胆管炎的临床处理

胆管炎的临床处理引言胆管炎是胆道系统的常见急症，指胆道系统因感染、梗阻等因素引发的炎症反应。其临床表现轻重不一，轻症可能仅表现为低热、腹痛，重症则可能迅速进展为感染性休克、多器官功能衰竭，甚至危及生命。临床处理的核心在于早期识别、快速控制感染、解除胆道梗阻，并针对病因进行干预，以降低死亡率、减少复发风险。本文将围绕胆管炎的临床处理，从病因与分类、临床表现、诊断评估、治疗措施及并发症管理等方面展开详细论述。一、胆管炎的病因与分类（一）常见致病因素胆管炎的发生与胆道梗阻和细菌感染密切相关。胆道梗阻是关键诱因，常见原因包括：其一，胆管结石（占急性胆管炎病因的60%-80%），结石阻塞胆管后，胆汁排出受阻，胆道内压力升高，细菌易逆向进入胆管引发感染；其二，胆道狭窄，多由手术损伤、慢性炎症（如原发性硬化性胆管炎）或先天性胆道畸形（如胆管囊肿）导致；其三，胆道肿瘤，包括胆管癌、胰头癌等，肿瘤生长可直接压迫或阻塞胆管；其四，医源性因素，如ERCP（内镜逆行胰胆管造影）术后，操作可能导致胆道黏膜损伤或Oddi括约肌功能障碍，增加感染风险。细菌感染方面，胆道内的细菌多为肠道菌群逆行感染所致，以革兰阴性菌为主（如大肠杆菌、克雷伯菌），其次为革兰阳性菌（如肠球菌），部分病例合并厌氧菌（如脆弱拟杆菌）感染。当胆道梗阻时，胆汁淤积为细菌繁殖提供了适宜环境，细菌释放的内毒素、外毒素可引发全身炎症反应。（二）临床分类根据病程和严重程度，胆管炎可分为急性胆管炎和慢性胆管炎。急性胆管炎起病急骤，以胆道急性梗阻合并感染为特征，若未及时处理，可能进展为急性重症胆管炎（ACST），即过去所称的“急性梗阻性化脓性胆管炎”，此时患者常出现感染性休克或意识障碍，死亡率显著升高。慢性胆管炎则多由反复的胆道感染或长期轻微梗阻引起，病程迁延，可导致胆管壁增厚、肝纤维化，甚至发展为胆汁性肝硬化。根据病因不同，急性胆管炎还可分为原发性（无明确胆道基础疾病，罕见）和继发性（继发于结石、狭窄、肿瘤等）。这种分类有助于临床医生针对性地制定治疗策略，例如继发性胆管炎需重点解决原发病因，而原发性则需更关注感染控制和长期随访。二、胆管炎的临床表现与识别要点（一）典型症状与体征急性胆管炎的典型表现为“Charcot三联征”，即腹痛、寒战高热、黄疸。腹痛多位于右上腹或剑突下，呈持续性钝痛或绞痛，可向右肩背部放射，与胆道内压力升高刺激神经末梢有关；寒战高热是细菌内毒素入血引发的全身反应，体温常高达39-40℃，呈弛张热型；黄疸则因胆道梗阻导致胆汁排泄障碍，血清胆红素（尤其是结合胆红素）升高所致，多在腹痛后1-2天出现，程度与梗阻部位和严重程度相关。当病情进展为急性重症胆管炎时，可出现“Reynolds五联征”，即在Charcot三联征基础上，新增感染性休克（血压下降、四肢湿冷、少尿）和神经精神症状（烦躁、嗜睡、昏迷）。此时患者病情危重，需立即干预。（二）不典型表现与特殊人群特点部分患者临床表现不典型，容易漏诊或误诊。例如，老年人因反应性降低，可能仅表现为低热或无发热，腹痛轻微甚至无腹痛，而以意识障碍或低血压为首发症状；免疫抑制患者（如长期使用激素、肿瘤化疗患者）因炎症反应被抑制，体温可能正常或仅轻度升高，但感染仍可能快速进展；儿童胆管炎多与先天性胆道畸形（如胆总管囊肿）相关，除腹痛、发热外，可能以呕吐、腹胀为主要表现。此外，慢性胆管炎患者症状相对隐匿，可表现为间断性右上腹隐痛、食欲减退、乏力，部分患者仅表现为肝功能异常（如碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高），易被忽视。三、胆管炎的诊断评估流程（一）病史采集与体格检查详细的病史采集是诊断的基础。需重点询问：腹痛的部位、性质、持续时间及与饮食的关系（如高脂饮食后加重常提示胆石症）；发热的热型及伴随症状（如寒战提示细菌感染）；黄疸的发生速度（急性梗阻性黄疸进展快，而肿瘤性梗阻进展较慢）；既往是否有胆道结石、手术或ERCP操作史；是否有体重下降（提示肿瘤可能）等。体格检查需关注：右上腹是否有压痛、反跳痛或肌紧张（提示炎症波及腹膜）；Murphy征（墨菲征）是否阳性（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气为阳性，多见于胆囊炎，但胆管炎时也可出现）；皮肤、巩膜是否黄染；生命体征（如血压、心率、体温）是否稳定，有无休克表现（如脉搏细速、血压<90/60mmHg）。（二）实验室检查炎症指标：白细胞计数及中性粒细胞比例升高（重症患者可能因骨髓抑制出现白细胞减少），C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）显著升高（PCT对细菌感染的特异性更高）。肝功能：血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）升高，以DBil为主（提示梗阻性黄疸）；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高（反映胆道梗阻）；转氨酶（ALT、AST）可轻度升高（胆汁淤积损伤肝细胞），若显著升高需警惕合并肝炎或肝脓肿。血培养：在使用抗生素前采集2套血培养（间隔1小时，不同部位），阳性结果可指导后续抗生素调整。（三）影像学检查超声检查：为首选的影像学检查，具有无创、便捷、经济的特点。可观察胆管是否扩张（肝外胆管直径>6mm提示梗阻）、结石（强回声光团伴声影）、胆囊情况（是否合并胆囊炎）及肝内是否有脓肿。但受肠道气体干扰，对下段胆管显示较差。CT检查：对胆道系统的显示优于超声，可清晰观察胆管扩张的范围、结石的位置及密度（胆固醇结石密度低，胆色素结石密度高）、肿瘤（如胆管壁增厚、胰头占位）等，还可评估肝内是否有脓肿或肝实质损害。MRI/MRCP（磁共振胰胆管成像）：MRCP可无创显示胆道树的全貌，对胆管狭窄、结石（表现为充盈缺损）、肿瘤的诊断价值高，尤其适用于超声和CT难以明确的病例。内镜超声（EUS）：对十二指肠乳头附近病变（如小结石、壶腹肿瘤）的分辨率高，可作为补充检查。通过以上检查，可明确胆道梗阻的部位（肝内、肝外）、性质（结石、狭窄、肿瘤）及感染的严重程度，为后续治疗提供依据。四、胆管炎的治疗策略与实施（一）急性期处理：控制感染与稳定生命体征液体复苏与支持治疗：急性胆管炎患者常因发热、呕吐导致脱水，加之感染性休克时有效循环血量不足，需快速补充晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），维持收缩压≥90mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h。若存在严重酸中毒（pH<7.2），可适当补充碳酸氢钠；对于低蛋白血症患者，可输注白蛋白以提高胶体渗透压。抗生素治疗：早期经验性使用广谱抗生素是控制感染的关键。需覆盖胆道常见致病菌（革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧菌），常用方案包括：三代头孢（如头孢哌酮）联合甲硝唑；或哌拉西林-他唑巴坦（对产ESBL菌有效）；对于重症患者，可选用碳青霉烯类（如亚胺培南）。待血培养或胆汁培养结果回报后，根据药敏调整为窄谱抗生素，疗程一般为7-10天（重症患者可延长至2周）。需注意，抗生素不能替代胆道引流，若仅用抗生素而不解除梗阻，感染难以彻底控制。胆道引流：解除胆道梗阻、降低胆道内压力是治疗的核心。引流方式的选择需根据患者病情、医疗机构技术条件综合判断。内镜下引流（ERCP）：为首选方法，尤其适用于胆总管下段梗阻（如结石、乳头狭窄）。通过ERCP可完成取石（网篮取石、球囊扩张）、放置鼻胆管（ENBD）或塑料支架（ERBD），迅速降低胆道压力。对于结石较大无法取出者，可先放置支架引流，待感染控制后再二期取石。经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）：适用于ERCP失败或因十二指肠狭窄、梗阻无法行内镜操作的患者（如胰头癌导致十二指肠受压）。在超声或CT引导下，经皮穿刺肝内扩张胆管，置入引流管，可快速引流胆汁。PTCD的缺点是可能导致出血、胆漏等并发症，需严格无菌操作。手术引流：仅在ERCP和PTCD均无法实施或合并需要手术处理的情况（如胆囊坏疽、肝脓肿）时考虑。手术方式包括胆总管切开取石+T管引流、胆囊切除（若合并胆囊炎）等，术中需彻底清除梗阻因素，确保引流通畅。（二）病因治疗：预防复发的关键感染控制后（通常在急性期治疗后2-4周），需针对病因进行治疗，以避免胆管炎复发。胆管结石：对于胆总管结石，首选ERCP取石；若结石数量多、体积大（>1.5cm）或合并肝内胆管结石，可考虑腹腔镜或开腹手术（胆总管切开取石+T管引流）。肝内胆管结石需根据结石分布范围选择肝段/肝叶切除术（适用于局限于某一肝段的结石）或胆道镜取石（经T管窦道）。胆道狭窄：良性狭窄（如术后狭窄、慢性炎症性狭窄）可通过内镜下球囊扩张或放置支架治疗；恶性狭窄（如胆管癌、胰头癌）则需评估是否可手术切除（如胰十二指肠切除术），无法手术者可行内镜或PTCD支架置入（金属支架长期通畅率更高）。胆道肿瘤：早期胆管癌或壶腹癌应争取手术切除（如肝门部胆管癌的根治性切除）；晚期肿瘤无法手术者，以姑息性引流（支架置入）和放化疗为主，目标是缓解黄疸、提高生活质量。（三）并发症的识别与处理感染性休克：是急性重症胆管炎的严重并发症，需在积极抗感染、胆道引流的基础上，使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压，必要时应用糖皮质激素（如氢化可的松）减轻炎症反应。同时，需监测中心静脉压（CVP）、乳酸等指标，评估组织灌注情况。肝脓肿：胆道感染可经门静脉或胆管周围淋巴管播散至肝实质，形成肝脓肿。表现为持续高热、肝区叩痛，超声或CT可发现液性暗区。小脓肿（直径<3cm）可通过抗生素治疗；较大脓肿（直径>5cm）需在超声引导下穿刺引流，必要时置管持续冲洗。胆道出血：多因炎症侵蚀胆管壁血管或引流操作（如PTCD）损伤血管所致，表现为呕血、黑便或引流管内血性液体。少量出血可通过保守治疗（止血药物、输血）；大量出血需行选择性肝动脉栓塞术（介入治疗）或手术止血。五、胆管炎的预后与随访管理（一）预后影响因素胆管炎的预后与病情严重程度、治疗是否及时及病因能否根除密切相关。急性重症胆管炎的死亡率可达20%-30%，而早期识别并及时引流的轻症患者死亡率<5%。合并肝硬化、糖尿病、免疫抑制等基础疾病的患者预后较差。此外，病因未根除（如残留胆管结石、未处理的胆道狭窄）会导致胆管炎反复发作，最终可能进展为胆汁性肝硬化、肝功能衰竭。（二）随访与预防定期复查：出院后1个月、3个月、6个月需复查肝功能（关注胆红素、ALP、GGT）、血常规及腹部超声（或CT/MRCP），评估胆道引流效果及原发病（如结石、肿瘤）的变化。放置胆道支架的患者需每3-6个月复查，避免支架堵塞（表现为黄疸复发、发热）。生活方式指导：建议低脂饮食（减少胆固醇摄入，避免诱发胆绞痛），规律进食（尤其是早餐，促进胆汁排泄），控制体重（肥胖是胆石症的危险因素）。有胆道结石病史者，可口服熊去氧胆酸（UDCA）溶石治疗（适用于胆固醇结石），但需长期用药并定期评估疗效。预防复发：对于反复胆管炎发作的患者，需明确病因是否彻底解决（如是否有残留结石、支架是否移位）。对于无法根治病因的患者（如晚期肿瘤），需长期维持胆道引流（定期更换支架或PTCD管），并监测感染指标（如CRP、PCT），早期发现感染迹象。结语胆管炎的临床处理是