先天性内翻足的护理个案

先天性内翻足的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3月龄，因“发现双足内翻3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无感染史、无药物服用史及接触有害物质史。患儿出生后即被发现双足呈内收、内翻畸形，当时未予特殊处理，随月龄增长畸形未自行缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“先天性双足内翻畸形”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：发现双足内翻3月，进行性加重1月。现病史：患儿出生时家属即发现其双足向内翻转，足尖朝向内侧，足底不能完全接触床面。出生后1月内畸形相对固定，近1月来家属发现患儿双足内翻程度较前加重，被动活动双足时可感觉到明显阻力，患儿哭闹明显。患儿目前精神状态良好，吃奶正常，每日奶量约800-900ml，大小便正常，睡眠安稳，体重较出生时增长1.8kg，目前体重5.0kg。（三）既往史与个人史既往史：否认新生儿窒息史，否认黄疸病史，否认肺炎、腹泻等感染性疾病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：患儿系足月顺产，出生后母乳喂养至2月龄，后混合喂养，目前已添加维生素D，每日400IU。按时完成新生儿基础免疫接种（ka介苗、乙肝疫苗第一、二针）。大运动发育：能抬头稳，可短暂俯卧抬胸，不能翻身。（四）体格检查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重5.0kg，身长58-，头围38-。神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。专科检查：双足呈典型先天性内翻足畸形，表现为足内收、内翻、马蹄样改变。双足内侧软组织紧张，外侧软组织相对松弛。左侧足背屈角75°，右侧足背屈角80°（正常范围0°-30°）；左侧足内外翻活动度：内翻可达45°，外翻仅5°；右侧足内外翻活动度：内翻可达50°，外翻仅3°。双踝关节被动活动受限，患儿哭闹时畸形加重。双下肢等长，无明显肌肉萎缩，双侧足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无明显异常。（五）辅助检查1.双足X线检查（2025年3月10日）：双足正侧位片示：双侧距骨轴线与跟骨轴线夹角（距跟角）左侧为15°，右侧为12°（正常新生儿距跟角约25°-40°）；双侧距骨轴线与第一跖骨轴线夹角（距跖角）左侧为-10°，右侧为-12°（正常新生儿距跖角约0°-20°）。双足骨骼结构完整，未见明显骨质异常，骨骺发育正常。2.双下肢超声检查（2025年3月11日）：双侧髋关节超声Graf分型均为Ⅰ型，髋关节发育正常；双侧膝关节、踝关节未见明显积液及软组织异常回声，肌腱、韧带连续性好。3.血常规（2025年3月10日）：WBC8.5×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.血生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，血钙2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，各项指标正常。二、护理计划与目标（一）护理问题1.肢体畸形：与先天性足发育异常导致双足内翻有关。2.疼痛：与手法矫正、石膏固定时软组织牵拉及*局部压迫有关。3.皮肤完整性受损风险：与石膏固定过紧、*局部皮肤摩擦或汗液刺激有关。4.家属知识缺乏：与对先天性内翻足疾病认知不足、矫正治疗过程及家庭护理方法不了解有关。5.焦虑：与患儿年龄小、治疗周期长及担心预后有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患儿双足内翻畸形得到初步矫正，左侧足背屈角降至50°以下，右侧足背屈角降至55°以下；足内外翻活动度较前改善，外翻可达10°以上。（2）患儿疼痛得到有效缓解，哭闹次数较入院时减少50%，在手法矫正及石膏固定时能配合，无剧烈哭闹。（3）患儿石膏固定部位皮肤完整，无红肿、破损、压疮等情况发生。（4）家属能说出先天性内翻足的病因、治疗原则及初步家庭护理方法，掌握石膏护理的注意事项。（5）家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。2.中期目标（入院2-4周）（1）患儿双足畸形进一步矫正，左侧足背屈角降至35°以下，右侧足背屈角降至40°以下；足内外翻活动度基本正常，外翻可达15°以上。（2）患儿在石膏更换过程中疼痛反应轻微，能平静配合治疗操作。（3）患儿皮肤持续保持完整，无皮肤相关并发症发生。家属能独立完成患儿出院后的家庭护理，包括足部按摩、矫形鞋佩戴等操作。3.长期目标（出院后3-6月）（1）患儿双足畸形基本矫正，足背屈角、距跟角、距跖角恢复至正常范围，双足外观及功能接近正常。患儿能正常进行翻身、爬行等大运动发育，无明显运动障碍。家属能坚持为患儿进行家庭康复训练，定期复查，患儿无复发情况。三、护理过程与干预措施（一）肢体畸形矫正护理1.手法矫正护理：患儿入院后第1天开始进行手法矫正，由经验丰富的康复师操作，每日2次，每次30分钟。护理人员在旁协助，观察患儿反应，确保操作安全。矫正前，护理人员协助患儿取仰卧位，暴露双下肢，用温热毛巾热敷双足及小腿后侧软组织10分钟，促进*局部血液循环，放松肌肉，减少矫正时的阻力和患儿疼痛。矫正时，康复师按照“先矫正足内收，再矫正内翻，最后矫正马蹄”的顺序进行手法操作：（1）足内收矫正：双手握住患儿足跟部，拇指置于足内侧，其余四指置于足外侧，缓慢将足向外侧推移，直至达到最大矫正角度后维持5-10秒，重复10-15次。（2）足内翻矫正：一手固定足跟，另一手握住足前部，将足前部缓慢向外侧翻转，同时保持足跟稳定，达到最大矫正角度后维持5-10秒，重复10-15次。（3）马蹄畸形矫正：一手托住患儿小腿后侧，另一手握住足前部，缓慢将足背屈，使足底与小腿前侧尽量靠近，达到最大矫正角度后维持5-10秒，重复10-15次。矫正过程中，护理人员密切观察患儿面色、哭声、心率等生命体征变化，若患儿出现面色苍白、剧烈哭闹、心率加快等情况，及时告知康复师暂停操作，待患儿情绪稳定后再继续。矫正后，护理人员为患儿穿上宽松的棉质袜子，避免足部受凉。2.石膏固定护理：患儿经过3天手法矫正后，于入院第4天进行首次石膏固定。固定前，护理人员协助患儿洗澡，清洁双下肢皮肤，擦干后在足踝部、足跟部等易受压部位垫上薄层棉质衬垫，保护皮肤。康复师采用“长腿管型石膏”固定，从患儿膝关节上方2-处延伸至足趾尖，固定时保持双足处于矫正后的中立位，足背屈角维持在40°左右。石膏固定过程中，护理人员协助固定患儿肢体，防止患儿躁动影响石膏塑形。石膏凝固前，避免触碰石膏，防止石膏变形。石膏凝固后，护理人员用彩色记号笔在石膏上标注固定日期及下次更换时间，并向家属说明石膏固定的重要性及注意事项。石膏固定期间，护理人员每日观察石膏的完整性，有无断裂、变形、松动等情况；观察石膏边缘皮肤有无红肿、压痛、渗液等；用手指轻敲石膏，判断石膏内是否有松动。每日测量患儿双下肢周径，对比两侧是否对称，防止石膏过紧影响血液循环。指导家属抬高患儿双下肢，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻肿胀。患儿石膏固定后第2天出现轻微足部肿胀，护理人员通过抬高患肢、减少下肢下垂时间等措施，3天后肿胀逐渐消退。3.石膏更换护理：石膏固定每周更换1次，共更换3次。每次更换石膏前，护理人员向家属做好解释工作，减轻家属焦虑。更换时，先用石膏剪小心剪开石膏，避免损伤患儿皮肤，去除石膏后，立即用温水清洁双足皮肤，观察皮肤情况，测量足背屈角、足内外翻活动度等指标，并记录对比。清洁完毕后，再次进行手法矫正，然后更换新的石膏。第1次更换石膏时，患儿左侧足背屈角降至60°，右侧降至65°；第2次更换后，左侧降至45°，右侧降至50°；第3次更换后，左侧降至30°，右侧降至35°，畸形矫正效果明显。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用新生儿疼痛评估x（CRIES）对患儿疼痛进行评估，该x包括哭声、氧饱和度、生命体征、面部表情、睡眠状态5个维度，每个维度0-2分，总分0-10分。患儿在手法矫正及石膏固定时疼痛评分最高达7分，日常安静时评分0-1分。护理人员每日在手法矫正前、中、后及石膏固定后30分钟各评估1次疼痛评分，并记录在护理单上。2.非药物镇痛措施：（1）环境安抚：保持病房环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%，减少外界刺激。手法矫正时，播放轻柔的音乐，分散患儿注意力。（2）体位舒适：矫正时协助患儿采取舒适的仰卧位，避免肢体过度牵拉。（3）安抚触摸：护理人员在矫正过程中轻轻抚摸患儿头部、腹部，给予肌肤接触，增加患儿安全感。（4）喂养安抚：矫正前30分钟避免喂养，防止呕吐；矫正后若患儿哭闹，可给予喂奶或安抚奶嘴，缓解疼痛。3.药物镇痛配合：当患儿疼痛评分≥6分时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂，每次10mg/kg，口服，每日不超过4次。患儿在首次手法矫正时疼痛评分7分，给予对乙酰氨基酚50mg口服后30分钟，疼痛评分降至3分，效果良好。后续矫正过程中，通过非药物镇痛措施，患儿疼痛评分基本控制在4分以下，未再使用镇痛药物。（三）皮肤完整性护理1.石膏固定前皮肤护理：洗澡时仔细清洁双足皮肤褶皱处，尤其是足趾缝，避免污垢残留。擦干后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤滋润。检查皮肤有无破损、红肿、皮疹等，如有异常及时处理。2.石膏固定期间皮肤护理：每日检查石膏边缘皮肤，用手指伸入石膏边缘触摸，感受皮肤有无压痛。若发现石膏边缘过紧或粗糙，用剪刀修剪石膏边缘，并用纱布包裹，防止摩擦皮肤。指导家属保持石膏清洁干燥，避免尿液、粪便污染石膏，若石膏表面有污渍，用湿布擦拭干净。每日观察足趾末梢血液循环，包括足趾颜色、温度、毛细血管充盈时间，若出现足趾发绀、苍白、温度降低、毛细血管充盈时间延长（＞3秒）等情况，提示石膏过紧，立即报告医生处理。3.石膏去除后皮肤护理：石膏去除后，患儿皮肤可能出现干燥、脱屑，护理人员用温水浸泡双足10-15分钟，软化角质层，然后用柔软毛巾轻轻擦拭，避免用力搓揉。涂抹润肤露，保持皮肤湿润。观察皮肤有无压疮、湿疹等，患儿在整个治疗过程中皮肤完整，无皮肤并发症发生。（四）家属健康教育1.疾病知识宣教：入院第2天，护理人员采用图文并茂的方式向家属讲解先天性内翻足的病因、发病机制、治疗方法（Ponseti方法）及预后。发放疾病宣传手册，内容包括疾病介绍、治疗流程、护理要点等。告知家属先天性内翻足早期治疗效果良好，治愈率可达95%以上，减轻家属对预后的担忧。2.治疗过程宣教：向家属详细介绍手法矫正、石膏固定的目的、方法及注意事项。演示手法矫正的基本操作步骤，让家属在旁观看学习，便于出院后进行家庭康复训练。告知家属石膏固定期间避免患儿下肢负重，防止石膏断裂；不要随意敲打、挤压石膏；若出现石膏松动、断裂或患儿哭闹不止，应及时来院就诊。3.家庭护理宣教：（1）足部按摩：指导家属每日为患儿进行足部按摩2次，每次15分钟。按摩方法：从足跟部开始，沿小腿后侧向上按摩至膝关节，再从足背向足趾方向按摩，力度要轻柔，避免过度用力。（2）矫形鞋佩戴：告知家属患儿出院后需佩戴矫形鞋，每日佩戴时间不少于23小时（除洗澡、按摩外），至少佩戴2-3年，以防止畸形复发。演示矫形鞋的正确佩戴方法，确保鞋内宽松舒适，足趾无受压。（3）饮食与营养：指导家属合理喂养，保证患儿营养摄入，适当补充维生素D和钙剂，促进骨骼发育。（4）运动发育指导：根据患儿月龄，指导家属进行大运动训练，如练习抬头、翻身、爬行等，促进患儿整体运动发育。4.复查指导：告知家属出院后每周来院复查1次，观察畸形矫正情况，调整矫形鞋；1个月后改为每2周复查1次；3个月后改为每月复查1次；6个月后每3个月复查1次，直至畸形完全矫正且稳定。（五）心理护理1.家属心理支持：患儿父母因患儿年龄小、疾病治疗周期长，入院时存在明显焦虑情绪。护理人员主动与家属沟通交流，耐心倾听其担忧和顾虑，给予情感支持。向家属介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。每日向家属反馈患儿的治疗x和病情变化，让家属及时了解患儿情况，减少不确定性带来的焦虑。2.患儿心理护理：患儿年龄小，主要通过哭闹表达不适和情绪。护理人员在护理过程中态度温和、动作轻柔，多与患儿进行眼神交流和语言沟通，给予安抚和关爱。在手法矫正和石膏固定时，尽量减轻患儿痛苦，避免患儿对治疗产生恐惧心理。鼓励家属多陪伴患儿，给予肌肤接触和母乳喂养，增加患儿的安全感。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患儿疼痛特点，采用CRIES疼痛评估x进行动态评估，结合非药物镇痛和药物镇痛措施，有效控制了患儿的疼痛，提高了患儿对治疗的配合度。在首次手法矫正后，通过调整非药物镇痛措施，后续治疗中未再使用镇痛药物，减少了药物不良反应的发生风险。2.皮肤护理精细化：在石膏固定前、中、后各个环节都采取了细致的皮肤护理措施，如石膏固定前清洁皮肤、涂抹润肤露，固定时垫衬垫，固定后每日观察皮肤情况等，确保了患儿在整个治疗过程中皮肤完整，无压疮、皮肤破损等并发症发生。3.健康教育多样化：采用图文结合、演示操作、发放手册等多种方式对家属进行健康教育，内容全面、具体，便于家属理解和掌握。通过反复讲解和演示，家属能够独立完成足部按摩、矫形鞋佩戴等家庭护理操作，为患儿出院后的持续康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估工具的*局限性：CRIES疼痛评估x虽然适用于新生儿，但主要依赖护理人员的主观判断，如哭声、面部表情等，可能存在一定的误差。在今后的护理中，可以考虑结合其他疼痛评估工具，如早产儿疼痛x（P-P）或行为疼痛评估x（FLACC），提高疼痛评估的准确性。2.家属健康教育的深度不够：虽然对家属进行了疾病知识、治疗过程和家庭护理的宣教，但在宣教后未进行系统的效果评价，无法确定家属对知识的掌握程度。部分家属在出院前演示矫形鞋佩戴时仍存在操作不熟练的情况，说明健康教育的