脊髓和椎管结构的其他诊断性操作个案护理

脊髓和椎管结构的其他诊断性操作个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，55岁，因“反复腰痛3年，加重伴双下肢麻木、无力1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现腰部钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1个月前弯腰搬重物后腰痛明显加重，呈持续性胀痛，伴双侧臀部及大腿后侧麻木感，行走时双下肢无力，不能长时间站立（约10分钟即需休息），夜间翻身时疼痛加剧，影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腰椎管狭窄症？”收入骨科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）入院评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。2.专科评估：脊柱生理曲度存在，腰椎活动度受限，L3-L5棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射。双侧直腿抬高试验：左侧30°（+），右侧45°（+），加强试验均（+）。双侧下肢感觉：大腿后侧、小腿外侧皮肤痛觉减退（左侧较右侧明显），鞍区感觉正常。双侧下肢肌力：左下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力3级，足背伸肌力3级；右下肢gu四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，足背伸肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射减弱（左侧更甚），病理反射未引出。3.辅助检查：门诊腰椎X线片（2025年3月8日）示：腰椎生理曲度变直，L3-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄（L4-L5为著）。腰椎CT（2025年3月9日）示：L4-L5椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊，椎管矢状径约9mm，黄韧带肥厚（约4mm）。腰椎MRI（2025年3月10日）示：L4-L5椎间盘突出并脱出，脱出髓核组织约12mm×8mm，压迫左侧神经根及脊髓末端，脊髓信号未见明显异常，L3-L5水平黄韧带肥厚，椎管狭窄。神经电生理检查（2025年3月11日）示：左侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（分别为42m/s、40m/s，正常参考值≥45m/s），感觉传导速度正常；右侧下肢神经传导速度大致正常。4.心理社会评估：患者因腰痛及下肢症状影响日常生活，担心病情预后及诊断性操作的安全性，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。家属对患者关心程度高，愿意积极配合治疗护理，但对疾病相关知识及护理要点了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、椎旁肌肉痉挛有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、下肢肌力减退有关。3.焦虑：与担心病情预后及诊断性操作安全性有关。4.知识缺乏：缺乏脊髓和椎管结构诊断性操作相关知识及术后康复知识。5.有受伤的风险：与下肢无力、感觉减退有关。6.潜在并发症：感染、出血、神经损伤、硬膜囊破裂等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者腰痛及下肢麻木症状有所缓解，VAS疼痛评分由入院时的7分降至5分以下；掌握卧床休息及正确翻身方法；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下；了解脊髓和椎管结构诊断性操作的目的、方法及注意事项。2.中期目标（操作前及操作后1-2天）：患者顺利完成脊髓和椎管结构诊断性操作（腰椎管造影+计算机断层扫描myelography+CT）；操作过程中无明显不适，未发生严重并发症；操作后疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下；下肢感觉、肌力无进一步减退。3.长期目标（住院期间至出院）：患者躯体活动能力逐渐恢复，可独立完成翻身、坐起、站立等动作，行走时间延长至30分钟以上；掌握术后康复锻炼方法；无受伤及并发症发生；出院时焦虑情绪消失，SAS评分降至40分以下；能够复述疾病相关知识及自我护理要点。三、护理过程与干预措施（一）操作前护理1.疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊200mgpobid），用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。指导患者采取舒适体位，如仰卧位时在腰部垫薄枕，侧卧位时在两腿之间夹软枕，以减轻腰椎压力。避免弯腰、久坐、久站等加重疼痛的动作，必要时使用腰围固定腰部（佩戴时间不超过4小时/天，避免影响腰部肌肉功能）。通过听音乐、深呼吸放松训练等方式转移患者注意力，缓解疼痛感受。入院第2天，患者VAS疼痛评分降至5分，未出现药物不良反应。2.体位护理与活动指导：协助患者定时翻身（每2小时一次），翻身时采取轴线翻身法，即保持头、颈、躯干成一直线，避免腰部扭曲。指导患者进行床上直腿抬高训练（每次10-15分钟，每天3次），以增强下肢肌力，防止神经根粘连，但需根据患者疼痛情况调整训练强度，若疼痛加剧则暂停训练。为患者提供床边便器，避免下床活动，必要时使用助行器辅助。入院第3天，患者可独立完成轴线翻身，床上直腿抬高训练可完成左腿抬高30°、右腿抬高40°，无明显疼痛加剧。3.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因。向患者详细解释病情，说明脊髓和椎管结构诊断性操作的必要性、安全性及操作过程，展示操作成功的案例，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15分钟。入院第3天，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显减轻。4.知识宣教：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向患者及家属介绍腰椎管造影+CT检查的目的（明确椎管狭窄部位、程度及神经根受压情况）、操作流程（术前准备、术中配合、术后护理）、注意事项（术前禁食禁水6小时、去除身上金属物品等）。发放康复知识手册，讲解术后康复锻炼的方法及重要性。通过提问反馈的方式，确保患者及家属掌握相关知识，如患者能准确复述操作前禁食禁水时间及术后卧床要求。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，结果均正常，无操作禁忌证。术前一天指导患者洗澡，更换清洁病号服。术前6小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1gim镇静，建立静脉通路（手背静脉留置针），准备好急救药品及器械（如肾上腺素、地塞米松、吸痰器等）。协助患者去除项链、耳环、手表等金属物品，排空膀胱。（二）操作中护理1.体位配合：协助患者采取俯卧位，腹部垫软枕，使腰椎前凸，便于穿刺。保持患者体位舒适，避免肢体受压，观察患者面部表情，询问有无不适。2.病情观察：密切监测患者生命体征（血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度），每5分钟记录一次。操作开始后，患者血压130/80mmHg，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度99%。当穿刺针进入椎管时，患者诉腰部酸胀感，告知患者为正常反应，指导其深呼吸放松。注射造影剂（碘海醇）过程中，密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹、呼吸困难等过敏反应，以及下肢麻木、无力加重等神经损伤表现。操作过程中患者未出现过敏反应及神经损伤症状，生命体征平稳。3.心理支持：操作过程中不断与患者沟通，给予鼓励和安慰，告知操作x情况，缓解其紧张情绪。如“现在穿刺已经完成，正在注射造影剂，你放轻松，有任何不舒服及时告诉我”。4.配合医生操作：准确传递器械、药品，协助医生进行穿刺部位消毒、铺巾，严格执行无菌操作原则。注射造影剂后，协助患者调整体位（头高脚低位、头低脚高位、侧卧位等），使造影剂在椎管内充分分布，便于CT扫描时获得清晰图像。（三）操作后护理1.体位护理：操作后协助患者采取去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后可改为半卧位或侧卧位，仍需保持轴线翻身。告知患者平卧期间不可抬头、坐起，避免造影剂外漏引起头痛。6小时后患者无头痛、头晕等不适，改为半卧位，床头抬高30°。2.病情观察：密切监测生命体征，每小时一次，连续监测6小时，之后改为每4小时一次。观察穿刺部位有无渗血、渗液，保持穿刺部位敷料清洁干燥。操作后2小时，患者穿刺部位敷料无渗血渗液，生命体征平稳（血压128/78mmHg，脉搏72次/分，呼吸16次/分）。观察患者下肢感觉、肌力变化，与术前对比，患者双下肢麻木感略有减轻，肌力无变化（左下肢胫前肌肌力仍为3级）。观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐等造影剂反应，操作后4小时患者出现轻微头痛，VAS评分2分，遵医嘱给予多饮水（2000ml/天），促进造影剂排泄，头痛症状于次日晨缓解。3.疼痛管理：操作后患者腰痛略有加重，VAS评分4分，遵医嘱继续给予塞来昔布胶囊200mgpobid，同时加强体位护理，避免腰部受压。指导患者进行深呼吸放松训练，疼痛逐渐缓解，操作后6小时VAS评分降至2分。4.并发症预防与护理：（1）感染：严格执行无菌操作，保持穿刺部位清洁干燥，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5givgttq12h预防感染，用药3天，穿刺部位无感染表现。（2）出血：观察穿刺部位有无渗血、皮下血肿，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，防止出血。操作后24小时内患者穿刺部位无明显出血。（3）神经损伤：密切观察下肢感觉、肌力变化，若出现下肢麻木、无力加重、大小便失禁等症状，及时报告医生。操作后患者未出现神经损伤加重表现。（4）硬膜囊破裂：观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，若出现剧烈头痛，伴喷射性呕吐，提示可能为硬膜囊破裂导致脑脊液漏。操作后患者仅出现轻微头痛，经多饮水后缓解，无其他异常。5.康复指导：操作后第2天，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰部抬离床面，保持5-10秒，每次10-15个，每天3次）。根据患者肌力情况，调整锻炼强度，患者可完成五点支撑法10个/次，无明显不适。指导患者进行下肢直腿抬高训练，逐渐增加抬高角度，左下肢可抬高至40°，右下肢可抬高至50°。6.饮食护理：操作后6小时可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进身体恢复。鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及身体状况，采取药物治疗与非药物治疗相结合的方式，如非甾体类抗炎药配合体位护理、放松训练等，有效缓解了患者的疼痛症状，操作前后VAS评分明显下降，且未出现药物不良反应。2.心理护理针对性强：通过沟通了解患者焦虑的原因，采取案例讲解、情感支持、放松训练等措施，有效减轻了患者的焦虑情绪，SAS评分从入院时的58分降至出院时的38分，提高了患者对诊断性操作的依从性。3.并发症预防到位：严格执行无菌操作，密切观察病情变化，及时发现并处理轻微头痛等造影剂反应，通过体位护理、多饮水等措施促进恢复，患者未发生感染、出血、神经损伤等严重并发症。4.康复指导循序渐进：根据患者病情恢复情况，分阶段指导康复锻炼，从床上直腿抬高训练到腰背肌功能锻炼，逐渐增加锻炼强度，患者下肢肌力及躯体活动能力逐渐恢复，出院时可独立行走30分钟以上。（二）护理不足1.知识宣教深度不够：虽然患者及家属掌握了诊断性操作及康复的基本知识，但对于疾病的长期管理、腰部保护要点等内容讲解不够详细，如患者出院时仍对如何选择合适的床垫、日常坐姿站姿等知识了解不全面。2.病情观察细节有待加强：操作后虽然密切监测了生命体征及穿刺部位情况，但对于患者下肢感觉、肌力的评估不够频繁，仅每4小时评估一次，未能更及时地发现细微变化。3.康复锻炼指导的趣味性不足：康复锻炼过程中，患者因动作单一、枯燥，出现一定的抵触情绪，影响了锻炼的积极性和效果，如五点支撑法训练时患者容易中途放弃。（三）改进措施1.优化知识宣教内容与方式：制定个性化的健康宣教计划，增加疾病长期管理知识模块，如腰部保暖、正确的坐卧行姿势、床垫选择标准、避免负重的具体数值等。采用情景模拟、互动问答等方式进行宣教，提高患者及家属的参与度和记忆效果。出院时发放图文并茂的长期康复护理手册，并预留科室咨询电hua，方便患者后续咨询。2.细化病情观察表：设计专门的脊髓和椎管诊断性操作术后病情观察表，增加下肢感觉、肌力评估的频次（术后24小时内每2小时评估一次，24小时后每4小时评估一次），记录具体的感觉减退范围、肌力分级变化，便于及时发现病情变化，早期干预。3.