内镜下十二指肠乳头肌切开术个案护理

内镜下十二指肠乳头肌切开术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，58岁，因“皮肤、巩膜黄染1周，伴上腹部隐痛2天”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗配合度高。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，无瘙痒感，未予重视。2天前出现上腹部隐痛，呈持续性胀痛，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无发热、寒战，无腹泻、黑便。遂至当地医院就诊，查肝功能：总胆红素128.6μmol/L，直接胆红素89.3μmol/L，间接胆红素39.3μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶124U/L，碱性磷酸酶356U/L，γ-谷氨酰转肽酶428U/L。腹部超声提示：胆总管扩张，内径约1.2-，胆总管下段可见一大小约0.8-×0.6-强回声光团，后方伴声影，考虑胆总管结石。为求进一步治疗，转至我院，门诊以“胆总管结石、梗阻性黄疸”收入消化内科。（三）体格检查入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，皮肤、巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肝功能：总胆红素132.4μmol/L，直接胆红素92.1μmol/L，间接胆红素40.3μmol/L，谷丙转氨酶192U/L，谷草转氨酶130U/L，碱性磷酸酶362U/L，γ-谷氨酰转肽酶435U/L，白蛋白40.5g/L，球蛋白28.3g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。2.影像学检查：腹部增强CT：胆总管下段见类圆形高密度影，直径约0.9-，边界清，胆总管扩张，内径约1.3-，肝内胆管未见明显扩张，胆囊大小正常，壁不厚，胰腺形态、密度未见明显异常，脾不大，腹腔内未见积液。磁共振胰胆管成像（MRCP）：胆总管下段狭窄，可见一低信号充盈缺损，大小约0.8-×0.7-，胆总管上段扩张，内径约1.2-，肝内胆管分支未见明显扩张，胆囊管通畅，胆囊内未见异常信号。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）术前评估1.疾病评估：患者明确诊断为胆总管结石、梗阻性黄疸，具备内镜下十二指肠乳头肌切开术（EST）的手术指征，无明显手术禁忌证。目前患者黄疸症状明显，肝功能轻度受损，需尽快解除胆道梗阻，改善肝功能。2.营养状况评估：患者身高175-，体重68kg，体重x22.2kg/m²，营养状况良好。近1周因黄疸食欲稍下降，但无明显体重减轻，白蛋白水平正常，提示营养储备尚可。3.心理状态评估：患者对手术过程及预后存在担忧，表现为轻度焦虑，通过与患者沟通交流，了解其焦虑主要源于对手术安全性和术后恢复的不确定。4.自理能力评估：患者日常生活自理能力评分（Barthelx）90分，属于轻度依赖，可自主完成进食、洗漱、穿衣等日常活动，但术后需暂时限制活动，需协助完成部分事项。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理计划（1）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，详细讲解EST手术的目的、过程、优点、术后注意事项及可能出现的并发症，介绍成功案例，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。（2）饮食护理：术前1天给予低脂、易消化饮食，避免辛辣、油腻食物；术前8小时禁食、4小时禁饮，以保证胃内空虚，避免手术中呕吐、误吸。（3）肠道准备：术前1天晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，嘱患者在2小时内匀速服完，促进肠道排空，减少手术中肠道内积气、积液对操作的影响，降低感染风险。（4）皮肤护理：患者皮肤、巩膜黄染，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，保持皮肤清洁干燥，防止皮肤瘙痒时抓伤皮肤引起感染。（5）用药护理：遵医嘱术前给予维生素K₁10mg肌肉注射，每日1次，连续3天，以改善凝血功能，预防手术出血；继续规律服用降压药物，监测血压变化，确保血压控制在适宜范围。（6）术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图等；准备好手术所需的病历资料、影像学片子；术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽，告知患者手术时的体位及配合要点。2.护理目标（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合手术治疗。（2）患者术前肠道准备充分，肠道排空良好。（3）患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染发生。（4）患者术前凝血功能得到改善，血压控制在正常范围。（5）患者及家属掌握术前相关注意事项及手术配合要点。（二）术后护理计划与目标1.护理计划（1）病情观察：密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，每30分钟监测1次，平稳后改为每1-2小时监测1次；观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色、腹部症状及体征变化，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等情况。（2）饮食护理：术后禁食、禁饮，待患者胃肠功能恢复，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，且血淀粉酶正常后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后恢复普通低脂饮食。流质饮食可给予米汤、稀藕粉等，避免牛奶、豆浆等易产气食物；半流质饮食可给予粥、烂面条、蒸蛋羹等；软食应选择易消化、低脂的食物，如鱼肉、鸡肉、蔬菜等。（3）管道护理：若患者术后留置鼻胆管引流，妥善固定鼻胆管，标明留置日期、长度，防止扭曲、受压、脱落；观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止感染；遵医嘱冲洗鼻胆管，保持引流管通畅。（4）并发症护理：密切观察有无出血、穿孔、急性胰腺炎、胆道感染等并发症的发生。出血表现为呕血、黑便、腹痛、血压下降等，一旦发生，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗；穿孔表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等，需及时手术治疗；急性胰腺炎表现为上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐、血淀粉酶升高等，应禁食、胃肠减压，遵医嘱给予抑酸、抑酶药物治疗；胆道感染表现为发热、寒战、腹痛、黄疸加重等，遵医嘱给予抗感染治疗。（5）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），0分为无痛，10分为剧痛。若患者疼痛评分≥4分，及时通知医生，遵医嘱给予止痛药物，如曲马多缓释片等；同时可采用非药物止痛方法，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。（6）活动指导：术后6小时内卧床休息，取平卧位或半卧位，6小时后可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动；术后24小时可下床在床边活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动和过度劳累。2.护理目标（1）患者生命体征平稳，无并发症发生或并发症得到及时发现和处理。患者胃肠功能恢复良好，饮食过渡顺利，无腹胀、腹泻等不适。若留置鼻胆管，引流管通畅，引流液正常，无感染发生。患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。患者活动能力逐渐恢复，能按照指导进行适当活动。（三）出院指导计划与目标1.护理计划（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持低脂饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等；规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食；多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。（2）活动指导：出院后逐渐增加活动量，可进行散步、太极拳等轻度运动，避免剧烈运动和重体力劳动；注意休息，保证充足睡眠，避免过度劳累。（3）用药指导：遵医嘱继续服用保肝药物，如甘草酸二铵肠溶胶囊等，告知患者药物的用法、用量、注意事项及不良反应；继续规律服用降压药物，监测血压变化，定期复查血压。（4）复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月分别到医院复查肝功能、血常规、腹部超声等检查，了解肝功能恢复情况及有无结石复发；若出现皮肤、巩膜黄染、腹痛、发热、恶心、呕吐等症状，应及时到医院就诊。（5）心理指导：鼓励患者保持乐观的心态，避免情绪波动，学会自我调节情绪，积极面对生活。2.护理目标（1）患者及家属掌握出院后饮食、活动、用药等相关知识。患者能按时复查，出现异常情况能及时就诊。患者心态良好，生活质量得到提高。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日入院后，责任护士立即对其进行全面评估，建立护理病历。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，详细介绍EST手术的相关知识，包括手术原理、操作过程、手术时间、麻醉方式等，并向患者展示手术成功案例的图片和视频，耐心解答患者提出的疑问。通过沟通发现，患者担心手术会有疼痛和风险，责任护士告知患者手术在静脉麻醉下进行，术中不会有明显疼痛，且该手术是治疗胆总管结石的成熟技术，风险较低，让患者放心。经过多次沟通，患者的焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗。饮食方面，责任护士向患者及家属发放低脂饮食宣传手册，详细讲解术前饮食的重要性和具体要求。术前1天为患者准备了小米粥、清蒸鱼、炒青菜等低脂易消化食物，患者进食良好。术前8小时（即10月17日0时）开始禁食，4小时（即4时）禁饮，责任护士在床旁交接班时再次确认患者禁食禁饮情况，确保胃内空虚。肠道准备于术前1天晚18时进行，责任护士将复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，指导患者分多次在2小时内匀速服完。服药过程中，责任护士密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适，患者服药后约1小时开始排便，共排便5次，最后一次大便为淡黄色清水样，提示肠道准备充分。皮肤护理方面，责任护士每日用温水为患者擦拭皮肤2次，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟等褶皱部位，保持皮肤清洁干燥。患者未出现皮肤瘙痒症状，皮肤完整无破损。用药护理上，遵医嘱于10月15日、16日、17日每日上午给予维生素K₁10mg肌肉注射，患者无注射部位疼痛、红肿等不良反应。患者继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，责任护士每日监测血压3次，分别为8时、14时、20时，血压波动在130-140/80-85mmHg，控制良好。术前1天，责任护士协助患者完善各项术前检查，将检查结果整理归档，并准备好手术所需的病历资料和MRCP片子。术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽，告知患者手术时采取左侧卧位，头部偏向一侧，术中如有不适及时告知医生。术前30分钟，遵医嘱给予地西泮10mg肌肉注射，以镇静安神，患者用药后无明显不适，情绪稳定。（二）术后护理过程与干预患者于2025年10月17日9时在静脉麻醉下行内镜下十二指肠乳头肌切开术，手术过程顺利，于11时返回病房。责任护士立即将患者安置于监护病房，给予心电监护、吸氧（氧流量2L/min），密切监测生命体征。术后30分钟监测T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP132/82mmHg，SpO₂98%；1小时后监测T36.8℃，P78次/分，R17次/分，BP130/80mmHg，SpO₂99%，生命体征平稳。术后患者禁食、禁饮，责任护士向患者及家属解释禁食禁饮的目的，告知患者待胃肠功能恢复后再逐渐进食。术后6小时，患者诉上腹部轻微胀痛，NRS评分3分，责任护士给予听音乐分散注意力，并密切观察疼痛变化情况，1小时后患者疼痛缓解，NRS评分2分。术后12小时，患者排气，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，遵医嘱复查血淀粉酶，结果为85U/L（正常范围0-90U/L），提示无急性胰腺炎发生。患者术后留置鼻胆管引流，责任护士妥善固定鼻胆管，用胶布将其固定于鼻翼及面颊部，标明留置日期为10月17日，长度为50-。术后密切观察引流液的颜色、性质、量，引流液初始为深黄色胆汁样液体，量约150ml/24小时，逐渐转为淡黄色，量约200-250ml/24小时。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，更换前洗手，戴无菌手套，用碘伏消毒引流管接口处，更换后妥善固定引流袋，低于引流口水平，防止引流液反流。术后第2天，遵医嘱用生理盐水20ml冲洗鼻胆管，冲洗过程缓慢轻柔，患者无不适，引流管通畅。术后并发症观察方面，责任护士密切观察患者有无出血迹象，如呕血、黑便、腹痛等，患者术后未出现上述症状，大便颜色正常。观察腹部体征，患者腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未发生穿孔。监测体温变化，术后每日监测体温4次，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热，提示无胆道感染发生。术后活动指导，术后6小时内患者取平卧位，责任护士协助患者翻身，每2小时翻身1次，预防压疮发生。6小时后，指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后24小时，患者下床在床边活动，首次活动时间为10分钟，无不适后逐渐增加活动时间和活动量，术后第3天可在病房内散步，每次20-30分钟。术后饮食过渡，术后第2天，患者无腹痛、腹胀等不适，血淀粉酶正常，遵医嘱给予流质饮食，给予米汤50ml，患者进食后无不适。逐渐增加米汤量至100-200ml，每日4-6次。术后第3天，改为半流质饮食，给予粥、烂面条等，患者进食良好，无腹胀、腹泻等症状。术后第4天，过渡到软食，给予鱼肉、鸡肉、炒青菜等，患者消化吸收良好。（三）出院护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年10月24日出院。出院前，责任护士对患者及家属进行详细的出院指导。饮食方面，向患者及家属发放低脂饮食食谱，讲解常见的低脂食物和高脂食物，告知患者避免食用肥肉、动物内脏、油炸食品等，规律饮食，少食多餐。活动方面，指导患者出院后先从散步开始，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和重体力劳动，保证充足的休息。用药指导上，责任护士告知患者遵医嘱服用甘草酸二铵肠溶胶囊150mgtid，饭后服用，告知患者药物可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹胀等，若出现不适及时就医。继续规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，每日监测血压，记录血压变化情况。复查指导方面，责任护士为患者制定复查计划表，标明复查时间和复查项目，告知患者出院后1周复查肝功能、血常规，1个月复查腹部超声，3个月复查MRCP，若出现皮肤、巩膜黄染、腹痛、发热等症状，随时就诊。同时，责任护士留下科室联系电化，方便患者咨询。心理指导上，鼓励患者保持积极乐观的心态，告知患者术后预后良好，避免过度担心，学会调整情绪，享受生活。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用个性化的沟通方式，详细讲解手术相关知识，展示成功案例，有效缓解了患者的焦虑，提高了患者的手术配合度。在与患者沟通时，责任护士注重倾听患者的诉求，及时解答疑问，建立了良好的护患关系。2.肠道准备效果良好：严格按照护理计划为患者进行肠道准备，指导患者正确服用复方聚乙二醇电解质散，密切观察排便情况，确保肠道排空良好，为手术顺利进行提供了有利条件。患者术后未出现因肠道准备不充分导致的手术延迟或感染等问题。3.并发症观察及时：术后密切监测患者生命体征和病情变化，尤其是对出血、穿孔、急性胰腺炎等并发症的观察，做到了早发现、早预防。通过细致的观察和护理，患者术后未发生任何并发症，恢复顺利。4.饮食过渡循序渐进：根据患者术后恢复情况，严格按照饮食计划逐渐过渡饮食，从流质饮食到半流质饮食再到软食，每次饮食调整前均评估患者的胃肠功能和身体状况，确保患者进食安全，无腹胀、腹泻等不适。（二）护理不足1.疼痛评估不够细致：术后虽然对患者进行了疼痛评分，但在患者诉上腹部胀痛时，仅采用了分散注意力的方法，未及时与医生沟通是否需要调整止痛方案，对疼痛的干预措施相对单一。2.健康宣教的深度和广度有待加强：在出院指导时，虽然涵盖了饮食、活动、用药、复查等方面，但对于患者术后长期的饮食管