2025支气管哮喘防治指南（2024年版）

支气管哮喘防治指南（2024年版）科学防治，守护呼吸健康目录第一章第二章第三章概述与定义病因与发病机制诊断标准与方法目录第四章第五章第六章治疗原则与方案预防策略与措施随访与管理概述与定义1.哮喘基本概念哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等）及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。慢性气道炎症性疾病哮喘患者气道对多种刺激因素呈现过度反应，导致可逆性气流受限，表现为支气管收缩、黏膜水肿及黏液分泌增多等病理生理改变。气道高反应性特征2024版指南强调哮喘具有高度异质性，可分为不同临床表型（如过敏性哮喘、运动性哮喘等）和分子内型（如Th2型、非Th2型炎症），需个体化诊治。异质性疾病本质患病人数先降后升:全球哮喘患病人数从1990年的2.27亿下降到2005年的2.38亿，随后回升至2021年的2.6亿，呈现U型趋势。标化患病率显著下降:年龄标化患病率从1990年的每10万人5568.3例降至2021年的3340.1例，降幅达40.0%，反映防控措施见效但人口增长抵消部分成果。区域差异明显:高收入国家标化患病率最高（2021年每10万人6871.1例），而南亚地区疾病负担最重，显示经济发展水平与哮喘流行病学特征存在复杂关联。疾病负担减轻:年龄标化DALY率下降44.5%（1990年476.5例/10万人→2021年264.6例/10万人），表明医疗干预有效降低了健康损失。流行病学数据要点三循证医学证据积累整合2013-2024年国内外127项高质量研究（包括48项RCT和21项meta分析），特别是生物靶向治疗（如抗IL-5/IL-4R药物）和精准诊断技术（如FeNO监测）的新证据。要点一要点二诊疗实践需求变化针对我国基层医疗机构诊断条件不足（仅23%可开展支气管激发试验）、过度依赖症状诊断（导致42%误诊率）等现状，新增"拟诊路径"和诊断性治疗规范。治疗目标升级首次提出"临床治愈"概念（需满足无症状持续≥1年、肺功能正常化等6项标准），推动哮喘管理从症状控制向疾病修饰转变，参考GINA指南但更具中国特色。要点三指南更新背景病因与发病机制2.哮喘患者一级亲属患病率是普通人群的3-5倍，同卵双胞胎共患率高达60-70%，显示强遗传倾向。家族聚集性非裔人群IL-4受体α链基因突变率高，导致该人群哮喘患病率显著高于白种人。种族差异涉及ADAM33、ORMDL3等50余个易感基因，影响气道发育、炎症反应和免疫调节通路。多基因遗传模式如CD14基因多态性决定个体对尘螨暴露的敏感性，携带特定基因型者暴露后哮喘风险增加3倍。基因-环境交互孕期母亲吸烟可导致胎儿DNA甲基化改变，使子代哮喘风险升高40-60%。表观遗传调控0201030405遗传因素尘螨（Derp1蛋白）、蟑螂（Blag2抗原）、宠物皮屑（Feld1蛋白）等通过IgE介导的I型变态反应诱发急性发作。吸入性过敏原PM2.5可激活气道上皮细胞TLR4受体，促使IL-6、IL-8等促炎因子释放，导致气道高反应性持续存在。空气污染物异氰酸酯、面粉粉尘等职业性致敏原可引起职业性哮喘，占成人哮喘病例的15-20%。职业暴露鼻病毒通过破坏上皮屏障、上调ICAM-1表达，促进嗜碱性粒细胞浸润，诱发Th2型免疫偏移。呼吸道感染环境诱因Th1/Th2失衡IL-4、IL-5、IL-13过度分泌促进嗜酸性粒细胞募集，同时IFN-γ分泌不足导致免疫调节缺陷。炎症级联反应肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯C4，引起支气管平滑肌收缩和血管通透性增加。气道重塑TGF-β刺激成纤维细胞增殖，导致基底膜增厚、腺体增生及气道壁纤维化，形成不可逆气流受限。免疫病理机制诊断标准与方法3.典型症状特征患者表现为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，症状常在夜间或清晨加重，可自行缓解或经支气管舒张剂治疗后缓解，咳嗽变异性哮喘患者可能以慢性咳嗽为唯一表现。症状发作规律需详细记录症状发作频率、持续时间、昼夜节律及季节性特点，特别注意运动、冷空气或过敏原暴露等诱因，症状每周出现≥3次或夜间症状每月≥2次具有诊断提示意义。症状严重度分级根据症状对日常活动、睡眠的影响程度分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续，发作时出现讲话困难、端坐呼吸或意识改变提示重症发作。特殊人群表现老年哮喘患者常合并慢性咳嗽和胸闷，儿童可能仅表现为运动后咳嗽或喘息，职业性哮喘患者症状在工作日加重、休息日缓解。临床症状评估测定基础FEV1后吸入短效β2受体激动剂，15-20分钟后复查，FEV1改善≥12%且绝对值增加≥200ml为阳性标准，阳性结果支持可变气流受限诊断。支气管舒张试验通过乙酰甲胆碱或组胺等刺激剂诱发气道收缩，PC20-FEV1≤8mg/ml或使FEV1下降≥20%的最低激发浓度判定为阳性，适用于症状典型但肺功能正常患者。支气管激发试验每日早晚测定PEF并计算昼夜变异率，变异率>10%有诊断价值，尤其适合基层医院或家庭监测，但新版指南已删除该指标作为核心诊断依据。呼气峰流速监测通过标准运动方案诱发支气管收缩，运动后FEV1下降≥15%为运动激发试验阳性，对运动诱发哮喘的诊断特异性达90%以上。运动肺功能检查肺功能测试血清特异性IgE检测采用免疫印迹法或荧光酶联免疫法测定血清过敏原特异性IgE水平，数值≥0.35kU/L为阳性，可明确尘螨、花粉、宠物皮屑等常见吸入性过敏原。组分解析诊断采用重组过敏原组分检测技术（如ImmunoCAPISAC），可区分致敏蛋白组分，提高交叉反应识别率，对食物过敏合并哮喘患者尤为重要。激发试验在控制环境下进行鼻黏膜或支气管过敏原激发，观察速发相和迟发相反应，是诊断的金标准但风险较高，仅限专业中心开展。皮肤点刺试验将标准化过敏原提取液点刺于前臂皮肤，15-20分钟后观察风团反应，风团直径≥3mm为阳性，操作简便且成本较低，但需停用抗组胺药3-7天。过敏原检测治疗原则与方案4.药物治疗选择首选短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林），通过快速松弛气道平滑肌缓解急性症状；长效制剂（如福莫特罗）用于维持治疗，需与吸入激素联用以减少发作风险。支气管舒张剂吸入型（如布地奈德、氟替卡松）为长期控制基础用药，可显著减轻气道炎症；口服/静脉制剂（如泼尼松、甲泼尼龙）用于中重度急性发作，疗程通常5-7天。糖皮质激素针对重度哮喘患者，抗IL-5Rα（如美泊利单抗）、抗IL-4Rα（如度普利尤单抗）等可精准抑制炎症通路，降低急性发作频率50%以上。生物靶向药物氧疗管理急性发作时需监测血氧饱和度，目标SpO2≥90%；高流量氧疗适用于合并呼吸衰竭者，避免二氧化碳潴留风险。明确并避免接触过敏原（如尘螨、花粉），使用HEPA过滤器净化空气，保持室内湿度40%-60%以减少气道刺激。指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等技巧，改善肺通气效率，推荐每周3次、每次30分钟的有氧运动计划。焦虑和抑郁可加重症状，认知行为疗法（CBT）和正念减压训练可降低患者应激反应，提升治疗依从性。环境控制呼吸康复训练心理干预非药物干预分级评估根据呼吸频率（＞30次/分）、辅助呼吸肌动用、血氧分压（PaO2＜60mmHg）等指标分为轻、中、重三级，重度需立即转入ICU。联合用药策略短效β2激动剂（每20分钟1次）+异丙托溴铵（抗胆碱能药）+全身激素静脉注射，严重者加用镁剂静脉输注以扩张支气管。机械通气指征当出现意识障碍、PaCO2进行性升高（＞45mmHg）或呼吸肌疲劳时，需无创通气（BiPAP）或气管插管，潮气量设定6-8ml/kg以预防气压伤。急性发作管理预防策略与措施5.过敏原规避明确并避免接触尘螨、花粉、宠物皮屑等特异性过敏原，建议定期进行环境过敏原检测，对高风险患者开展过敏原特异性免疫治疗（AIT）[4]。烟草暴露干预强烈建议吸烟患者戒烟并提供规范化戒烟门诊服务，同时避免二手烟暴露，产前烟草暴露可使子代哮喘风险增加2-3倍[1]。职业因素管理对职业性哮喘高危人群（如接触异氰酸盐、面粉等）实施岗前筛查和定期肺功能监测，确诊后需永久脱离暴露环境[4]。肥胖综合管理BMI≥25kg/m²的哮喘患者应制定减重计划，体重下降5-10%可显著改善气道高反应性和控制水平[1]。危险因素控制室内空气质量卧室专项处理室外污染应对保持湿度40-60%，使用HEPA滤网空气净化器，新装修房屋需检测甲醛（<0.1mg/m³）和TVOC浓度[4]。每周用≥55℃热水清洗寝具，使用防螨材质床罩，移除地毯和毛绒玩具，优先选择硬质家具[1]。PM2.5>75μg/m³时减少户外活动，必要时应佩戴符合N95标准的防护口罩，晨间花粉高峰期关闭门窗[4]。环境防控建议每年接种三价或四价灭活疫苗，重度哮喘患者优先选择佐剂疫苗，接种率应达90%以上[1]。流感疫苗肺炎球菌疫苗COVID-19加强针百日咳疫苗19-64岁成人患者接种PCV20或PCV15+PPSV23序贯接种，65岁以上需完成全程接种[4]。按国家推荐方案完成基础免疫和加强接种，使用mRNA或重组蛋白疫苗[1]。育龄期女性患者建议每孕次接种Tdap疫苗，保护婴幼儿避免诱发喘息发作[4]。疫苗接种指南随访与管理6.症状与峰流速监测：患者需每日记录喘息、夜间憋醒等核心症状频率，结合峰流速仪测定PEF（呼气峰流速）变异率，动态评估气道稳定性。推荐使用数字化哮喘管理平台（如APP或智能设备）自动生成趋势图表，便于医生远程分析病情波动。炎症标志物检测：对中重度哮喘患者定期检测FeNO（呼出气一氧化氮）水平，辅助判断2型炎症活动度，指导抗炎治疗调整。联合血嗜酸性粒细胞计数监测，尤其适用于生物靶向治疗患者的疗效评估。长期监控方法患者教育要点通过结构化教育计划提升患者自我管理能力，降低急性发作风险，改善长期治疗依从性。用药规范培训：演示吸入装置（如DPI、pMDI）的正确操作步骤，强调控制器药物（ICS/LABA）需长期规律使用，而非按需使用。针对儿童及老年人设计可视化操作手册（如动画视频或图文指南），减少技术性用药错误。患者教育要点急性发作识别与应对：教授患者使用ACT（哮喘控制测试）问卷进行自我评分，识别控制不佳的早期信号。制定个性化急性发作应急预案，包括急救药物（如SABA）使用时机、就医指征及紧急联系人清单。患者教育要点每3个月评估症状控制水平（如GINA分级）、