先天性气管扩张的护理个案

先天性气管扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，6岁，因“反复咳嗽、咳痰3年余，加重伴喘息5天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史。患儿平素体质较弱，易反复呼吸道感染，每年呼吸道感染次数约8-10次，曾多次因“支气管炎、肺炎”在当地医院住院治疗，予抗感染、止咳化痰等治疗后症状可缓解，但易复发。此次入院前5天，患儿受凉后出现咳嗽加重，呈阵发性痉挛性咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，约5-10ml/次，每日约8-10次，伴喘息，活动后明显，夜间不能平卧，无发热、呕吐、腹泻等症状。家长遂带患儿至我院就诊，门诊查胸部CT示“气管中下段明显扩张，管腔直径约18mm（正常同龄儿童气管直径约8-12mm），气管壁增厚，周围肺组织可见散在斑片状模糊影”，门诊以“先天性气管扩张、支气管肺炎”收入我科。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，体重18kg，身高115-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，轻度桶状胸，呼吸动度减弱，双侧呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）25mg/L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。痰培养：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感。血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：气管中下段管腔明显扩张，最大径约18mm，气管壁增厚，管腔内壁欠光滑；双侧主支气管及叶段支气管管腔也可见不同程度扩张，以右侧中叶及左肺下叶为著；双肺下叶可见散在斑片状、片絮状模糊影，密度不均匀，边缘模糊，考虑支气管肺炎改变；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔内未见积液征象。3.肺功能检查：由于患儿年龄较小，无法配合完成常规肺功能检查，行脉冲振荡肺功能检查示：气道阻力增高，总气道阻力（R5）3.5kPa/(L·s)（正常参考值＜2.5kPa/(L·s)），中心气道阻力（R20）2.0kPa/(L·s)（正常参考值＜1.5kPa/(L·s)），周边气道阻力（R5-R20）1.5kPa/(L·s)（正常参考值＜1.0kPa/(L·s)），共振频率（Fres）15Hz（正常参考值＜12Hz），提示气道阻塞，以中心气道为主。4.支气管镜检查：于入院第3天在全麻下行支气管镜检查，镜下见气管中下段管腔明显扩张，管腔直径约17-18mm，气管黏膜充血、水肿，表面可见较多黄色黏痰附着，部分区域黏膜可见散在出血点；双侧主支气管及叶段支气管黏膜均有不同程度充血、水肿，管腔扩张，尤以右侧中叶及左肺下叶支气管明显，管腔内可见较多脓性分泌物。于右肺中叶支气管取分泌物送培养，结果同痰培养，为流感嗜血杆菌。（四）护理评估1.生理功能评估：患儿存在反复咳嗽、咳痰、喘息症状，咳黄色黏痰，量多，喘息明显，活动后加重，夜间不能平卧，提示呼吸功能受损。体格检查闻及双肺广泛哮鸣音及中细湿啰音，胸部CT示气管、支气管扩张及肺炎改变，血气分析示轻度低氧血症，脉冲振荡肺功能示气道阻力增高，均提示患儿呼吸功能受到影响，存在气体交换受损的风险。患儿精神萎靡，活动耐力下降，日常生活活动如穿衣、进食等需在家长协助下完成。2.心理社会评估：患儿年龄较小，因长期患病、反复住院，对医院环境及医护人员存在恐惧心理，入院后表现为哭闹、抗拒治疗护理操作。家长因患儿病情反复，担心预后，存在焦虑、紧张情绪，对疾病的认知程度较低，缺乏先天性气管扩张的相关护理知识及家庭护理技能。3.营养状况评估：患儿体重18kg，身高115-，根据儿童生长发育标准，6岁女童正常体重范围为18.2-23.3kg，身高范围为116.6-126.8-，患儿体重及身高均略低于正常同龄儿童，提示存在轻度营养不良风险。患儿食欲尚可，但因咳嗽、喘息影响进食过程，进食量较平时略有减少。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.气体交换受损：与气管、支气管扩张导致气道分泌物潴留、气道阻塞及肺部感染有关。2.清理呼吸道无效：与气道分泌物黏稠、量多，患儿咳嗽无力有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与咳嗽、喘息影响进食及疾病消耗增加有关。4.焦虑（患儿及家长）：与患儿对医院环境及治疗的恐惧、家长担心患儿病情预后有关。5.知识缺乏：家长缺乏先天性气管扩张的疾病知识、家庭护理技能及预防复发的知识。6.有皮肤完整性受损的风险：与患儿长期卧床、出汗较多有关。（二）护理目标1.患儿呼吸平稳，喘息症状缓解，呼吸频率维持在20-25次/分，脉搏血氧饱和度（SpO₂）维持在95%-100%，血气分析指标恢复正常。2.患儿呼吸道分泌物能够有效排出，咳嗽减轻，痰量减少，性质由黄色黏痰转为白色稀痰，双肺哮鸣音及湿啰音消失或明显减少。3.患儿营养状况改善，体重在住院期间增加0.5-1kg，食欲恢复正常，进食量达到同龄儿童正常水平。4.患儿情绪稳定，能够配合治疗护理操作，家长焦虑情绪缓解，能够积极参与患儿的护理过程。5.家长能够掌握先天性气管扩张的疾病知识、家庭护理技能（如体位引流、有效咳嗽、雾化吸入等）及预防复发的措施。6.患儿皮肤保持完整、干燥，无压疮、皮肤破损等情况发生。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.环境管理：保持病室环境安静、整洁，空气新鲜，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度控制在55%-65%。每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。限制探视人员，减少交叉感染的机会。2.体位护理：协助患儿采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐卧位，以利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患儿翻身一次，防止肺部淤血，促进肺部血液循环。翻身时动作轻柔，避免过度用力导致患儿不适。3.氧疗护理：根据患儿血氧饱和度情况给予氧疗，初始给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，监测SpO₂维持在95%-100%。密切观察患儿呼吸、面色、精神状态等变化，若SpO₂持续低于93%或呼吸困难加重，及时调整氧疗方式，必要时给予面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。记录氧疗时间、氧流量及患儿反应。4.病情观察：密切监测患儿生命体征，尤其是体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂的变化，每1-2小时测量一次并记录。观察患儿咳嗽、咳痰、喘息的程度及性质变化，注意有无呼吸困难加重、发绀、烦躁不安等症状。定期复查血气分析，根据检查结果调整治疗护理方案。5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、止咳平喘、祛痰等药物治疗。①抗感染药物：予阿莫西林克拉维酸钾（剂量根据患儿体重计算，80mg/kg/d，分2次静脉滴注），输注时严格控制输液速度，观察有无药物不良反应，如皮疹、腹泻、恶心呕吐等。②止咳平喘药物：予布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg+异丙托溴铵溶液0.25mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，雾化后及时协助患儿漱口、洗脸，防止口腔念珠菌感染及声音嘶哑。③祛痰药物：予盐酸氨溴索注射液15mg静脉滴注，每日2次，促进气道分泌物排出。用药过程中密切观察患儿症状改善情况及药物不良反应。（二）清理呼吸道无效的护理1.雾化吸入护理：严格按照医嘱配置雾化液，选择合适的雾化器（患儿选用面罩式雾化器），调节雾量大小，以患儿舒适为宜。雾化时协助患儿采取半坐卧位或坐位，指导患儿缓慢深呼吸，以利于药物充分到达下呼吸道。雾化结束后，及时协助患儿拍背排痰，并鼓励患儿咳嗽。观察雾化后患儿咳嗽、咳痰情况，评估雾化效果。2.体位引流护理：根据胸部CT所示病变部位，协助患儿采取相应的体位进行引流。患儿双肺下叶病变明显，采取头低脚高位，床尾抬高30°，患儿俯卧位，胸下垫软枕，每次引流15-20分钟，每日2-3次。引流过程中密切观察患儿面色、呼吸、精神状态等，若出现呼吸困难、面色苍白、烦躁等不适，立即停止引流，给予吸氧并通知医生。引流结束后，协助患儿采取舒适体位，鼓励患儿咳嗽排痰，并及时清理痰液。3.拍背排痰护理：在雾化吸入后或体位引流时，协助患儿进行拍背排痰。拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度适中，以患儿不感到疼痛为宜，每次拍背5-10分钟。拍背过程中鼓励患儿咳嗽，促进痰液排出。对于咳嗽无力的患儿，可采用振动排痰仪辅助排痰，根据患儿年龄及耐受程度调节振动频率和时间。4.吸痰护理：若患儿痰液黏稠、量多，经拍背、体位引流后仍无法有效排出，出现呼吸困难加重、SpO₂下降等情况，及时给予吸痰。吸痰前给予高浓度吸氧1-2分钟，选择合适型号的吸痰管（小儿选用6-X号吸痰管），吸痰时动作轻柔、迅速，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰间隔时间根据患儿痰液情况而定。吸痰后再次给予高浓度吸氧，观察患儿呼吸、SpO₂变化及痰液吸出情况。严格执行无菌操作，防止交叉感染。5.水分补充：鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150ml/kg，以稀释痰液，利于痰液排出。对于食欲差、饮水少的患儿，遵医嘱给予静脉补液，保证液体入量。（三）营养失调的护理1.饮食评估：评估患儿的饮食习惯、食欲情况及营养状况，与家长共同制定合理的饮食计划。根据患儿的年龄及病情，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、水果汁等。避免给予辛辣、油腻、生冷及刺激性食物，以免加重胃肠道负担。2.进食护理：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患儿咳嗽、喘息剧烈时进食。协助患儿采取舒适的进食体位，如半坐卧位，防止进食时呛咳、误吸。给予患儿少量多餐，每日5-6餐，每餐进食量根据患儿食欲情况而定，避免强迫进食。进食过程中密切观察患儿有无呛咳、呕吐等情况，若出现异常及时停止进食，并给予相应处理。3.营养支持：若患儿经口进食量不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。定期监测患儿体重、身高及血常规、血清白蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况，及时调整营养支持方案。4.促进食欲：鼓励家长参与患儿的进食过程，给予患儿心理支持和鼓励。根据患儿的口味喜好，调整食物的种类和烹饪方式，提高患儿的食欲。对于因咳嗽、喘息影响进食的患儿，在进食前30分钟给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状，便于进食。（四）焦虑的护理1.患儿的心理护理：护士应主动与患儿沟通交流，态度亲切、温和，用患儿易懂的语言解释治疗护理操作的目的和过程，减轻患儿的恐惧心理。给予患儿安慰和鼓励，表扬患儿的配合行为，增强患儿的自信心。为患儿提供玩具、书籍等，转移患儿的注意力，缓解其紧张情绪。在进行治疗护理操作时，动作轻柔、迅速，避免给患儿造成痛苦。2.家长的心理护理：与家长建立良好的护患关系，主动向家长介绍患儿的病情、治疗方案及预后情况，解答家长的疑问，减轻家长的焦虑、紧张情绪。鼓励家长表达自己的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向家长展示以往类似病例的治疗成功案例，增强家长对治疗的信心。指导家长参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、拍背等，让家长感受到自己的价值，缓解焦虑情绪。（五）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向家长讲解先天性气管扩张的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，让家长对疾病有全面的认识。发放疾病相关的宣传资料，如手册、图片等，便于家长随时查阅。定期组织家长进行疾病知识讲座，邀请医生或护士进行讲解，并解答家长的疑问。2.家庭护理技能培训：①体位引流：向家长示范体位引流的正确方法、体位选择及注意事项，指导家长根据患儿病变部位进行体位引流，并让家长进行操作练习，护士在旁指导纠正，直至家长掌握。②有效咳嗽：指导家长协助患儿进行有效咳嗽，即先让患儿进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽，将痰液咳出。③雾化吸入：向家长讲解雾化吸入的目的、药物配置方法、雾化器的使用及保养方法，指导家长正确进行雾化吸入操作，注意雾化后的漱口、洗脸等护理。④皮肤护理：指导家长保持患儿皮肤清洁、干燥，勤换衣物、床单，避免患儿长期卧床受压，预防皮肤破损。3.预防复发的知识宣教：告知家长先天性气管扩张患儿易反复呼吸道感染，应注意预防感冒，根据天气变化及时增减衣物，避免患儿受凉。保持室内空气新鲜，定期开窗通风，避免患儿接触烟雾、粉尘、刺激性气体等过敏原。鼓励患儿适当进行户外活动，增强体质，但应避免剧烈运动。指导家长按时带患儿进行复查，遵医嘱调整治疗方案，如有异常及时就诊。（六）皮肤完整性受损的护理1.皮肤评估：每日评估患儿皮肤状况，重点观察受压部位（如肩胛部、臀部、足跟部等）、皮肤褶皱处（如颈部、腋窝、腹gu沟等）的皮肤颜色、温度、湿度及有无红肿、破损等情况。2.皮肤清洁护理：保持患儿皮肤清洁，每日用温水为患儿擦浴1-2次，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。擦浴后及时为患儿擦干皮肤，尤其是皮肤褶皱处，涂抹适量的婴儿润肤露，保持皮肤滋润。勤换衣物、床单，选择柔软、透气、吸水性好的棉质衣物和床单，避免使用化纤、羊毛等刺激性材质。3.体位护理：每2小时协助患儿翻身一次，避免*局部皮肤长期受压。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患儿受压部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力，促进血液循环。4.保持皮肤干燥：及时更换患儿潮湿的衣物、床单，避免汗液、尿液等刺激皮肤。对于出汗较多的患儿，可适当减少盖被，保持病室通风良好，降低室内温度。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿经过21天的精心治疗和护理后，病情明显好转，达到了预期的护理目标。具体表现为：①呼吸平稳，喘息症状消失，呼吸频率维持在20-22次/分，SpO₂维持在96%-98%，复查血气分析示pH7.40，PaO₂90mmHg，PaCO₂42mmHg，各项指标恢复正常。②咳嗽明显减轻，痰量减少，性质转为白色稀痰，双肺哮鸣音及湿啰音消失。③营养状况改善，体重增加0.8kg，食欲恢复正常，进食量达到同龄儿童正常水平。④患儿情绪稳定，能够积极配合治疗护理操作，家长焦虑情绪缓解，能够主动参与患儿的护理过程。⑤家长掌握了先天性气管扩张的疾病知识、家庭护理技能及预防复发的措施，能够正确进行体位引流、雾化吸入等操作。⑥患儿皮肤保持完整、干燥，无压疮、皮肤破损等情况发生。患儿于2025年4月1日好转出院。（二）护理亮点1.个性化体位引流方案：根据患儿胸部CT所示病变部位，制定了个性化的体位引流方案，针对双肺下叶病变采取头低脚高位俯卧位引流，并根据患儿的耐受程度调整引流时间和频率，有效促进了气道分泌物的排出，改善了肺部通气功能。2.多元化心理护理：针对患儿和家长的不同心理需求，采取了多元化的心理护理措施。对患儿通过沟通交流、提供玩具、表扬鼓励等方式减轻其恐惧心理；对家长通过病情告知、心理支持、成功案例分享等方式缓解其焦虑情绪，取得了良好的效果。3.系统的健康教育：采用口头讲解、发放资料、操作示范、模拟练习等多种方式，对家长进行系统的健康教育，包括疾病知识、家庭护理技能及预防复发的知识，提高了家长的认知水平和护理能力，为患儿的家庭护理奠定了良好的基础。（三）护理不足1.体位引流的依从性有待提高：患儿在进行体位引流时，由于体位不适，有时会出现哭闹、抗拒的情况，导致体位引流的效果受到一定影响。虽然采取了一些安抚措施，但仍有部分时间患儿无法很好地配合。2.雾化吸入的护理细节需加强：在雾化吸入过程中，部分家长对雾化器的使用方法掌握不够熟练，如雾量调节不当、雾化时间控制不准确等，影响了雾化效果。此外，雾化后漱口、洗脸的护理有时不够及时彻底，存在口腔念珠菌感染的潜在风险。3.出院随访计划不够完善：虽然在出院时向家长告知了复查时间和注意事项，但未制定详细的