降低产后＞3天的会阴水肿率产科妇科品管圈汇报书

降低产后＞3天的会阴水肿率|呵护圈|某某某某医院产科关于呵护圈一、呵护圈的组成圈名呵护圈成立日期2019年6月28日圈长辅导员圈员活动时间2019年7月—2020年3月呵护圈意指通过我们所有圈员的共同努力，给予产妇最温馨的呵护。二、圈徽、圈意1右侧的心形状笑脸代表着我们护理人员的微笑服务。2左侧的心形笑脸代表着各位准妈妈的微笑，希望准妈妈能在我们的帮助下减轻疼痛，增进舒适，能对我们的服务感到满意。3外围红色的双手臂环抱代表着我们全体圈员携手努力，为产妇们营造一个温馨的氛围。目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT一、选题过程主题评价题目上级政策（0.2）重要性（0.2）可行性（0.34）圈能力（0.26）总分（1.00）顺序选定降低新生儿黄疸率6.46.46.129.3628.284

提高妊高症患者尿蛋白标本采集的准确率9.64.47.4811.4432.922

降低新生儿呛奶率7.27.66.129.3630.283

减少产后病人尿潴留的发生率6.42.03.543.2611.805

降低产后＞3天的会阴水肿率8.88.414.288.3239.81注：1、以评价法进行主题评价，共10人参加选题过程

2、选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题

姓名项目

某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某权重上级政策0.50.30.20.20.10.20.20.10.10.10.2重要性0.20.30.20.20.30.10.10.20.30.10.2可行性0.20.20.40.50.40.20.60.20.10.60.34圈能力0.10.20.20.10.20.50.10.50.50.20.26二、选定主题主题：降低产后＞3天的会阴水肿率产后会阴水肿：是指经阴道分娩的产妇产后出现的会阴部充血水肿，分娩后会阴水肿的患者于产后2~3日内逐渐消退，是产妇分娩后的常见并发症之一。产后会阴水肿若处理不及时，会造成会阴部疼痛且给产妇哺乳及自理活动带来很大的不便。因此，如何降低产后＞3天的会阴水肿率，减轻产妇的痛苦，成为了我们亟待解决的问题。衡量指标：产后＞3天的会阴水肿率=×100%会阴水肿＞3天患者例数产后会阴水肿总例数三、选题理由对患者而言对护士而言对病区而言对医院而言减轻患者痛苦促进患者早日康复提高综合素质有利于临床工作开展改善工作效率和品质提高病区护理质量提高患者满意度提升医院的形象目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT活动计划分配时间

月份

周次步骤2019年7月8月9月10月11月12月2020年1月2月3月负责人方法2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定

投票活动计划拟定

甘特图现状把握

查检表目标设定

预算解析

鱼骨图柏拉图对策拟定

投票对策实施

查检表效果确认

查检表标准化

流程图检讨与改进

雷达图柱状图注：计划线，实施线P=31.43%D=42.86%C=17.14%A=8.57%活动计划拟定目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT一、会阴护理流程核对医嘱无误接收会阴冲洗医嘱准备用物护士常规冲洗会阴出现水肿报告医生整理用物需要改进的流程＜24h，冰敷2次/日，30分钟/次；＞24h，25%硫酸镁湿热敷或红外线治疗2次/日，30分钟/次。二、会阴水肿情况统计2019年6-8月正常生产产妇出现会阴水肿统计情况表序号会阴水肿情况出现症状人数（例）占比1≤3天13766.51%2＞3天6933.49%3合计206100.00%三、会阴水肿延迟消退查检表

会阴水肿延迟消退查检表

时间

项目

6月（例）

7月

（例）

8月

（例）

合计（例）占查检数比率冷敷流程不规范115132942.02%硫酸镁湿敷不规范4461420.29%热疗效果不佳5531318.84%阴道检查次数多11245.80%产妇有合并症11245.80%产妇依从性差01122.90%护士宣教不到位12034.35%

合计23192769100.00%四、改善前柏拉图根据80/20法则，结合查检结果和实际情况，我们将选择会阴水肿原因比例81.15%的冷敷流程不规范、硫酸镁湿敷不规范、热疗效果不佳作为改善重点。目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT一、目标值

姓名评分

张英常芝艳王芬郭晶晶李雅琪王佳王沁仙司晶潘虹刘澜累计分数分值

553333111136评价标准需多人配合需两人配合能自行解决评分分值36/10=3.6参考分值135圈能力（3.6/5）x100%=72%目标值

=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=33.49%-（33.49%×81.15%×72%）=13.92%二、改善图改善幅度19.57%目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT法人物环冷敷流程不规范冷敷时间短冷敷次数少冷敷时间延迟备用冰块不足交接患者时未观察会阴情况科室仅备有冰块湿敷方法不统一无专用会阴冷敷垫冷敷垫难购买冷敷不规范产妇依从性差护士宣教不到位护士无正确冷敷意识未及时更换冷敷垫未执行正确交接流程患者不接受冰敷产前有合并症会阴组织疏松轻度水肿不重视护士疏于观察法人物环硫酸镁湿敷不规范纱布易干燥硫酸镁浓度低湿敷过程观察不到位未重视外敷药物效果浓度无湿敷专用硫酸镁纱布使用不当会阴组织疏松湿敷知识缺乏未对效果进行追踪产妇依从性差轻度水肿不重视未掌握正确湿敷方法纱布完全浸透备用纱布不足法人物环热疗效果不佳热敷时间短热敷次数少热敷时间延迟交接患者时未观察会阴情况烤灯预热时间长热敷方法不统一设备数量不足热敷不规范产妇依从性差护士宣教不到位护士无正确热疗意识未及时评价热疗效果产前有合并症会阴组织疏松轻度水肿不重视护士疏于观察烤灯功率降低四、特性要因原因汇总序号分类特性要因图中所列原因圈员投票合计入选王芬常芝艳郭晶晶李雅琪王佳王沁仙韩洁刘澜司晶潘虹1人护士宣教不到位1311311331182交接患者时未仔细观察会阴1113111131143对轻度水肿不够重视353555533340▲4产程中产妇依从性差3111311311165观念陈旧1131111113146湿敷温度不恒定355353535340▲7环法未对效果进行评价3331533553298外阴检查次数过多1311311331189湿敷热时间短13335113112210冷敷时间延迟553555555548▲11科室储存冰块不足33313555333412硫酸镁浓度低553555355546▲13物红外线烤灯灯距不当555553335544▲14烤灯功率降低355353535340▲15烤灯预热时间长111311113114说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选出3条要因。五、真因验证项目人数占比冷敷时间延迟830.77%红外线烤灯灯距不当519.23%硫酸镁浓度低519.23%对水肿重视不够311.54%湿敷温度不恒定311.54%烤灯功率低27.69%总计26100%真因验证某某大医院呵护圈

真因目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT对策拟定问题点真因说明对策方案评价负责人执行时间对策编号可行性效果性经济型总分采纳降低产后＞3天的会阴水肿率冷敷时间延迟

1.科室没有会阴冷敷垫或冰块。2.助产士护士交接不到位。3.护士巡视不到位，未及时发现会阴水肿。4.主班接到医嘱，未及时告知责护。存在会阴水肿高危因素者，提前准备亚低温会阴冷敷垫504750147√2019.10①冰箱里备充足冰袋364820104分娩后水肿者或潜在水肿者立即使用亚低温会阴冷敷垫，每次40分钟，连续使用3次444246132√2019.10①更新观念，加强专题培训，提高护士观察会阴水肿意识403640116护士加强巡视病房，及时发现会阴水肿403634110加强各班之间的监督机制，查遗补漏324234108主班负责通知责护363634106护士加强健康宣教，提高患者依从性503335118对策拟定问题点真因说明对策方案评价负责人执行时间对策编号可行性效果性经济型总分采纳降低产后＞3天的会阴水肿率红外线烤灯灯距不当没有统一培训红外线烤灯的使用方法，凭经验控制灯距，使用烤灯未预热，温度不恒定，护士巡视不到位，机器设备老化，不易固定，患者私自移动灯距培训红外线烤灯的使用方法423638116控制灯距30-40cm424444130√2019.12②使用红外线烤灯前先预热464242130√2019.12②老化的机器及时维修或更换424428114护士加强巡视病房，及时发现灯距不当，给予纠正423838118加强宣教，提高患者的依从性404231113硫酸镁湿浓度低药品浓度低，效果不佳，药物未充分溶解，纱布未充分浸透使用浓度为50%硫酸镁464642134√2020.1③药物充分溶解443636116纱布充分浸透363646118目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT对策一对策一PDAC改善前：1.冰箱内有2-3个冰袋。2.分娩后水肿患者遵医嘱给予冰敷。对策内容：1.存在会阴水肿高危因素者，提前准备亚低温会阴冷敷垫。2.分娩后立即使用会阴冷敷垫，每次40分钟，连续使用3次。对策实施：

负责人：实施时间：2019.10.01-2019.10.31实施地点：产房与病房对策处置：对有水肿或水肿潜在因素的产妇在产后24小时内立即给予亚低温冷敷，每次40分钟，连敷3次，据产妇情况决定冷敷次数。对策名称抓住最佳冷敷时机真因冷敷时间延迟对策效果确认：对策二对策二PDAC改善前：直接将未预热的烤灯给患者使用，距离未有统一标准，以患者感受为主。对策内容：1.烤灯预热后给患者使用。2..烤灯灯距控制在30-40cm。对策实施：

负责人：实施时间：2019.12.01-2019.12.31实施地点：产科病房对策处置：1.效果确认该对策为有效对策，有效确保患者使用烤灯恒温时间延长，距离有了规定，在病人可以接受的最高温度及距离（不低于30cm）下进行操作加强使用效果。2.将此项培训列入人员规范化培训，定期考核。对策名称规范烤灯使用流程真因红外线烤灯灯距不当对策效果确认：对策三对策三PDAC改善前：产后会阴水肿患者给予25%硫酸镁湿敷。对策内容：1.给予50%硫酸镁湿敷。2.药物充分浸湿纱布。对策实施：

负责人：实施时间：2020.01.01-2020.01.31实施地点：产房与病房对策处置：对策名称提高湿敷药物浓度真因硫酸镁浓度低对策效果确认：提高湿敷药物浓度，将25%硫酸镁调整至50%，充分浸湿，进行湿敷后，水肿组织脱水效果明显，大大缩短了水肿时间.效果确认该对策为有效对策。目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT一、有形成果改善后数据序号项目改善前改善后备注1调查日期2019.6.1-8.31

2020.1.18

-3.29

2资料来源资料收集统计汇总

3调查总人数206206

4会阴水肿＞3天人数6927

5会阴水肿＞3水肿率33.49%13.11%一、有形成果

会阴水肿延迟消退查检表

时间

项目

2020年1月（例）

2020年2月

（例）

2020年3月

（例）

合计（例）占查检数比率冷敷流程不规范5151140.74%硫酸镁湿敷不规范021311.11%热疗效果不佳222622.22%

护士宣教不到位11027.41%阴道检查次数多01127.41%产妇有合并症11027.41%产妇依从性差00113.70%

合计981027100.00%一、有形成果一、有形成果目标达成率目标达成率

=×100%

=×100%

=105%进步率进步率=

×100%

=×100%

=60.87%改善后-改善前目标值-改善前13.11%-33.49%13.92%-33.49%改善前-改善后

改善前33.49%-13.11%33.49%二、无形成果

增进了科室间的团结和谐，提高了科室成员的安全意识和团队精神，也增强了护理人员参与管理的意识，充分发挥了护理人员的积极性主动性、创造性，提高了患者的满意度，减少了纠纷。编号评价项目活动前活动后活动成长正/负向合计平均合计平均1解决问题能力242.4333.30.9↑2责任心252.5353.5

1.0↑3沟通协调222.2292.90.7↑4

品管手法181.8262.60.8↑5团队精神353.5393.90.4↑6荣誉感282.8363.60.8↑注：由全体圈员评分，最高5分，最低1分目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（ACTION）确认（CHECK）实施（DO）计划（PLAN）CONTENT改善前后的会阴护理流程报告医生产程中或产后发现水肿或有水肿高危因素核对医嘱无误准备用物护士常规冲洗会阴整理用物改善后的流程核对医嘱无误开始接收会阴冲洗医嘱准备用物护士常规冲洗会阴出现水肿报告医生整理用物改善前的流程1·＜24h，冰敷2次/日，30分钟/次；2·＞24h，25%硫酸镁湿热敷或红外线治疗2次/日，30分钟/次。1.＜24h，连续冷敷3次，40分钟/次2.＞24h,50%硫酸镁+红外线治疗（固定灯距30-40cm）2次/日，30分钟/次。维持期推移图改善前对策一实施对策二实施对策三实施改善后维持期目录1.主题选定10.检讨与改进9.标准化8.效果确认7.对策实施6.对策拟定5.解析4.目标设定3.现状把握2.活动计划拟定PDCA循环示意图处置（