和掌握。定期组织患者及家属进行健