小肠毛细血管扩张的护理个案

小肠毛细血管扩张的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“反复黑便3月余，加重伴头晕乏力1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦片80mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。患者退休前为教师，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度较低，入院时情绪略显焦虑。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，1-2次/日，量约100-150g/次，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无反酸、烧心，未予重视。1周前黑便次数增多至2-3次/日，量增至200-300g/次，同时出现头晕、乏力、活动后心悸、气短，休息后可稍缓解，无晕厥。遂至当地医院就诊，查血常规示：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×10¹²/L，红细胞压积20.5%；大便潜血试验（++++）。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“下消化道出血、贫血”收入消化内科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色及睑结膜苍白，口唇黏膜苍白，无黄染。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点及蜘蛛痣，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，4-5次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，血红蛋白62g/L，红细胞计数2.2×10¹²/L，红细胞压积19.8%，血小板计数235×10⁹/L，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白量25pg，平均红细胞血红蛋白浓度320g/L；血生化（2025-3-10）：总蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L）正常；凝血功能（2025-3-10）：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16s；大便常规+潜血（2025-3-10）：外观柏油样，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（++++）；肿瘤标志物（2025-3-11）：癌胚抗原2.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，糖类抗原19-915U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：腹部超声（2025-3-11）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见积液；胸部X线片（2025-3-11）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.内镜检查：胃镜（2025-3-12）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭良好，胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，幽门圆，开闭可，十二指肠球部及降部未见异常；结肠镜（2025-3-13）：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，回盲部结构正常，未见明显出血及占位性病变；胶囊内镜（2025-3-15）：食管、胃、十二指肠未见明显异常，空肠上段至回肠中段可见多处毛细血管扩张灶，直径约0.2-0.5-，部分病灶表面可见新鲜渗血，回肠末端及结肠未见异常。（五）诊断与病情评估根据患者临床表现、辅助检查结果，目前诊断为：1.小肠毛细血管扩张症；2.下消化道出血；3.缺铁性贫血（重度）；4.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前存在活动性消化道出血，血红蛋白水平低，处于重度贫血状态，随时可能因出血量增加导致失血性休克；患者精神状态差，营养状况欠佳，需密切监测病情变化，及时采取有效干预措施。二、护理计划与目标（一）护理问题1.贫血：与小肠毛细血管扩张导致慢性失血有关；2.有体液不足的风险：与消化道出血有关；3.营养失调：低于机体需要量，与慢性失血、消化吸收功能受影响有关；4.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关；5.知识缺乏：缺乏小肠毛细血管扩张症的疾病知识、饮食及自我护理知识；6.有受伤的风险：与贫血导致头晕、乏力有关。（二）护理目标1.患者贫血症状得到改善，血红蛋白水平逐渐升高至正常范围；2.患者消化道出血得到控制，无体液不足表现，生命体征稳定；3.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常；4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者及家属掌握小肠毛细血管扩张症的相关知识、饮食及自我护理要点；6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（三）具体护理计划1.贫血护理：密切监测血常规变化，遵医嘱补充铁剂、维生素B₁₂、叶酸等造血原料，必要时输注红细胞悬液；指导患者卧床休息，避免剧烈活动，减少机体耗氧；观察患者头晕、乏力、心悸等贫血症状的改善情况。2.出血护理：密切观察患者大便颜色、性状、量，记录排便次数；监测生命体征，尤其是血压、脉搏的变化，每1-2小时测量一次，发现异常及时报告医生；遵医嘱使用止血药物，建立静脉通路，做好输血准备；嘱患者卧床休息，避免进食刺激性食物，保持情绪稳定。3.营养支持护理：评估患者营养状况，根据医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；避免食用辛辣、油腻、生冷、坚硬的食物，戒烟戒酒；监测患者体重、白蛋白等营养指标的变化。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍疾病的病因、治疗方法、预后等知识，增强患者战胜疾病的信心；鼓励患者家属给予情感支持，营造良好的住院氛围。5.健康指导：向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解小肠毛细血管扩张症的相关知识；指导患者合理饮食、规律作息、避免劳累；告知患者定期复查的重要性及复查项目；指导患者识别出血加重的迹象，如黑便次数增多、量增加、头晕乏力加重等，一旦出现及时就医。6.安全护理：评估患者跌倒风险，在床头放置“防跌倒”标识；保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；协助患者起床、如厕等日常活动，避免单独行动；指导患者改变体位时动作缓慢，防止体位性低血压。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-3-10至2025-3-15）患者入院后，立即安置于安静、舒适的病房，嘱绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利于呼吸。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录一次。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱急查血常规、凝血功能、血生化等检查，同时备血400ml。患者入院时血红蛋白62g/L，存在重度贫血，遵医嘱于当日16：00输注红细胞悬液2U，输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输注完毕后复查血常规示血红蛋白75g/L。给予注射用矛头蝮蛇血凝酶1KU静脉注射，每日2次止血治疗；同时给予右旋糖酐铁注射液100mg深部肌肉注射，每周3次，补充铁剂；口服维生素C片0.2g，每日3次，促进铁的吸收。饮食方面，入院初期给予禁食，通过静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳剂、维生素等进行营养支持。密切观察患者大便情况，入院当日排柏油样便2次，量约250g/次，大便潜血试验（++++）；3月11日排柏油样便1次，量约150g，潜血试验（+++）；3月12日排黑便1次，量约100g，潜血试验（++）；3月13日大便颜色转为褐色，量约100g，潜血试验（+）；3月14日大便颜色恢复黄色，潜血试验（±）；3月15日大便常规+潜血示潜血试验（-），提示出血得到控制。心理护理方面，患者因对疾病不了解，担心治疗效果，情绪焦虑。责任护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，告知患者目前出血已逐渐控制，病情正在好转。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（二）病情稳定期护理（2025-3-16至2025-3-25）患者出血停止后，逐渐过渡饮食。3月16日给予流质饮食，如米汤、藕粉等，观察患者无腹胀、腹痛等不适；3月17日改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等；3月19日改为软食，如面条、鱼肉泥等；3月22日过渡至普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡肉、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花等）、水果（苹果、香蕉等），避免食用辛辣、油腻、生冷、坚硬的食物。同时继续给予口服铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g，每日3次）补充铁剂，告知患者铁剂宜在饭后服用，以减少胃肠道刺激，服用后大便可能会呈黑色，属正常现象，消除患者顾虑。密切监测血常规变化，3月16日复查血常规示血红蛋白82g/L；3月20日血红蛋白95g/L；3月25日血红蛋白105g/L，贫血症状明显改善，患者头晕、乏力、心悸等症状基本消失。监测营养指标，3月20日血生化示白蛋白35g/L，较入院时有所升高。健康指导方面，向患者及家属详细讲解小肠毛细血管扩张症的病因、临床表现、治疗方法、预后及预防措施。告知患者本病可能会反复出血，需定期复查胶囊内镜或小肠镜，一般建议每半年至一年复查一次；指导患者注意休息，避免劳累，保持规律作息，避免熬夜；保持心情舒畅，避免情绪激动；学会自我监测，如出现黑便、头晕、乏力等症状，应及时就医。同时指导患者正确服用降压药物，监测血压变化，将血压控制在理想范围。安全护理方面，患者贫血症状改善后，活动能力逐渐恢复，但仍需警惕跌倒风险。责任护士每日检查病房环境，保持地面干燥、整洁，无障碍物；协助患者进行适当的活动，如在病房内散步等，避免单独外出；指导患者改变体位时动作缓慢，防止体位性低血压。住院期间患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。（三）出院前护理（2025-3-26至2025-3-28）患者病情稳定，血红蛋白升至110g/L，大便常规+潜血持续阴性，营养状况良好，无不适症状，医嘱准予出院。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：1.饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免食用刺激性食物，戒烟戒酒；2.用药指导：按时服用琥珀酸亚铁片（0.2g，每日3次），服用4-6个月后复查血常规，根据结果调整用药剂量；继续规律服用缬沙坦片控制血压，每日监测血压并记录；3.复查指导：出院后1个月、3个月、6个月分别复查血常规、大便潜血试验，半年后复查胶囊内镜；4.自我护理指导：注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；保持心情愉悦，避免情绪波动；如出现黑便、呕血、头晕、乏力等症状，立即就医。同时，为患者建立出院随访当案，留下科室联系电化，以便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了相关的疾病知识和自我护理要点，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血监测及时准确：入院初期密切观察患者大便颜色、性状、量及生命体征变化，每1小时记录一次，及时发现出血情况的变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，促进了出血的早期控制。2.营养支持循序渐进：根据患者出血情况及消化功能恢复情况，逐渐过渡饮食，从禁食到流质、半流质、软食再到普通饮食，过程循序渐进，避免了饮食不当导致出血加重或消化不良，保证了患者的营养摄入。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，责任护士主动沟通，了解其具体顾虑，给予个性化的心理疏导，并联合家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对小肠毛细血管扩张症的发病机制讲解不够深入，患者及家属对疾病的理解仍存在一定*局限性；同时，对患者出院后的饮食细节指导不够细致，如具体哪些蔬菜、水果富含铁元素，如何合理搭配饮食等。2.对患者潜在并发症的评估不够全面：患者有高血压病史，虽然住院期间血压控制良好，但在护理过程中，对高血压与小肠毛细血管扩张症之间的相互影响评估不够，未充分考虑到血压波动可能对出血的影响。3.出院随访机制不够完善：虽然为患者建立了出院随访当案，但随访方式较为单一，仅通过电hua随访，缺乏对患者实际情况的直观了解；随访频率和内容也有待进一步规范，如未制定详细的随访计划，随访时对患者的用药依从性、饮食情况等评估不够全面。（三）改进措施1.加强健康指导培训：组织护理人员学习小肠毛细血管扩张症的相关知识，提高健康指导的专业水平；制作图文并茂的健康指导手册，内容包括疾病机制、饮食指导（详细列出富含铁、维生素的食物及饮食搭配方法）、用药指导、复查计划等，发放给患者及家属，并耐心讲解，确保其理解和掌握。2.完善并发症评估体系：在护理此类患者时，应充分考虑患者的基础疾病，如高血压、糖尿病等，评估基础疾病与本病的相互影响，制定针对性的护理措施。如加强血压监测，将血压控制在更理想的范围，避免血压过高导致血管扩张加重出血。3.建