心律失常的重症管理

心律失常演讲人：医学生文献学习参考文献：管向东，陈德昌，康焰。全国高级卫生专业技术资格考试指导・重症医学[M].北京：人民卫生出版社病因01一、器质性心脏病是ICU心律失常最常见原因，心肌缺血、缺氧、炎症、损伤或坏死会导致心肌细胞电生理异常。严重病变或患者应激状态下儿茶酚胺过度释放，易诱发恶性心律失常。缺血性心脏病、心力衰竭、心源性休克等更易引发严重心律失常，可能导致血流动力学障碍甚至猝死。二、非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺疾病等均可能诱发。核心机制包括心肌抑制因子释放致病微生物及毒素损害心肌免疫复合物沉积损伤心肌代谢紊乱心脏自主神经功能紊乱等三、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱是重症患者常见并发症，直接影响心肌细胞功能。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等，以及酸碱平衡紊乱，会导致心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，进而引发心律失常。四、医源性因素药物相关需警惕心血管受体药物（肾上腺素、去甲肾上腺素等）、强心药、快速脱水药、致心律失常或心肌损害类药物（酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的影响。抗心律失常药物的致心律失常作用是特殊且不可忽视的因素。操作与治疗相关动静脉介入操作、有创血流动力学监测、主动脉内球囊反搏、体外循环支持、临时起搏器使用等辅助治疗可能促发心律失常。先天性或后天性心脏病术后、急性心肌梗死溶栓治疗也是重要诱因。五、生理性因素ICU特殊治疗环境可能对患者产生心理影响，引发自主神经功能紊乱，进而促发心律失常。室上性心律失常和期前收缩虽一般不导致明显血流动力学改变，但与重症并存时需适当重视。六、物理、化学因素与中毒严重中暑、电击伤可诱发严重心律失常。有机溶剂类工业毒物、有机磷农药、动物毒素、有毒植物等中毒，也可能导致严重心律失常，需注重病因分析。常见类型02一、分类原则基于ICU特殊性，以“对血流动力学有无影响”为核心分类标准，辅助临床救治决策。分类常见心律失常对血流动力学有明显影响阵发性室性心动过速、持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞对血流动力学有潜在影响窦性心动过速、持续性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、多源性室性期前收缩、成对室性期前收缩、RonT型室性期前收缩对血流动力学无明显影响窦性心动过缓、一度房室传导阻滞、二度Ⅰ型房室传导阻滞、单源性房性期前收缩、单源性室性期前收缩、非阵发性交界性心动过速二、病史与问诊要点症状观察：重症患者可能因反应差或耐受，无明显自觉症状，需依赖床旁心电监测发现意识清醒者急性发作时，多有“心悸”“气短”“胸痛、胸闷”等症状。核心问诊内容：既往心脏病史、当前心功能状态、伴发症状对病情的影响是否服用/使用致心律失常药物及关联度；排查此次心律失常的病因与诱因。二、病史与问诊要点常见诱因：原发性/新发心脏病、过度劳累、精神/情绪刺激、氧供不足、电解质紊乱、休克、心力衰竭、急性心肌缺血、感染、急性中毒（食物、药物、重金属等）。处理原则：血流动力学不稳定时需紧急对症处理，同时重视诱因治疗。三、心电图检查心电图检查的核心意义床旁心电监测是发现、诊断及抢救的重要依据，常规心电图对临床诊断起决定性作用。即使患者已行心电监护，发生心律失常时仍需常规描记心电图，为治疗用药提供基础依据。检查基础要求无论查体还是监护发现心律失常，均需常规做全导心电图描记。波形少或鉴别困难时，需做较长时间心电图描记后再分析。三、心电图检查关键鉴别P波的有无及位置：无P波提示房颤/房扑逆行P波在QRS波前/终末部提示房室结折返性心动过速/房室结性心律逆行P波在QRS波后远处提示房室折返性心动过速。RR间隔规律性：完全不规则伴细小f波提示房颤F波传导比例不规律提示房扑预激综合征伴房颤需与室速仔细鉴别。三、心电图检查关键鉴别宽QRS波群：宽QRS波群心动过速多提示室性心律失常，伴房室分离可确诊室速也可见于室上速伴束支传导阻滞、差异性传导及预激综合征。预激综合征伴房颤：宽QRS波可能误判为室速，特征为可见△波且RR间隔绝对不等。三、心电图检查---常见异常心电图特征窦性停搏：规则P-P间距中突发P波脱落长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。三、心电图检查---常见异常心电图特征房性期前收缩：提前出现异位P’波（形态异于窦性P波），P'-R间期＞0.12s期前收缩前后窦性P波间距＜正常P-P间距2倍（不完全代偿间歇）QRS波形态多正常，伴室内差异性传导时QRS波增宽且形态异常。三、心电图检查---常见异常心电图特征阵发性室上性心动过速：发作突发突止，节律快而规则，频率160~250次/minQRS波形态多正常，伴束支传导阻滞或室内差异性传导时呈宽QRS波。三、心电图检查---常见异常心电图特征心房扑动：正常P波消失，代以连续大锯齿状F波（无等电位线，波幅一致、间隔规则），频率250～350次/minF波以固定房室比例（2:1或4:1）下传，心室律规则。三、心电图检查---常见异常心电图特征室性期前收缩：期前出现的QRS-T波前无P波或无相关P波QRS波形态宽大畸形，时限通常＞0.12sT波方向多与QRS主波方向相反；多为完全性代偿间期。三、心电图检查---常见异常心电图特征阵发性室性心动过速：QRS波频率140~200次/min，节律可稍不齐QRS波宽大畸形，时限通常＞0.12s，伴继发性ST-T改变；P波频率慢于QRS波频率且PR间期无固定关系（房室分离）可明确诊断心房激动夺获心室或出现室性融合波为支持证据。三、心电图检查---常见异常心电图特征尖端扭转型室性心动过速：发作时QRS波群增宽变形，主波每3～10个心搏围绕基线扭转正负方向发作持续数秒至数十秒，自行中止但易复发或转为心室颤动临床表现为反复发作心源性昏厥或阿-斯综合征。三、心电图检查---常见异常心电图特征心室扑动：无正常QRS-T波群，代以连续、快速、相对规则的大振幅波动，频率200~250次/min心脏丧失排血功能，患者出现神志、意识改变。三、心电图检查---常见异常心电图特征心室颤动：QRS-T波群完全消失，代以大小不等、极不匀齐的低小波，频率200～500次/min。三、心电图检查---常见异常心电图特征一度房室传导阻滞：P-R间期＞0.20s（老年人＞0.22s）或心率无变化时，两次检测P-R间期延长＞0.04s。三、心电图检查---常见异常心电图特征二度房室传导阻滞：Ⅰ

型（MorbizⅠ

型）：P波规律出现，P-R间期逐渐延长（每次绝对增加数多递减），直至一个P波后QRS波脱落，代以长间歇。Ⅱ型（MorbizⅡ型）：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。三、心电图检查---常见异常心电图特征三度房室传导阻滞（完全性）：P波与QRS波毫无关联（P-R间期不固定），各自保持自身节律心房率高于心室率常伴有交界性（多见）或室性逸搏。四、其他辅助检查其他辅助检查超声心动图：对部分心律失常的病因确定有一定意义。血气、电解质、血糖检测：对部分心律失常的病因或诱因确定有一定意义。治疗03一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理处理原则快速心电图判定是治疗关键，急性致命性心律失常需果断处理。核心措施：①尽快使用有效抗心律失常药物②药物无效时采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术③尽快查找病因并针对性治疗。一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理常用药物（室性心动过速，静脉推注）药物剂量推注时间或速度重复给药时间总量维持量利多卡因1mg/kg3~5min5~10min静脉注射1小时最大负荷4.5mg/kg（或300mg）1~2mg/min普罗帕酮1~2mg/kg10mg/min10~15min单次最大剂量<140mg0.5~1mg/min胺碘酮3~5mg/kg≥10min（50mg/min）10～15min24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g1～1.5mg/min静脉滴注6h，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理心室颤动与无脉性室性心动过速除颤与CPR：优先电除颤（单相波360J，双相波200J），除颤后立即行5个循环CPR无除颤装置时先持续高质量CPR，ICU内从室颤到电击时间不超过3min。气道与通路：不影响胸外按压和除颤的前提下，气管插管并建立静脉通路。急性致命性心律失常的紧急处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理心室颤动与无脉性室性心动过速药物治疗：肾上腺素：1mg静脉推注，30～60s后可再次除颤。胺碘酮：CPR、2~3次除颤或用肾上腺素/血管加压素后仍持续发作时使用。初始300mg溶于20~30ml生理盐水/葡萄糖静脉/骨髓腔内推注；顽固性发作可追加150mg，随后1mg/min滴注6h，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量≤2g。利多卡因：电除颤或肾上腺素无效时，1.5mg/kg冲击治疗，可重复，总剂量不超过3mg/kg（或>200~300mg/h）。其他：除颤成功后，胺碘酮（同前）或利多卡因1~2mg/min持续泵入防复发；除颤失败需纠正低氧、高碳酸血症、电解质紊乱，必要时用镁盐1~2g静脉推注或普鲁卡因胺30mg/min静脉推注。注意：不推荐常规使用阿托品。急性致命性心律失常的紧急处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理心脏停搏和无脉性电活动（PEA）基础操作：高质量CPR，不中断胸外按压前提下气管插管、建立静脉通路。起搏：心脏停搏需双导联确认，紧急经皮心脏临时起搏。药物：肾上腺素1mg静脉推注，每3~5min或按需重复不建议常规使用阿托品。急性致命性心律失常的紧急处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理Q-T间期延长型查找并处理病因，停用致Q-T延长药物。先天性：首选β受体拮抗剂（见表3-2-7）。获得性：首选硫酸镁，首剂2~5g静脉注射（3~5min），随后2~20mg/min滴注或异丙肾上腺素1~4μg/min泵入。可选I类药物（利多卡因、苯妥英钠），禁用Ia、Ic及

Ⅲ

类抗心律失常药物。尖端扭转型室性心动过速的处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理Q-T间期正常型联律间期不短：首选I或

Ⅱ

类抗心律失常药物。联律间期极短：首选维拉帕米5~10mg静脉注射，次选心脏起搏术。宽QRS波群心动过速（识别不清时）血流动力学不稳定：尽早电复律。血流动力学稳定：先通过病史、既往心电图、发作心电图、食管心电图鉴别类型；仍不明确时，考虑电转复或静脉用普鲁卡因胺/胺碘酮。禁忌：器质性心脏病或心功能不全者，不宜用利多卡因、索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫䓬。尖端扭转型室性心动过速的处理一、对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理阿托品：2010年《美国心脏协会心肺复苏和心血管急救指南》不推荐心肺复苏时使用。异丙肾上腺素：用于原发性或除颤后心动过缓，1～4μg/min，依心率调整。起搏与药物：①有设备时，心跳停顿、严重心动过缓、PEA即刻行体外经皮临时起搏②无起搏器时直接药物治疗。严重缓慢性心律失常的处理二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理处理原则以针对病因治疗为核心，防范致命性心律失常发生。可控性突发性快速性心律失常，药物治疗控制其向恶性发展。二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理室上性心动过速常用药物药物剂量使用方法注射时间或速度中止发作时间半衰期有效率腺苷3~6mg静脉推注1~2s10~40s20s90%胺碘酮150mg静脉推注10min---三磷酸腺苷(ATP)10~15mg静脉推注1~2s10~40s20s90%维拉帕米5~10mg静脉推注5~10min80s6h>80%普罗帕酮1~2mg/kg静脉推注10mg/min5min5h85%～90%二、对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理心房颤动常用药物药物剂量(首次)给药方法维持量转复率艾司洛尔0.