内镜下十二指肠固有肌层挖除术个案护理

内镜下十二指肠固有肌层挖除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“上腹部隐痛不适2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略缓解，无恶心、呕吐、反酸、嗳气，无呕血、黑便，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度较前明显，遂至我院就诊。门诊行胃镜检查提示：十二指肠降部见一大小约2.0-×1.8-黏膜下隆起，表面黏膜光滑，活检病理提示：黏膜慢性炎症。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往有高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.体格检查：身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m²。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.4mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。（2）影像学检查：腹部超声提示：肝胆胰脾未见明显异常；腹部CT平扫+增强提示：十二指肠降部壁增厚，*局部见一大小约1.9-×1.7-软组织密度影，边界尚清，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度略增加，考虑黏膜下病变，间质瘤可能。（3）内镜检查：胃镜检查（门诊2025年3月5日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭可。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清亮。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜红白相间，以红为主。幽门圆，开闭可。十二指肠球部黏膜光滑，降部见一大小约2.0-×1.8-黏膜下隆起，表面黏膜光滑，质地中等，活动度可，予活检3块，病理提示黏膜慢性炎症。超声内镜检查（入院后2025年3月11日）：十二指肠降部病变处黏膜层完整，起源于固有肌层，呈低回声，内部回声均匀，边界清晰，大小约2.1-×1.9-，与周围组织无明显粘连，未累及胰腺及胆管。4.心理社会评估：患者及家属对疾病认知程度一般，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，家属支持力度较大，经济状况良好，能承担治疗费用。5.营养评估：采用NRS2002营养风险筛查x评估，患者营养状况良好，无营养风险（评分1分）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：（1）焦虑：与对手术知识缺乏、担心手术风险及预后有关。（2）知识缺乏：缺乏内镜下十二指肠固有肌层挖除术术前准备及术后康复相关知识。（3）潜在并发症：高血压急症（与患者有高血压病史有关）。2.护理目标：（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备。（2）患者及家属掌握术前准备要点及术后康复相关知识。（3）术前患者血压控制在目标范围（130-140/80-85mmHg），无高血压急症发生。3.护理措施：详见本章节“（三）护理措施”中术前护理部分。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有出血的风险：与手术创面血管未完全闭合有关。（3）有穿孔的风险：与十二指肠壁薄弱及手术操作有关。（4）有感染的风险：与手术创伤及侵入性操作有关。（5）营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、胃肠功能未恢复有关。（6）活动无耐力：与手术创伤、疼痛及禁食有关。2.护理目标：（1）患者疼痛程度减轻或缓解，VAS评分≤3分。（2）患者术后无活动性出血发生。（3）患者术后无穿孔发生。（4）患者术后体温正常，无感染征象。（5）患者胃肠功能逐渐恢复，营养状况得到改善。（6）患者活动耐力逐渐恢复，能独立完成日常活动。3.护理措施：详见本章节“（三）护理措施”中术后护理部分。（三）护理措施1.术前护理措施：（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其顾虑，向其详细介绍内镜下十二指肠固有肌层挖除术的手术原理、优点（创伤小、恢复快、并发症少等）、手术过程、术前术后注意事项及成功案例，减轻患者及家属的焦虑情绪。邀请同病种术后恢复良好的患者进行交流，增强患者治疗信心。术前一日晚给予患者心理疏导，帮助其放松心情，保证充足睡眠。（2）知识宣教：采用口头讲解、发放宣教手册、图文并茂演示等方式，向患者及家属讲解术前准备内容（如饮食控制、肠道准备、术前用药等）、术后康复过程、可能出现的不适及应对方法。重点强调肠道准备的重要性，告知患者肠道准备不佳会影响手术视野，增加手术风险及并发症发生率。（3）病情观察与血压管理：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量血压4次（早、中、晚、睡前），并记录于护理单上。遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量。如血压出现波动，及时报告医生，协助医生调整治疗方案。术前一日晚及术晨测量血压，确保血压控制在目标范围。（4）饮食准备：术前3日指导患者进食低脂、低渣半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹等），避免食用粗纤维食物（如蔬菜、水果、粗粮等）。术前1日进食流质饮食（如米汤、藕粉、菜汁等），晚餐后禁食，术晨禁饮。（5）肠道准备：术前1日下午14:00给予患者聚乙二醇电解质散剂（和爽）2盒溶于2000ml温开水中，指导患者在2小时内匀速饮完，饮完后适当活动（如床边走动），促进排便。观察患者排便情况，直至排出无色或淡黄色清水样便。如排便仍有粪渣，遵医嘱追加聚乙二醇电解质散剂1盒溶于1000ml温开水中口服。术前晚及术晨分别给予清洁灌肠一次，确保肠道清洁。（6）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予患者静脉滴注头孢曲松钠2.0g（皮试阴性后）预防感染，肌内注射阿托品0.5mg减少胃肠道蠕动及腺体分泌，静脉注射地西泮5mg镇静。（7）其他准备：协助患者完成术前各项检查（如心电图、胸片等），确保手术禁忌证排除。术前一日为患者备皮（范围为上腹部及会阴部），更换清洁病员服。指导患者术前取下义齿、眼镜、首饰等物品，妥善保管。告知患者手术时间及大概时长，让患者做好心理准备。2.术后护理措施：（1）生命体征监测：术后将患者安置于复苏室，给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，持续监测24小时。如生命体征出现异常（如体温≥38.5℃、血压下降、脉搏增快等），及时报告医生，协助医生进行处理。（2）体位护理：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。待患者意识清醒、生命体征平稳后，改为半卧位（床头抬高30°-45°），有利于腹腔引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分，每4小时评估一次。如VAS评分≤3分，可通过分散患者注意力（如听音乐、聊天等）缓解疼痛；如VAS评分＞3分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服或地佐辛5mg静脉注射止痛，并观察止痛效果及药物不良反应。告知患者术后疼痛为暂时性，随着病情恢复会逐渐减轻，避免患者因疼痛产生焦虑情绪。（4）出血观察与护理：密切观察患者有无活动性出血征象，如呕血、黑便、便血、面色苍白、头晕、心慌、血压下降等。观察胃管引流液的颜色、性质及量，如胃管引流液由清亮变为血性或咖啡色，且量逐渐增多，提示可能有出血。术后24小时内每小时观察一次胃管引流情况，24小时后每2小时观察一次。遵医嘱给予静脉滴注止血药物（如氨甲环酸0.5g）及质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg），抑制胃酸分泌，减少出血风险。如发生活动性出血，立即报告医生，协助医生进行内镜下止血治疗，并做好输血准备。（5）穿孔观察与护理：密切观察患者有无穿孔征象，如突发剧烈腹痛、腹胀、腹肌紧张、反跳痛、恶心、呕吐等。监测患者腹部体征变化，每4小时进行一次腹部触诊。如患者出现上述症状，立即报告医生，协助医生进行腹部X线或CT检查，明确诊断。如确诊为穿孔，立即做好手术准备，行急诊手术治疗。（6）感染预防与护理：保持患者切口敷料清洁干燥，如敷料渗湿及时更换。遵医嘱继续给予抗生素治疗（如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，共3天），预防感染。监测患者体温变化，如体温≥38.5℃，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等），并遵医嘱给予退热药物（如布洛芬0.2g口服）。鼓励患者多饮水，促进代谢产物排出。加强口腔护理，每日给予口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。（7）饮食护理：术后禁食禁饮24-48小时，待患者胃肠功能恢复（肛门排气、无腹痛腹胀等）后，开始逐渐进食。先给予少量温开水，观察无不适后，改为流质饮食（如米汤、藕粉等），每次50-100ml，每2-3小时一次。术后3-4天改为半流质饮食（如粥、烂面条、蒸蛋羹等），术后1周逐渐过渡到软食（如软饭、鱼肉、蔬菜泥等），术后2周恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。（8）胃肠减压护理：术后妥善固定胃管，防止胃管脱出、扭曲、受压。保持胃管通畅，定时挤压胃管（每2小时一次），防止堵塞。观察胃管引流液的颜色、性质及量，做好记录。每日更换胃管固定胶布及引流袋，严格执行无菌操作。告知患者及家属胃管的重要性，不可自行拔除。待患者胃肠功能恢复、医嘱同意后，方可拔除胃管。拔管前先夹闭胃管24小时，观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，如无不适，方可拔管。拔管时动作轻柔，拔管后协助患者漱口，清洁口腔。（9）活动指导：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等，每2小时翻身一次，预防压疮及下肢深静脉血栓形成。术后24小时如生命体征平稳，可协助患者床边坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。活动量应循序渐进，以患者不感到疲劳为宜。告知患者活动时注意保护胃管，避免牵拉导致脱出。（10）心理护理：术后及时告知患者手术情况，告知患者手术成功，减轻其心理负担。密切关注患者情绪变化，如患者出现焦虑、抑郁等情绪，及时进行心理疏导。鼓励患者积极配合术后治疗及护理，促进病情恢复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士接待患者后，立即为其测量生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续，安置床位。入院当日下午，责任护士与患者及家属进行沟通，了解其心理状态，患者表示担心手术风险及术后恢复，存在明显焦虑情绪。责任护士耐心倾听其顾虑，向其详细介绍内镜下十二指肠固有肌层挖除术的相关知识，包括手术原理、优点、手术过程、术前术后注意事项及科室成功案例，并邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者进行交流。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意积极配合治疗。入院后遵医嘱为患者完善各项检查，3月11日超声内镜检查提示十二指肠降部病变起源于固有肌层，大小约2.1-×1.9-，与周围组织无明显粘连。医生根据检查结果制定手术方案，定于3月13日上午行内镜下十二指肠固有肌层挖除术。3月12日（术前一日），责任护士对患者进行术前知识宣教，发放宣教手册，详细讲解术前饮食准备、肠道准备、术前用药等内容。指导患者进食流质饮食，晚餐后禁食，术晨禁饮。下午14:00给予患者聚乙二醇电解质散剂2盒溶于2000ml温开水中口服，患者在2小时内匀速饮完，随后出现多次排便，至18:00排出无色清水样便，肠道准备合格。术前晚20:00及术晨6:00为患者行清洁灌肠，灌肠过程顺利，患者无不适。术前一日监测患者血压4次，分别为132/80mmHg、135/83mmHg、130/81mmHg、133/82mmHg，血压控制在目标范围。遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，患者按时服药。术前一日为患者备皮、更换清洁病员服，指导患者取下义齿、眼镜等物品，妥善保管。术前晚给予患者心理疏导，患者睡眠良好。3月13日（术日）晨，测量患者血压134/82mmHg，生命体征平稳。术前30分钟遵医嘱给予患者静脉滴注头孢曲松钠2.0g（皮试阴性）、肌内注射阿托品0.5mg、静脉注射地西泮5mg。协助患者前往内镜中心进行手术。（二）术中护理配合患者于3月13日9:00进入内镜中心，护士协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，连接心电监护仪，监测生命体征。建立静脉通路，保证液体通畅。协助医生进行手术区域消毒、铺巾。手术过程中，密切观察患者生命体征变化，每15分钟记录一次。患者血压维持在130-140/80-85mmHg，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。协助医生传递手术器械，及时清理手术区域，保持手术视野清晰。密切观察手术x情况，如出现异常及时报告医生。手术于11:30顺利结束，历时2.5小时。手术过程中患者无明显不适，术中出血约5ml，给予内镜下止血治疗后出血停止。术后护士协助医生将患者护送回复苏室。（三）术后护理过程1.术后24小时内护理：患者回复苏室后，取去枕平卧位，头偏向一侧，给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。术后1小时内每30分钟测量一次生命体征，结果如下：9:30（术后0.5小时）：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压135/83mmHg，血氧饱和度98%；10:00（术后1小时）：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/81mmHg，血氧饱和度99%。生命体征平稳，改为每1小时测量一次。术后患者主诉上腹部隐痛，VAS评分3分，责任护士通过与患者聊天分散其注意力，疼痛有所缓解。术后2小时再次评估疼痛，VAS评分2分。术后安置胃管，引流通畅，引流液为清亮胃液，量约50ml。每小时观察一次胃管引流情况，至术后24小时，胃管引流液共计约300ml，均为清亮胃液，无血性或咖啡色液体。术后遵医嘱给予静脉滴注氨甲环酸0.5g、奥美拉唑40mg、头孢曲松钠2.0g等药物。患者禁食禁饮，给予静脉补液，补充水分及电解质，维持水、电解质平衡。术后鼓励患者床上活动，每2小时翻身一次，患者配合良好。术后6小时协助患者床边坐起，患者无头晕、心慌等不适。2.术后24-48小时护理：术后24小时，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。患者主诉上腹部隐痛基本消失，VAS评分1分。胃管引流液仍为清亮胃液，量逐渐减少。术后36小时，患者肛门排气，无腹痛、腹胀等不适。遵医嘱夹闭胃管，观察24小时，患者无不适。术后48小时，遵医嘱拔除胃管。拔管后协助患者漱口，给予少量温开水口服，患者无不适。3.术后3-7天护理：术后3天，患者开始进食流质饮食，给予米汤50ml口服，每2小时一次，患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。逐渐增加流质饮食量，至术后4天，每次进食100ml，患者耐受良好。术后3天复查血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.1%，血红蛋白120g/L，血小板计数220×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶30U/L，谷草转氨酶26U/L，总胆红素17.8μmol/L，白蛋白37.5g/L，各项指标基本正常。术后4天，患者改为半流质饮食，进食粥、烂面条等，患者无不适。术后5天，患者活动耐力逐渐恢复，能独立在病房内行走。术后7天，患者进食软食，无腹痛、腹胀、呕血、黑便等不适。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压132/81mmHg。伤口愈合良好，无感染征象。（四）出院护理过程患者术后恢复良好，于2025年3月20日（术后7天）出院。出院前责任护士对患者及家属进行出院指导：1.饮食指导：继续进食软食1周，之后逐渐过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬及刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。2.活动指导：出院后适当休息，避免剧烈运动及重体力劳动，逐渐增加活动量。术后1个月内避免剧烈运动，术后3个月可恢复正常活动。3.用药指导：遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，不可自行增减药量或停药。如出现血压波动，及时就医。4.病情观察：出院后注意观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便、发热等不适症状，如出现上述症状，及时就医。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月分别到医院复查胃镜，了解创面愈合情况。如有不适，随时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，对护理工作表示满意。责任护士协助患者办理出院手续，送患者出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理贯穿全程：术前及时发现患者焦虑情绪，通过详细的知识宣教、成功案例分享及同伴交流等方式，有效缓解患者焦虑情绪，使患者积极配合术前准备；术后及时告知患者手术情况，关注患者情绪变化，给予心理疏导，促进患者术后康复。2.肠道准备充分：严格按照术前肠道准备流程，指导患者服用聚乙二醇电解质散剂，并密切观察排便情况，确保肠道清洁。术前清洁灌肠进一步保证了肠道准备质量，为手术顺利进行提供了良好的条件，减少了手术感染风险。3.并发症观察细致：术后密切观察患者生命体征、腹痛情况、胃管引流液颜色性质及量等，及时发现潜在并发症风险。通过有效的护理干预，患者术后未发生出血、穿孔、感染等并发症，促进了患者顺利恢复。4.饮