消化道其他部分后天性缺失的护理个案

消化道其他部分后天性缺失的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“食管上段癌术后1月，吞咽困难伴呛咳3天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“胆囊切除术”，无输血史，无药物过敏史。患者小学文化，家庭经济状况中等，育有1子1女，均已成家，家属陪伴照顾意愿强烈。（二）主诉与现病史患者1月前因“进行性吞咽困难2月”在外院就诊，行胃镜检查示：食管上段距门齿20-25-处可见一溃疡型肿物，病理活检提示“鳞状细胞癌”。遂于外院行“经右胸食管上段癌根治术+胃代食管术”，手术过程顺利，术后给予胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗，术后14天拔除胃管后尝试经口进食流质饮食，无明显不适，术后21天出院。出院后患者逐渐过渡至半流质饮食，但3天前开始出现进食流质饮食时呛咳，伴吞咽困难加重，偶有痰液中带少量血丝，无发热、胸痛、呕血等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“食管上段癌术后吻合口狭窄？”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重48kg，体重x19.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右胸手术瘢痕长约15-，愈合良好，无红肿、渗液。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：口腔黏膜完整，无溃疡及白斑；咽喉部轻度充血，双侧扁桃体无肿大；经口进食50ml温开水时出现明显呛咳，吞咽动作不协调；留置鼻饲管一根，固定良好，无脱出，鼻饲液为肠内营养制剂（能全力），每次200ml，q4h，输注过程顺利，无腹胀、腹泻。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L；血生化：白蛋白32.5g/L，总蛋白58g/L，前白蛋白180mg/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，血钠1xmmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。2.影像学检查：胸部CT示：食管上段术后改变，吻合口位于主动脉弓下，吻合口壁稍增厚，管腔轻度狭窄，双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，胸腔内无积液。上消化道造影：口服泛影葡胺后，造影剂通过吻合口时流速缓慢，吻合口直径约0.8-，胃腔形态正常，胃壁柔软，排空功能尚可，未见造影剂外漏及呛入气管征象。3.内镜检查：胃镜检查示：食管上段术后，距门齿30-处可见吻合口，吻合口黏膜充血水肿，管腔狭窄，内镜通过困难（经扩张后通过），胃黏膜光滑，皱襞形态正常，幽门通畅。（五）心理社会评估患者因术后出现吞咽困难、呛咳症状，担心疾病复发及后续进食问题，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。与家属沟通时频繁询问病情预后，对治疗方案存在疑虑。家属对患者的病情较为担忧，但缺乏专业的护理知识，在饮食护理及心理支持方面存在困惑。患者平时社交活动较少，生病后更是减少了与外界的联系，存在一定的孤独感。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与食管缺失术后吻合口狭窄导致进食困难、摄入不足有关。2.有窒息的风险与吞咽功能障碍、进食呛咳有关。3.焦虑与担心疾病预后、进食问题及治疗效果有关。4.知识缺乏：缺乏食管术后吻合口狭窄的护理、饮食管理及康复知识。5.有皮肤完整性受损的风险与长期留置鼻饲管、*局部皮肤黏膜受压有关。6.潜在并发症：肺部感染、吻合口瘘、电解质紊乱。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg，体重x达到20kg/m²以上。2.患者住院期间无窒息发生，吞咽困难、呛咳症状逐渐缓解，能顺利进食半流质饮食。3.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至50分以下（采用焦虑自评xSAS），睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。4.患者及家属掌握食管术后吻合口狭窄的护理要点、饮食管理方法及康复训练知识，能正确进行鼻饲护理及进食训练。5.患者鼻饲管留置期间*局部皮肤黏膜完整，无红肿、破损及感染发生。6.患者住院期间无肺部感染、吻合口瘘、电解质紊乱等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）营养支持护理1.鼻饲护理：患者入院后继续留置鼻饲管，给予肠内营养支持。选择能全力肠内营养制剂，其营养成分全面，易于消化吸收。鼻饲前严格核对患者信息及鼻饲液种类、剂量，检查鼻饲管位置是否正确（通过抽取胃液、听胃部气过水声及观察气泡法确认）。鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。鼻饲时抬高床头30-45°，采用重力滴注或输液泵控制输注速度，初始速度为50ml/h，逐渐增加至80-100ml/h，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管，防止鼻饲管堵塞及食物残留引起感染。每日更换鼻饲管固定贴，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，定期旋转鼻饲管位置，避免*局部黏膜长期受压。2.营养状况监测：每日监测患者体重，每周监测血常规、血生化指标（白蛋白、前白蛋白、电解质等），评估营养状况改善情况。根据检查结果调整营养支持方案，当白蛋白低于30g/L时，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10gqd，连续3-5天。同时记录患者24小时出入量，确保液体平衡。3.饮食过渡护理：待患者吻合口狭窄缓解后，逐渐过渡至经口进食。首先从流质饮食开始，如米汤、稀藕粉、菜汁等，每次50-100ml，观察患者有无呛咳、腹胀等不适。无不适则逐渐增加进食量及稠度，过渡至半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等。进食时指导患者采取坐位或半坐位，细嚼慢咽，少量多餐，避免进食过快、过多。进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流。（二）防窒息护理1.吞咽功能评估：入院后每日采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，该患者初始洼田饮水试验评分为Ⅲ级（饮水50ml，有呛咳，能完成进食，但进食时间延长）。根据评估结果制定个性化的吞咽功能训练计划。2.吞咽功能训练：（1）口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、舌头左右移动、张闭口等动作，每次10-15分钟，每日3次，以增强口腔肌肉力量。（2）空吞咽训练：指导患者反复进行空吞咽动作，每次10-20次，每日3次，提高吞咽反射的敏感性。（3）冰刺激训练：用冰棉签蘸少许冰水刺激患者咽喉部及舌根部，每次刺激3-5秒，间隔30秒，重复5-10次，每日2次，促进吞咽反射的恢复。（4）进食姿势调整：进食时指导患者头部稍前倾，下颌内收，这样可以抬高喉部，缩小气道入口，减少呛咳风险。3.进食安全护理：严格控制进食速度，指导患者每口食物量不宜过多，约5-10ml，进食后鼓励患者咳嗽、咳痰，清除咽喉部残留食物。进食期间密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、面色发绀等窒息表现，一旦发生窒息，立即采取海姆立克急救法，并通知医生进行抢救。床旁备齐吸引器、气管切开包等急救物品，确保急救设备处于完好状态。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。尊重患者的感受，对患者的疑问给予及时、详细的解答，增强患者对医护人员的信任感。2.焦虑情绪干预：采用焦虑自评x（SAS）每周对患者进行一次焦虑程度评估，初始评分为65分（中度焦虑）。根据评估结果采取相应的干预措施：（1）认知行为疗法：向患者讲解食管上段癌术后吻合口狭窄的常见原因、治疗方法及预后，纠正患者对疾病的错误认知，减轻其对疾病复发的担忧。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，使腹部隆起，然后缓慢呼气5秒，重复10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。（3）音乐疗法：根据患者的喜好选择舒缓、轻柔的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每日播放1-2次，每次30分钟，转移患者的注意力，改善情绪状态。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，与患者共同参与护理过程，给予患者精神上的支持和鼓励。向家属讲解患者的病情及心理状态，指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者心理支持，形成良好的家庭支持系统。（四）健康教育1.疾病知识教育：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解食管上段癌术后吻合口狭窄的病因、临床表现、诊断方法及治疗措施，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.饮食管理教育：详细指导患者及家属关于术后饮食的原则、种类、进食方法及注意事项。告知患者避免进食辛辣、刺激性、过冷、过热、过硬的食物，避免进食过快、过多，少食多餐。指导家属如何制作适合患者的流质、半流质饮食，保证营养均衡。3.鼻饲护理教育：向患者及家属演示鼻饲管的固定方法、鼻饲液的输注方法、鼻饲管的冲洗方法及鼻腔黏膜的护理方法。告知患者及家属鼻饲管留置期间的注意事项，如避免自行拔除鼻饲管、出现鼻饲管堵塞或脱出时及时通知医护人员。4.康复训练教育：向患者及家属演示吞咽功能训练的方法、步骤及注意事项，指导患者坚持进行训练，告知训练的重要性及预期效果。5.出院指导：告知患者出院后定期复查的时间、项目及重要性，出院后如出现吞咽困难加重、呛咳、发热、胸痛等症状时及时就诊。指导患者继续坚持饮食管理及康复训练，保持良好的生活习惯，避免劳累，注意休息。（五）皮肤黏膜护理每日观察患者鼻腔黏膜情况，评估鼻饲管固定处皮肤有无红肿、破损、渗液等。每日用温水清洁鼻腔及鼻饲管固定处皮肤，然后用碘伏消毒鼻腔黏膜及固定处皮肤，更换固定贴时注意轻柔操作，避免损伤皮肤黏膜。指导患者避免用手搔抓鼻腔，防止鼻腔黏膜破损感染。如发现鼻腔黏膜红肿、破损，及时给予红霉素软膏外涂，促进黏膜修复。（六）并发症预防与护理1.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。指导患者进行腹式呼吸训练，增强肺功能。保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，温湿度适宜。遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，稀释痰液，便于咳出。定期监测患者体温、血常规及肺部体征，如出现发热、咳嗽、咳痰加重、肺部闻及湿啰音等肺部感染征象，及时通知医生，遵医嘱给予抗感染治疗。2.吻合口瘘预防：密切观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难、胸腔积液等吻合口瘘的临床表现。监测患者体温、血常规、血生化指标，观察手术切口及胸腔引流情况（如有胸腔引流管）。指导患者避免剧烈咳嗽、咳痰，防止腹压增加导致吻合口裂开。进食时严格遵守饮食原则，避免进食过硬、刺激性食物，防止损伤吻合口。如怀疑吻合口瘘，及时通知医生，协助进行相关检查（如胸部CT、上消化道造影等），明确诊断后配合医生进行治疗。3.电解质紊乱预防：每日监测患者电解质水平，根据检查结果及时调整饮食及补液方案。鼓励患者多饮水（如无吞咽困难），保证液体摄入。鼻饲液中注意补充电解质，如出现电解质紊乱，遵医嘱给予静脉输注相应的电解质溶液，纠正电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化营养支持方案：根据患者的营养状况及病情变化，及时调整营养支持方案，采用肠内营养联合静脉营养补充的方式，保证了患者的营养需求，促进了患者营养状况的改善。患者入院时白蛋白32.5g/L，出院时升至36.2g/L，体重从48kg增加至50kg，体重x达到20.1kg/m²，营养状况得到明显改善。2.系统的吞咽功能训练：针对患者吞咽功能障碍的问题，制定了个性化的吞咽功能训练计划，包括口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，通过系统的训练，患者的吞咽功能逐渐恢复，洼田饮水试验评分从Ⅲ级降至Ⅰ级（饮水50ml，无呛咳，顺利完成进食），能顺利进食半流质饮食，呛咳症状消失。3.全面的心理干预：采用焦虑自评x对患者的焦虑情绪进行动态评估，并根据评估结果采取认知行为疗法、放松训练、音乐疗法等多种心理干预措施，同时加强家庭支持，患者的焦虑情绪得到明显缓解，SAS评分从65分降至42分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，部分内容讲解不够深入，如对吞咽功能训练的重要性及长期坚持的必要性强调不足，导致患者在训练过程中出现过懈怠现象。同时，对患者出院后的延续性护理指导不够详细，缺乏对患者出院后饮食、训练情况的跟踪随访。2.并发症预防的预见性不足：在护理过程中，虽然采取了一系列并发症预防措施，但对肺部感染的预防措施还不够完善，如在患者出现痰液黏稠时，未能及时调整雾化吸入方案，导致患者出现短暂的咳嗽、咳痰加重现象。3.护理评估的频次不够：对患者吞咽功能的评估虽然每日进行，但对患者营养状况的评估除了每周监测血常规、血生化指标外，缺乏更细致的评估方法，如对患者进食量、进食速度、食物残留情况的评估不够频繁，未能及时发现患者进食过程中的细微变化。（三）改进措施1.优化健康教育方案：（1）采用多样化的健康教育方式，如制作图文并茂的健康教育手册、播放健康教育视频、进行现场演示等，提高患者及家属的学习兴趣和理解能力。（2）加强对健康教育内容的深度讲解，特别是对吞咽功能训练、饮食管理等关键内容，反复强调其重